Diagnostic et réparation de l’anévrisme de l’artère cœliaque chez la femme post-partum

Résumé

Une femme post-partum présentait des douleurs abdominales douloureuses ainsi qu’une pression artérielle constamment élevée mal contrôlée par les médicaments. Une angiographie par tomodensitométrie a été réalisée et a identifié un aneursyme de l’artère cœliaque proximale à ses points de ramification. En raison de la présentation symptomatique de la patiente et des plans de grossesse future, une réparation chirurgicale de l’aneursym a été planifiée et réalisée 2 mois après le diagnostic initial. Les anévrismes de l’artère coeliaque sont des types rares d’aneursymes de l’artère viscérale (AAV) et représentent environ 4% de tous les AAV.

INTRODUCTION

Les anévrismes de l’artère viscérale (AAV) sont une découverte rare généralement diagnostiquée chez les femmes enceintes et post-partum. En raison de leur tendance à être asymptomatiques ainsi que de leur potentiel de rupture et de mortalité importante dans ce groupe de patients, une fois diagnostiqués, ils sont généralement rapidement réparés chirurgicalement ou par voie endovasculaire. L’atteinte de l’artère coeliaque est une présentation rare de l’AAV et un défi à réparer en raison de son emplacement et des artères ramifiées associées.

RAPPORT DE CAS

Une Libérienne de 34 ans G2P2002 nous a présenté du Département d’obstétrique 9 jours après l’accouchement se plaignant de nausées, de vomissements et d’inconfort épigastrique. Sa grossesse a été compliquée par un oligohydramnios et une pré-éclampsie sévère avec BP systolique signalée dans les années 200. La patiente a été traitée avec du sulfate de magnésium, du labétalol, de l’hydralazine, de la nifédipine et a subi un accouchement par césarienne à 41,2 semaines. Les soins prénataux ont été répartis entre les États-Unis et le Libéria. La patiente a nié toute complication antérieure avec la première grossesse, qui a été livrée à terme par voie vaginale. L’examen physique de la patiente a montré un fond utérin au niveau de l’ombilic, mais était par ailleurs bénin.

La patiente a été éduquée sur son risque élevé de rupture d’anévrisme en raison de son âge de procréer, et a également été conseillée sur le risque élevé de rupture en cas de nouvelle grossesse. La décision a été prise de faire un suivi avec le patient en clinique de chirurgie vasculaire ambulatoire pour une surveillance continue de l’anévrisme et une planification de la réparation chirurgicale.

L’évolution postopératoire du patient n’a pas été compliquée et a duré au total 3 jours. Le fonctionnement intestinal de la patiente est revenu dans les 24 h suivant l’opération et elle a pu tolérer la prise de PO le jour postopératoire # 2. Aucune autre complication n’a été rapportée par la patiente et elle doit faire un suivi en clinique à 3 mois après l’opération.

DISCUSSION

Les AAV sont un phénomène peu fréquent qui est généralement asymptomatique et qui n’est pas diagnostiqué chez la majorité des patients atteints. Ils sont généralement découverts incidemment sur l’abdomen CT ou l’angiographie CT. Ils sont cependant très préoccupants en raison de leur potentiel de rupture pouvant entraîner une hémorragie potentiellement mortelle. Environ 22% des AAV diagnostiqués subissent une rupture, avec un taux de mortalité associé de 8,5%.

Les AAV concernent le plus souvent l’artère splénique (60%) et l’artère hépatique (20 %). Les artères viscérales moins fréquemment impliquées sont l’artère mésentérique supérieure (5,5%), l’artère coeliaque (4%), les artères gastriques et gastro-épiploïques (4%), les artères jéjunales / iléales / coliques (3%), les artères pancréatico-duodénales et pancréatiques (2%), l’artère gastroduodénale (1,5%) et l’artère mésentérique inférieure (< 1%). Les anévrismes de l’artère coeliaque sont couramment observés dans le cadre de l’athérosclérose et de la dégénérescence médiale.

La physiopathologie sous-jacente dans le développement des AAV n’est pas claire, mais a été associée à l’athérosclérose, à la dégénérescence médiale kystique, à un traumatisme, à une infection / inflammation et à des conditions d’augmentation du flux sanguin dans le système vasculaire viscéral (par exemple grossesse, hypertension portale, patients transplantés du foie). La grossesse est associée à 20 à 50% de toutes les ruptures d’AAV.

Les AAV sont généralement asymptomatiques; s’ils sont symptomatiques, les symptômes et signes cliniques varient en fonction de la localisation de l’anévrisme et sont souvent non spécifiques et comprennent un malaise, de vagues douleurs abdominales, des nausées et / ou des vomissements. En raison de la rareté des AAV, ils ne sont généralement pas suspectés initialement car la cause des symptômes du patient et le diagnostic peut donc être retardé. Une rupture d’AAV peut présenter des douleurs abdominales dues à un hématome en expansion ou des signes de saignement intra-abdominal libre (par exemple, abdomen tendu, instabilité hémodynamique). L’examen physique est souvent de peu d’aide pour le diagnostic de l’AAV et les études en laboratoire peuvent être normales ou non spécifiques. L’échographie et l’imagerie vasculaire abdominale en coupe transversale (angiographie CT ou imagerie par résonance magnétique) fournissent généralement un diagnostic précis de l’AAV.

Le traitement de l’AAV dépend de: la symptomatologie, la taille, le taux d’expansion, le statut de grossesse ou de procréation et la transplantation hépatique orthotopique future. Les recommandations actuellement acceptées pour la réparation de VAA comprennent :

• – Anévrisme symptomatique

• – 2 cm de diamètre

• – Taux d’expansion > 0,5 cm / an

• – VAA asymptomatique chez la femme enceinte ou toute femme en âge de procréer

• – AAV asymptomatique chez un patient subissant une transplantation hépatique orthotopique

Les anévrismes de l’artère coeliaque peuvent souvent être réparés par une réparation chirurgicale ouverte via une approche transabdominale. Une ligature de l’artère peut être effectuée si le patient ne présente pas de pathologie hépatique concomitante en raison d’un risque élevé d’ischémie hépatique lié à cette procédure. La prise en charge endovasculaire peut être appropriée chez les patients à haut risque.

Les complications de la réparation de l’AAV comprennent: la migration de la bobine entraînant une hémorragie gastro-intestinale fatale, une gastrite ischémique, des ulcères gastriques ou duodénaux, une cholécystite gangréneuse, un abcès hépatique et une exacerbation de la cirrhose.

DÉCLARATION DE CONFLIT D’INTÉRÊTS

Aucune déclaration.