Introduction
Les effets des médicaments anesthésiques sur la cognition ont suscité de nombreuses inquiétudes. La proportion de dysfonctionnement cognitif postopératoire (POCD) après la chirurgie est aussi élevée que 10% à 62%, ce qui affecte gravement la qualité de vie des patients.1 POCD peut se manifester par une altération de l’attention, de la mémoire, du langage ou des fonctions exécutives après une intervention chirurgicale et peut persister pendant des semaines, des mois ou plus longtemps avec une gravité variable. Le POCD peut être léger et n’est diagnostiqué que par évaluation psychométrique à l’aide de tests neuropsychologiques spécifiques.2 Après l’opération, les patients peuvent éprouver des difficultés à reprendre leurs activités normales, à oublier les rendez-vous, les noms et les numéros de téléphone et à découvrir des problèmes de rappel d’événements récents. Une telle détérioration de la fonction cognitive peut avoir de graves conséquences sur la capacité de travail du patient.3
Plusieurs essais cliniques ont tenté de différencier l’effet de l’anesthésie générale et régionale sur la fonction cognitive. Alors que la plupart des études n’ont montré aucune différence dans la fonction cognitive postopératoire entre l’anesthésie régionale et générale, certains essais ont montré une différence significative dans les résultats cognitifs postopératoires entre les deux techniques anesthésiques.4-8
La pathogenèse du dysfonctionnement cognitif après anesthésie locale peut être attribuée à ses effets secondaires neurotoxiques. Les anesthésiques locaux sont connus pour être neurotoxiques d’une manière dose-dépendante. Cependant, il faut noter que la voie exacte de la mort cellulaire dépend de la concentration d’anesthésique local. Par exemple, dans les cellules Jurkat (lymphocytes immortalisés), des concentrations cliniquement pertinentes de lidocaïne induisent l’apoptose, tandis que des concentrations plus élevées induisent une nécrose et une mort cellulaire non spécifique.9,10
Il existe de nombreuses preuves que la toxicité des anesthésiques locaux varie. Cette preuve suggère que la lidocaïne est plus toxique que les concentrations équipotentes de bupivacaïne.11,12 Cependant, cela fait encore débat car d’autres études ont montré qu’il n’y a pas de différence de toxicité entre les anesthésiques locaux.13
Le but de ce travail était d’étudier l’effet de l’anesthésie locale avec lidocaïne vs bupivacaïne sur la fonction cognitive.
Patients et méthodes
Conception de l’étude et population
Il s’agissait d’un essai randomisé prospectif réalisé sur 61 patients subissant une chirurgie élective de la cataracte. Les patients ont été assignés au hasard à l’un des deux groupes; le premier groupe a reçu une anesthésie locale avec de la lidocaïne à 2% et le deuxième groupe a reçu une anesthésie locale avec de la bupivacaïne à 0,5%. La randomisation a été réalisée à l’aide d’une technique d’enveloppe opaque fermée où l’anesthésiste a ramassé une enveloppe scellée contenant une feuille de papier avec le nom du groupe auquel le patient avait été randomisé. Le patient était prévu pour le groupe qui était écrit sur le papier. Les patients ont été recrutés entre juin 2018 et août 2018 dans les cliniques ambulatoires d’ophtalmologie de l’Hôpital universitaire de Beni-suef.
Critères d’inclusion
Sur 61 patients subissant une chirurgie élective de la cataracte par phacoémulsification sous anesthésie locale, 28 patients ont reçu 2% de lidocaïne et 33 patients ont reçu 0,5% de bupivacaïne. Les sujets ont fourni un consentement éclairé signé et écrit pour participer et si la cataracte affectait de manière marquée la vision du patient, un consentement éclairé écrit était obtenu d’un membre de la famille. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique local de la Faculté de médecine de l’Université de Beni-suef. L’étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki. L’étude a été enregistrée dans le Registre Panafricain des essais cliniques sous le numéro d’identification PACTR201806003395974.
Critères d’exclusion
Critères d’exclusion: patients présentant des troubles du langage majeurs ou une déficience auditive affectant leur capacité à effectuer le test, patients présentant des troubles cognitifs, psychiatriques ou du système nerveux central préexistants, patients présentant un nystagmus, une allergie aux anesthésiques locaux, une sédation intraveineuse, toute condition oculaire coexistante pouvant affecter le système de notation pour l’anesthésie locale, telle que ptose, anomalie du mouvement oculaire, sensation cornéenne réduite ou paralysie du nerf facial, incapacité à comprendre les informations sur l’étude ou si le patient refusait la technique d’anesthésie locale.
Tous les patients inclus dans l’étude ont été soumis à l’évaluation cognitive suivante
- : l’évaluation cognitive de tous les patients a été réalisée en préopératoire et 1 semaine après l’opération en utilisant un test d’apprentissage associé apparié (PALT) et un test de maîtrise verbale de catégorie (VF) (catégorie animale). PALT est utilisé pour évaluer la mémoire verbale. Dans ce test, l’examinateur liste dix paires associées devant le candidat. Ces paires contiennent six paires sémantiquement liées compatibles et quatre paires sémantiquement non liées incompatibles. Après 1 minute, le candidat reçoit le premier mot des paires et est invité à rappeler le deuxième mot. Le test est répété trois fois. Chaque paire compatible correcte a un score de 0,5, tandis que chaque paire incompatible correcte a un score de 1. Le score total varie de 0 à 21,14 Le test VF de catégorie est utilisé pour évaluer l’attention et la fonction exécutive. Dans ce test, le patient est invité à nommer autant d’animaux que possible en 1 minute. Chaque animal qu’il nomme, a un score de 1,15
- Technique anesthésique: l’anesthésie pendant la chirurgie de la cataracte a été réalisée pour tous les patients par le même anesthésiste en utilisant la même technique anesthésique. Les 61 patients inclus dans l’étude ont été divisés en deux groupes; le premier groupe comprenait 28 patients injectés de lidocaïne à 2% avec un volume total de 7 mL et le deuxième groupe comprenait 33 patients injectés de bupivacaïne à 0,5% avec le même volume, 7 mL, la hyaluronidase 15 UI a été ajoutée aux médicaments avant l’injection, tous les patients ont été attribués à l’aide de tables de nombres aléatoires. Tous les patients ont été guidés vers la salle de préparation, l’accès veineux a été obtenu à l’aide d’une technique antiseptique, une surveillance standard a été appliquée (électrocardiogramme, saturation en oxygène, pression artérielle non invasive), aucune prémédication n’a été donnée aux patients, seulement un réconfort psychologique, des gouttes ophtalmiques d’améthocaïne ont été instillées pour fournir une anesthésie topique à tous les patients. Les blocs ont été effectués par un anesthésiste. Dans tous les cas, une technique d’injection péribulbaire a été utilisée avec une aiguille de 25 mm et 25 G en utilisant une technique antiseptique complète, les patients ont été injectés avec un volume de 4 mL de manière inférolatérale après aspiration négative avec les patients regardant droit devant et 3 mL à travers le canthus médial. Un total de 7 mL de solution anesthésique locale a été injecté chez tous les patients. L’injection inférolatérale a été réalisée avant l’injection canthale médiale. Une pression numérique a été appliquée pendant 5 minutes qui a été relâchée toutes les 30 secondes pendant 5 secondes. La qualité du bloc a été évaluée toutes les 2 minutes par un observateur plutôt que par l’anesthésiste aveuglé par les médicaments. Les fonctions motrices (levator, orbicularis oculi et muscles extraoculaires; haut, bas, médial, latéral) et sensorielles (pression de lance numérique au limbe et piqûre anesthésique topique) ont été évaluées à l’aide du Système de notation de l’anesthésie oculaire (OASS).16 La douleur peropératoire a été évaluée à l’aide de l’échelle de la douleur analogique visuelle (PAV).17
- Technique chirurgicale: la chirurgie de la cataracte a été réalisée pour tous les patients par le même chirurgien en utilisant la même technique chirurgicale. La chirurgie a été réalisée après un nettoyage conjonctival et périoculaire préalable avec une solution de povidone iodée à 5% et 10%, respectivement. Chez tous les patients, une incision cornéenne claire de 2,8 mm a été pratiquée sur l’axe le plus incurvé. La phacoémulsification a été réalisée avec l’implantation d’une lentille intraoculaire acrylique dans le sac capsulaire par une incision sans suture.
Méthodes statistiques
Le calcul de la taille de l’échantillon a été effectué à l’aide du logiciel G*Power version 3.1.9.2 basé sur notre étude pilote préliminaire. La probabilité d’erreur de type I (α) était de 5% et la puissance (1–β) était de 90%. Un total de 61 participants étaient requis pour la signification statistique. Les données ont été codées et saisies à l’aide de la version 18 du SPSS. Les statistiques descriptives ont été présentées sous forme de moyenne ± écart-type et de nombre (%) pour les variables catégorielles. Le test t de Student a été utilisé pour comparer les moyennes de deux groupes de variables quantitatives non appariés. Le test t de l’échantillon apparié a été utilisé pour comparer les moyennes de deux groupes appariés de variables quantitatives. Le test du Chi carré a été utilisé pour comparer deux groupes de données catégorielles. Le test ANOVA mixte a été utilisé pour comparer les données appariées dans deux groupes non appariés. La valeur de probabilité/ signification (valeur P) ≥0,05 n’était pas statistiquement significative et < 0,05 était statistiquement significative.
Résultats
L’âge moyen des patients du groupe lidocaïne (n = 28) était de 51,29 ± 11,42 ans, tandis que l’âge moyen des patients du groupe bupivacaïne (n = 33) était de 55,97 ±11,35 ans. Dans le groupe lidocaïne, 46,4% (n = 13) des patients étaient des hommes et 53,6% (n = 15) étaient des femmes. En ce qui concerne les patients du groupe bupivacaïne, 33,3% (n = 11) étaient des hommes et 66,7% (n = 22) étaient des femmes. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes d’âge (valeur P = 0,11) ou de sexe (valeur P = 0,297) (tableau 1).
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Tableau 1 Données démographiques des patients des groupes lidocaïne et bupivacaïne Remarque: Valeur P ≥0,05 (non significative). |
En ce qui concerne le score moteur de l’OASS, les patients du groupe lidocaïne ont des valeurs moyennes significativement plus élevées dans le score moteur total que les patients du groupe bupivacaïne (valeur P < 0.001), alors qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les patients du groupe lidocaïne et ceux du groupe bupivacaïne dans le score sensoriel total de l’OASS (valeur P = 0,168) ou du score d’échelle VAP (valeur P = 0,787) (tableau 2).
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Tableau 2 Évaluation des fonctions motrices, de la fonction sensorielle et de la douleur peropératoire dans le groupe lidocaïne vs bupivacaïne Notes: Valeur P ≥0,05 (non significative), * Valeur P < 0,05 (significative). Abréviations: MOE, muscles extraoculaires; VAP, douleur visuelle analogique. |
En ce qui concerne le score total de PALT chez les patients du groupe lidocaïne, il y avait une différence statistiquement significative entre la valeur moyenne de PALT préopératoire (11,29 ± 4,77) et de PALT postopératoire (10,27 ± 5,63) (valeur P = 0,004). Dans le groupe bupivacaïne, il y avait une différence statistiquement moins significative entre la valeur moyenne du PALT préopératoire (10,29 ± 5,05) et du PALT postopératoire (9,82 ± 4,96) (valeur P = 0,021). En comparant les groupes lidocaïne et bupivacaïne dans les scores PALT pré et postopératoires, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes (valeur P = 0,579) (tableau 3).
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Tableau 3 Scores PALT pré et postopératoires dans le groupe lidocaïne vs bupivacaïne Remarque: * Valeur P < 0,05 (significative). Abréviation: PALT, test d’apprentissage associé jumelé. |
En ce qui concerne le score total de la FV chez les patients du groupe lidocaïne, il y avait une différence statistiquement significative entre la valeur moyenne de la FV préopératoire (9,57 ± 2,24) et de la FV postopératoire (8,54 ± 1,43) (valeur P = 0,002). Dans le groupe bupivacaïne, il y avait une différence statistiquement moins significative entre la valeur moyenne de la FV préopératoire (9,06 ± 2,46) et de la FV postopératoire (8,58 ±2,02) (valeur P = 0,037). En comparant les groupes lidocaïne et bupivacaïne en ce qui concerne les scores VF pré et postopératoires, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes (valeur P = 0,642) (tableau 4).
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Tableau 4 Scores VF pré et postopératoires dans le groupe lidocaïne vs bupivacaïne Remarque: * Valeur P < 0,05 (significative). Abréviation: VF, aisance verbale. |
Discussion
POCD a attiré beaucoup d’attention au cours des dernières années. Plusieurs essais cliniques ont tenté de différencier l’effet de l’anesthésie régionale et générale sur la fonction cognitive postopératoire. Néanmoins, l’importance du déclin cognitif postopératoire a longtemps été débattue. Des descriptions telles que « transitoire », « subtile » et « subclinique » ont été utilisées pour minimiser l’importance de ces changements pour les cliniciens, les patients et leurs familles. On pensait que le POCD était une condition réversible chez la majorité des patients âgés subissant une intervention chirurgicale. Cependant, une corrélation positive significative entre le déclin cognitif postopératoire et le dysfonctionnement cognitif à long terme a récemment été démontrée.18 Une telle corrélation suggère que le POCD peut servir de marqueur d’une lésion cérébrale, d’une sensibilité accrue à une lésion cérébrale, d’une diminution de la capacité de réserve ou d’une incapacité à récupérer ou à tolérer une lésion similaire (plasticité).19
Une revue systématique a été effectuée par Davis et al8 pour comparer le risque de POCD après une anesthésie générale par rapport à une anesthésie régionale. Seize études répondaient aux critères d’inclusion et ont été incluses dans l’analyse finale. Les chercheurs ont constaté que seules 3 études ont montré des différences dans la fonction cognitive postopératoire entre l’anesthésie régionale et générale, tandis que les 13 autres n’ont montré aucune différence entre l’anesthésie régionale et générale.
La variabilité des résultats des différentes études pourrait être attribuée en grande partie à l’absence de définition standard de POCD, à la disparité dans la population ciblée, à l’hétérogénéité des procédures utilisées pour mesurer les déficits cognitifs et aux différentes méthodes utilisées pour l’analyse statistique. De plus, l’interaction complexe des facteurs de confusion potentiels peut rendre difficile l’isolement de l’influence de l’anesthésie elle-même.20,21
Bien que de nombreuses études aient été effectuées pour comparer le risque de POCD après une anesthésie générale par rapport à une anesthésie locale, aucune étude comparative n’a été réalisée pour étudier l’effet de divers anesthésiques locaux sur la fonction cognitive. Notre étude visait à déterminer lequel des deux médicaments anesthésiques locaux (lidocaïne vs bupivacaïne) avait le plus mauvais effet sur la fonction cognitive chez les patients subissant une chirurgie élective de la cataracte. Nos résultats ont révélé que la lidocaïne et la bupivacaïne provoquaient un POCD dans la mémoire verbale, l’attention et la fonction exécutive. La lidocaïne s’est avérée pire que la bupivacaïne, mais la différence n’était pas statistiquement significative.
Nos résultats peuvent s’expliquer par l’effet neurotoxique des anesthésiques locaux. Les anesthésiques locaux sont connus pour induire l’apoptose, la mort cellulaire non spécifique et la nécrose. Il existe des mécanismes possibles qui provoquent l’apoptose dans les neurones. Les anesthésiques locaux peuvent entraîner une fragmentation de l’ADN et une perturbation du potentiel membranaire dans les mitochondries. Il en résulte le découplage de la phosphorylation oxydative, qui provoque ensuite la libération du cytochrome c et l’initiation de la voie caspase conduisant à l’apoptose.9,10
Le déclin cognitif postopératoire rapporté dans la présente étude peut être attribué à l’effet combiné de la chirurgie et de l’anesthésie locale. Ainsi, d’autres études sont nécessaires pour clarifier l’effet de la chirurgie seule sur la fonction cognitive.
La principale limitation de ces travaux était l’absence de mesure des marqueurs de la dégénérescence neuronale qui pourraient aider à comparer l’intensité de la neurotoxicité entre les deux médicaments anesthésiques. D’autres études doivent être menées sur un plus grand nombre de patients et pour une durée plus longue afin de clarifier si le POCD après anesthésie locale est réversible ou non. De plus, l’effet de la chirurgie seule sur la fonction cognitive doit être testé. Une observation plus étroite de la fonction oculomotrice après une anesthésie locale pendant une période plus longue doit être effectuée.
Conclusion
La lidocaïne et la bupivacaïne ont toutes deux entraîné une altération postopératoire de la mémoire verbale, de l’attention et de la fonction exécutive en raison de leurs effets secondaires neurotoxiques. La lidocaïne s’est avérée pire que la bupivacaïne, mais la différence n’était pas statistiquement significative. La lidocaïne a significativement affecté la fonction motrice par rapport à la bupivacaïne chez les patients subissant une chirurgie élective de la cataracte.
Approbation éthique et consentement à participer
L’étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki. Le consentement éclairé écrit a été obtenu de chaque participant à cette étude ou d’un membre de la famille (si la cataracte affectait de manière marquée la vision du patient) et l’étude a été approuvée par le comité d’éthique local de la Faculté de médecine de l’Université de Beni-suef.
Remerciements
Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour ce travail. Le résumé de cet article a été présenté au congrès de l’Euroanesthésie 2018 (Copenhague, Danemark, 2-4 juin 2018) au Bella Center sous forme de présentation par affiche. La date de la session était le 3 juin 2018 et l’heure de la session était de 10h15 à 11h45. Le résumé de l’affiche a été publié dans « Posters Abstracts » dans le supplément électronique de la Revue Européenne d’Anesthésiologie (Volume 35, Supplément 56).
Contributions de l’auteur
WF a participé à la conception et à la conception de l’étude, à l’alignement des séquences et a aidé à rédiger le manuscrit. HK a participé à la collecte et à l’analyse des données et a aidé à rédiger le manuscrit. MH a participé à la collecte des données, à l’analyse des données et a aidé à rédiger le manuscrit. Tous les auteurs ont contribué à l’analyse des données, à la rédaction ou à la révision de l’article, ont approuvé définitivement la version à publier et ont accepté d’être responsables de tous les aspects du travail.
Divulgation
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.
Déclaration sur le partage des données
Les auteurs indiquent que les données à l’appui de leurs conclusions peuvent être trouvées et partagées publiquement. Les auteurs ont l’intention de partager les données concernant la démographie des patients et l’évaluation cognitive pré et postopératoire. Le consentement des patients, l’approbation du comité d’éthique et les tests cognitifs seront disponibles. Les données peuvent être consultées en contactant l’auteur correspondant (un e-mail est disponible). Les données seront disponibles pendant 1 an après publication dans le journal d’anesthésie local et régional.
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