L’insuffisance corticostéroïde liée à une maladie grave (CIRCI) a été introduite pour la première fois en 2008 par un groupe de travail convoqué par la Society of Critical Care Medicine (SCCM) pour décrire la déficience de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) pendant une période critique maladie (Marik PE, et al. Soins Critiques Med. 2008;36(6):1937).
CIRCI se caractérise par une inflammation systémique déréglée résultant d’une activité corticostéroïde cellulaire inadéquate pour la gravité de la maladie grave du patient. Les signes et symptômes de CIRCI comprennent une hypotension peu sensible aux liquides, une sensibilité réduite aux catécholamines, de la fièvre, une altération de l’état mental, une hypoxémie et des anomalies de laboratoire telles qu’une hyponatrémie et une hypoglycémie. Les CIRCI peuvent survenir dans diverses affections aiguës, telles que la septicémie et le choc septique, le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la pneumonie grave acquise dans la communauté et les états de syndrome de réponse inflammatoire systémique non septique (SIRS) associés à un choc, tels qu’un traumatisme, un arrêt cardiaque et un pontage cardiopulmonaire. Trois événements physiopathologiques majeurs sont considérés comme constituant CIRCI: la dérégulation de l’axe HPA, le métabolisme altéré du cortisol et la résistance des tissus aux glucocorticoïdes (Annane D, Pastores SM, et al. Soins Critiques Med. 2017; 45 (12): 2089; Soins intensifs Med. 2017;43(12):1781). La clairance plasmatique du cortisol est nettement réduite pendant une maladie grave, en raison de la suppression de l’expression et de l’activité des enzymes primaires métabolisant le cortisol dans le foie et les reins. De plus, malgré les niveaux élevés de cortisol pendant les maladies graves, on pense que la résistance des tissus aux glucocorticoïdes se produit en raison d’une activité anti-inflammatoire à médiation alpha du récepteur des glucocorticoïdes insuffisante.
Révision des lignes directrices mises à jour
Dr. Stephen M. Pastores
Dans ce contexte de connaissances récentes sur la compréhension des CIRCI et l’utilisation généralisée des corticostéroïdes chez les patients gravement malades, un groupe international d’experts du SCCM et de la Société européenne de Médecine de soins intensifs (ESICM) a récemment mis à jour les lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge des CIRCI dans un document de lignes directrices en deux parties (Annane D, Pastores SM, et al. Soins Critiques Med. 2017; 45 (12): 2078; Soins intensifs Med. 2017; 43(12):1751; Pastores SM, Annane D, et al. Soins Critiques Med. 2018;46(1):146; Pastores SM, Annane D, et al. Soins intensifs Med. 2018;44(4):474). Pour cette mise à jour, le groupe de travail multidisciplinaire a utilisé la méthodologie d’évaluation, de développement et d’évaluation des recommandations (GRADE) pour formuler des recommandations exploitables pour le diagnostic et le traitement des CIRCI. Les recommandations et leur force (forte ou conditionnelle) nécessitaient l’accord d’au moins 80% des membres du groupe de travail. Le groupe de travail a consacré beaucoup de temps et des discussions animées sur le diagnostic de CIRCI et l’utilisation de corticostéroïdes pour les troubles cliniques que la plupart des cliniciens associent à CIRCI: septicémie / choc septique, SDRA et traumatisme majeur.
Diagnostic
Le groupe de travail n’a pas réussi à s’entendre sur un seul test capable de diagnostiquer de manière fiable les CIRCI. Cependant, ils ont reconnu qu’un cortisol delta inférieur à 9 µg / dL 60 minutes après l’administration de 250 µg de cosyntropine et un taux aléatoire de cortisol plasmatique inférieur à 10 µg / dL peuvent être utilisés par les cliniciens. Ils ont également suggéré de ne pas utiliser de cortisol sans plasma ou de taux de cortisol salivaire par rapport au cortisol total plasmatique. Sans équivoque, le groupe d’experts a reconnu les limites des outils de diagnostic actuels pour identifier les patients à risque de CIRCI et l’impact que cela pourrait avoir sur la façon dont les corticostéroïdes sont utilisés en pratique clinique.
Septicémie et choc septique
Malgré des dizaines d’études observationnelles et d’essais contrôlés randomisés (ECR) sur plusieurs décennies, le rapport bénéfice/risque des corticostéroïdes pour traiter la septicémie et le choc septique reste controversé, les revues systématiques et les méta-analyses confirmant (Annane D, et al. Cochrane Database Syst Rév. 2015; 12: CD002243) ou réfutant (Volbeda M, et al. Soins intensifs Med. 2015; 41: 1220) le bénéfice de survie des corticostéroïdes. Sur la base des meilleures données disponibles, le groupe de travail a recommandé l’utilisation de corticostéroïdes chez les patients adultes présentant un choc septique qui ne réagit pas aux liquides et un traitement par vasopresseur modéré à élevé, mais pas chez les patients atteints de septicémie qui ne sont pas en état de choc. Une hydrocortisone intraveineuse inférieure à 400 mg / jour pendant au moins plus de 3 jours ou égale à la dose complète a été recommandée plutôt qu’une dose élevée et un traitement de courte durée. Le groupe d’experts a souligné le bénéfice constant des corticostéroïdes sur l’inversion du choc et le faible risque de surinfection par des corticostéroïdes à faible dose.
Depuis la publication des directives CIRCI mises à jour, deux grands ECR (plus de 5 000 patients combinés) de corticostéroïdes à faible dose chez des patients présentant un choc septique ont été rapportés: L’essai sur le traitement d’appoint par corticostéroïdes chez des patients gravement malades présentant un Choc septique (SURRÉNALE) (Venkatesh B, et al. En anglais J Med. 2018; 378:797) et l’essai sur la Protéine C Activée et les corticostéroïdes pour le Choc septique humain (APROCCHSS) (Annane D, et al. En anglais J Med. 2018;378:809). L’essai sur les SURRÉNALES a inclus 3 800 patients dans cinq pays et n’a pas montré de différence significative de mortalité à 90 jours entre le groupe hydrocortisone et le groupe placebo (27,9% vs 28,8%, respectivement, P =.50). En revanche, l’étude APROCCHSS, portant sur 1 241 patients en France, a rapporté une mortalité à 90 jours plus faible dans le groupe hydrocortisone-fludrocortisone par rapport au groupe placebo (43% vs 49,1%, P =.03). Les deux essais ont montré un effet bénéfique de l’hydrocortisone sur le nombre de jours sans vasopresseur et sans ventilation mécanique. Les transfusions sanguines étaient moins fréquentes dans le groupe de l’hydrocortisone que chez ceux qui ont reçu un placebo dans l’essai sur les SURRÉNALES. Outre l’hyperglycémie, qui était plus fréquente dans le groupe hydrocortisone dans les deux essais, les taux globaux d’effets indésirables étaient relativement faibles.
Il est important de souligner les principales différences dans la conception de l’étude entre ces deux ECR. Premièrement, dans l’essai APROCCHSS, de la fludrocortisone orale (50 µg une fois par jour pendant 7 jours) a été ajoutée à l’hydrocortisone pour fournir une puissance minéralocorticoïde supplémentaire, bien qu’une étude précédente n’ait montré aucun avantage supplémentaire (Annane D, et al. JAMA. 2010;303:341). Deuxièmement, l’hydrocortisone a été administrée sous la forme d’un bolus IV de 50 mg toutes les 6 heures dans APROCCHSS et administrée en perfusion continue de 200 mg / jour pendant 7 jours ou jusqu’à la mort ou la décharge des soins INTENSIFS dans les SURRÉNALES. Il est à noter que les sujets de l’essai SURRÉNALIEN avaient un taux d’admissions chirurgicales plus élevé (31,5% vs 18.3%), un taux plus faible de thérapie de remplacement rénal (12,7% vs 27,6%), des taux plus faibles d’infection pulmonaire (35,2% vs 59,4%) et d’infection des voies urinaires (7,5% vs 17,7%) et un taux plus élevé d’infection abdominale (25,5% vs 11,5%). Les patients de l’essai APROCCHSS présentaient des scores élevés d’Évaluation Séquentielle de l’Insuffisance organique (SOFA) et des valeurs simplifiées du Score de physiologie aiguë (SAPS) II suggérant une population plus malade et expliquant probablement les taux de mortalité plus élevés dans les groupes hydrocortisone et placebo par rapport aux SURRÉNALES. Compte tenu des preuves actuelles, l’auteur estime que le bénéfice de survie avec les corticostéroïdes en cas de choc septique dépend de plusieurs facteurs: dose (hydrocortisone supérieure à 400 mg / jour), durée plus longue (au moins 3 jours ou plus) et gravité de la septicémie. « Plus la septicémie est sévère, plus le patient subit un choc septique, plus il est probable que les corticostéroïdes aident ces patients à se débarrasser des vasopresseurs et de la ventilation mécanique. Je considère l’ajout de fludrocortisone comme facultatif. »