Douleur thoracique

Tout ce qui brille n’est pas de l’or » est un dicton familier. De même, tout ce qu’on appelle douleur thoracique n’est pas nécessairement le résultat d’une maladie cardiaque. L’association entre douleur thoracique (angine de poitrine*) et maladie cardiaque remonte à sa description initiale par Heberden en 1772. Sa description était d’une « sensation d’étranglement dans la poitrine. »Bien que l’angine de poitrine ne soit pas le seul symptôme d’une maladie cardiaque, c’est le plus courant et c’est un bon endroit pour commencer une brève discussion sur la douleur cardiaque.

Douleur thoracique et maladie cardiaque

Une question intrigante qui a intrigué les médecins et le public non professionnel concerne la relation entre une blessure à un organe interne et la sensation de cette blessure perçue par les patients comme une douleur au bras, à la poitrine, au dos ou à la mâchoire. La transmission de l’impulsion de la douleur du cœur au cerveau via la moelle épinière n’est toujours pas complètement comprise. Étant donné que l’emplacement dans la région de la moelle épinière dans lequel les signaux de douleur du cœur sont reçus est situé près de zones dans lesquelles des signaux de douleur similaires pour la paroi thoracique et les bras sont reçus, on pense que les « débordements » dans ces zones de la moelle épinière sont responsables de la perception de l’inconfort cardiaque dans les bras, la poitrine et parfois le dos.

Les patients ne sont généralement pas au courant de blessures aux organes internes à moins que l’organe affecté ne gonfle, provoquant une pression sur les terminaisons nerveuses, et ces fibres nerveuses transmettent ensuite des impulsions de douleur au cerveau. Cette voie neurologique est valable pour le foie, les poumons, les intestins et le cœur. Dans le cas du cœur, l’inflammation de la surface de la muqueuse externe, le péricarde, provoque une douleur aiguë lors de la respiration et de certains mouvements du corps, similaire à bien des égards à la pleurésie, une inflammation de la muqueuse externe des poumons. La douleur thoracique causée par un apport sanguin insuffisant au muscle cardiaque (une affection appelée ischémie) est généralement différente: les expressions courantes utilisées par les patients pour décrire la sensation de pression qu’ils ressentent sont « en forme d’étau » et « un éléphant debout sur ma poitrine. »Les douleurs aiguës ne sont pas typiques de l’angine de poitrine ou de la forme la plus grave d’ischémie (crise cardiaque, également appelée infarctus du myocarde), bien que, comme indiqué précédemment, ce type de douleur indique parfois une inflammation de la muqueuse du cœur (péricardite). Fait intéressant, les femmes atteintes de maladies cardiaques sont plus susceptibles de présenter des symptômes atypiques tels que l’essoufflement et la fatigue pour des raisons mal comprises.

Chaque patient doit connaître ses symptômes et les reconnaître lorsqu’ils surviennent. Cela semble simple, mais nous connaissons un médecin qui a ressenti un inconfort anginal sous la forme de maux de dos (c’était son équivalent anginal) et qui a finalement subi un pontage. Pourtant, lorsque le mal de dos est revenu plusieurs années plus tard, il l’a de nouveau attribué à une entorse musculaire et a nié qu’il était d’origine cardiaque jusqu’à ce qu’un test de stress confirme que c’était le cas.

Diagnostic de douleur thoracique

Si toutes les douleurs thoraciques ne sont pas causées par une maladie cardiaque, quelles sont leurs origines et comment faire la différence? Cette question est la base du système du médecin pour diagnostiquer la cause de la douleur thoracique. Si la paroi thoracique est sensible au toucher, ou si la douleur survient avec un mouvement de l’épaule, du bras, etc., une cause musculo-squelettique est suspectée. Si l’inconfort thoracique est lié à l’alimentation, une maladie de la vésicule biliaire est suggérée. Si un estomac vide provoque des symptômes, le reflux d’acide gastrique ou d’ulcère peut en être le coupable. Il peut sembler étrange que ces exemples de maladie gastro-intestinale puissent être vécus comme une gêne thoracique, mais ce n’est pas du tout inhabituel. D’autres causes de douleur thoracique sont des douleurs nerveuses liées à des conditions telles que l’arthrite de la colonne cervicale.

Le point distinctif clé dans le diagnostic de la douleur thoracique causée par des blocages athérosclérotiques dans les vaisseaux sanguins du cœur (maladie coronarienne) réside dans sa relation avec l’effort physique. Si l’inconfort thoracique n’est pas précipité par un effort physique, il est hautement improbable qu’une maladie coronarienne d’un degré significatif soit présente. Ainsi, le médecin recommandera un test de diagnostic clé (test de stress ou test d’exercice) dans lequel une tentative est faite pour reproduire la douleur thoracique pendant que des sondes électrocardiographiques (ECG) sont attachées au patient, enregistrant ainsi les altérations de l’activité électrique du cœur. Certaines de ces modifications peuvent suggérer qu’il existe des déséquilibres de l’offre et de la demande dans le flux sanguin et l’apport d’oxygène au muscle cardiaque (ischémie, comme indiqué précédemment). Le test d’exercice sur tapis roulant est moins fiable chez les femmes et il peut donc être nécessaire d’effectuer d’autres tests de résistance chez les femmes, comme décrit dans la section suivante.

Principales causes de Douleur thoracique

• • Maladies cardiaques

• (1) Résultant de blocages dans les artères coronaires

• (2) Résultant d’autres problèmes cardiaques (tels que la péricardite)

• • Maladies musculo-squelettiques de la paroi thoracique, des épaules, etc.

• • Maladies gastro-intestinales (en particulier la vésicule biliaire, le reflux acide, l’ulcère)

• • Arthrite cervicale ou autres affections neurologiques

Types de tests de résistance

Différents types de tests de résistance sont utilisés selon que le patient est capable de marcher sur un tapis roulant, s’il y a un ECG anormal au repos ou d’autres facteurs. Ces tests sont non seulement utiles pour diagnostiquer la maladie coronarienne, mais ils fournissent des données importantes pour prédire le développement possible de complications supplémentaires. Par exemple, la présence ou l’absence d’anomalies électrocardiographiques et d’autres tests de stress fournit des indices importants sur la possibilité que de futurs incidents cardiovasculaires tels que des douleurs thoraciques sévères (angine instable) se produisent. En plus des modifications électrocardiographiques, les tests de stress impliquant des analyses nucléaires peuvent également montrer des zones du muscle cardiaque sous-perfusées en sang, suggérant la présence d’un blocage de l’approvisionnement en sang. De même, le test d’effort échocardiographique (échographie) peut révéler une zone du muscle cardiaque qui ne se contracte pas correctement en raison d’un problème d’approvisionnement en sang.

Lorsque le test d’effort est anormal, l’étape suivante du diagnostic de la maladie coronarienne est la procédure de cathétérisme cardiaque, également appelée angiographie coronarienne. C’est une procédure qui comporte un risque faible mais certain de complications graves. Néanmoins, l’angiographie coronaire représente le meilleur moyen disponible pour le diagnostic et est également utilisée dans la pratique médicale contemporaine pour traiter les symptômes. Par exemple, les procédures d’angioplastie et / ou d’endoprothèse peuvent éliminer les blocages indiqués sur l’angiographie et peuvent être effectuées en même temps que la procédure de diagnostic.

Types de Tests de Résistance Pouvant Être Utilisés à des fins Diagnostiques

• • Test d’exercice de routine sur tapis roulant

• • Essai sur tapis roulant avec balayage nucléaire*

• • Essai chimique sans tapis avec balayage nucléaire*

• • Test de stress échocardiographique avec de l’exercice ou des produits chimiques*

* Préféré pour les femmes.

Résumé

La douleur thoracique peut être un indice d’une maladie coronarienne sous-jacente, mais elle peut également être causée par des affections non cardiaques, dont la plupart sont moins graves. Une attention appropriée à la qualité de la douleur et aux facteurs qui l’ont précédée peut être utilisée comme outil pour déterminer si l’origine est cardiaque ou non. Un test de résistance est indiqué en cas de doute.

Aucune discussion sur la douleur thoracique n’est complète sans mentionner l’observation bien connue selon laquelle une maladie cardiaque grave peut exister sans les symptômes habituels (ischémie silencieuse, une forme de maladie cardiaque silencieuse). Si les lecteurs cherchent une explication plus détaillée des mécanismes de la douleur cardiaque, de l’ischémie silencieuse ou du traitement médicamenteux de la maladie coronarienne, ils sont renvoyés à 2 livres écrits expressément par les auteurs pour le public non averti. Ceux-ci sont intitulés Heart Talk1 et une version mise à jour Combattant le tueur Silent2.

Pour plus d’informations, consultez les sites Web suivants:

1. Ornato JP, Main MM. Signes avant-coureurs d’une crise cardiaque. Circulation. 2001;104:1212–1213. Disponible au : http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/104/11/1212. Consulté le 1er juillet 2002.

2. Association américaine du cœur. Angine de Poitrine. Disponible à l’adresse : http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4472. Consulté le 1er juillet 2002.

Notes de bas de page