DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
L’examen clinique d’un patient atteint de prurit cholestatique peut être tout à fait normal. La jaunisse est absente chez la majorité des patients et sa présence suggère généralement un stade avancé de maladie hépatique sous-jacente ou une obstruction biliaire sévère. La figure 1 montre une approche suggérée pour l’évaluation et la prise en charge du prurit cholestatique par les médecins généralistes.
Une approche suggérée pour la prise en charge du prurit cholestatique en soins primaires.
La biochimie cholestatique (ALP sérique élevée), en particulier chez les patientes, devrait inciter à vérifier le profil auto-immun hépatique (en particulier l’AMA) et les immunoglobulines sériques. Dans tous les cas de prurit cholestatique suspecté, il est essentiel d’effectuer une échographie transabdominale pour évaluer l’architecture hépatique et biliaire afin d’exclure l’obstruction biliaire (cholestase obstructive). La présence d’une dilatation du canal intrahépatique à l’échographie suggère généralement une obstruction biliaire et, à ce titre, le patient doit être dirigé vers des soins secondaires (gastro-entérologie, hépatologie ou chirurgie) pour des investigations supplémentaires (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique) ainsi qu’un traitement (la prise en charge implique généralement une endoscopie et / ou une radiologie interventionnelle et / ou une chirurgie selon l’étiologie et le niveau d’obstruction biliaire). Si une tumeur maligne est suspectée (par exemple, une perte de poids inexpliquée) d’être la cause d’une obstruction biliaire, les patients doivent être dirigés vers une voie de référence urgente de 2 semaines d’attente (2WW).
Le traitement empirique avec les médicaments antiprurigineux recommandés par les lignes directrices doit être commencé tôt pendant que les investigations et les renvois appropriés sont organisés. Ceci est principalement dû au fait que les démangeaisons cholestatiques s’améliorent rarement spontanément et si elles ne sont pas traitées, elles peuvent devenir persistantes et graves et avoir un impact sur le sommeil et l’humeur, contribuant à l’anxiété, à la dépression, à la fatigue et à une qualité de vie altérée. Contrairement à la pratique courante chez les cliniciens, les antihistaminiques (tels que la chlorphénirmine, la cétirizine, la loratadine, la fexofénadine et l’hydroxyzine) ne se sont pas révélés efficaces dans le prurit cholestatique.5 Les antihistaminiques aggravent la fatigue et les symptômes de sicca (bouche sèche et yeux secs) de la CBP. Cependant, en raison de leurs propriétés sédatives, certains antihistaminiques peuvent temporairement soulager le prurit en induisant le sommeil. L’utilisation d’hydratants, d’émollients et d’autres préparations topiques n’a pas été soumise à des études chez des patients atteints de prurit de cholestase; cependant, leur utilisation doit être encouragée pour garder une peau saine.3 Notre pratique standard est d’encourager tous les patients atteints de prurit à utiliser une application topique de crème aqueuse à 1% de menthol (pour son effet réfrigérant). Ce traitement peut suffire chez les patients présentant des démangeaisons légères et localisées.
Pour les démangeaisons modérées à sévères ou généralisées, le traitement de première intention recommandé est la cholestyramine orale (colestyramine, Questran® Bristol-Myers Squibb). C’est une résine échangeuse d’anions non résorbable qui agirait en éliminant les pruritogènes potentiels (sels biliaires) de la circulation entérohépatique en se liant avec eux et en améliorant l’excrétion fécale. Il est autorisé pour une utilisation dans le prurit cholestatique. Bien qu’il soit généralement bien toléré, son goût désagréable affecte l’adhérence (qui peut être améliorée en le mélangeant avec du jus de fruit). Les effets indésirables peuvent inclure l’anorexie, la constipation, la diarrhée, l’inconfort abdominal ou les ballonnements. Le Colesevelam, une résine nouvelle, est généralement mieux toléré et bien que la preuve de son efficacité dans le prurit cholestatique soit équivoque, il devrait être offert à ceux qui bénéficient de la colestyramine mais qui sont intolérants à son goût ou à ses effets secondaires. L’utilisation de colestyramine et de colesevelam en soins primaires est sûre et ne nécessite pas de surveillance. Lors d’une revue rétrospective de 92 patients atteints de CBP et de démangeaisons traités entre 2007 et 2011 dans notre centre de Newcastle, 61% des patients traités par la colestyramine (dose moyenne de 8 g / jour, durée médiane de 24 semaines) avaient une résolution complète ou partielle de leurs démangeaisons. Il n’existe pas de données sur l’utilisation de traitements topiques ou de colesevelam au centre.
La rifampicine (150-600 mg / jour) et la naltrexone (jusqu’à 50 mg / jour), administrées par voie orale, sont les médicaments de deuxième et troisième ligne recommandés pour ceux qui ne répondent pas à la colestyramine / colesevelam. Selon notre expérience, une résolution complète ou partielle des démangeaisons peut être obtenue avec la rifampicine chez jusqu’à 80% des patients et avec la naltrexone chez jusqu’à 50% des patients. Ces résultats concordent avec les études publiées et les méta-analyses des antagonistes de la rifampicine et des opiacés dans le prurit cholestatique.6 Cependant, en raison de leur profil d’effets secondaires, la rifampicine et la naltrexone nécessitent une surveillance régulière et devraient idéalement être initiées en soins secondaires. Les effets indésirables graves associés à la rifampicine comprennent l’hépatite, l’anémie hémolytique, la thrombocytopénie et l’insuffisance rénale. L’hépatotoxicité induite par la rifampicine est très préoccupante et elle est la plus susceptible de survenir au cours des 2 premiers mois du début du traitement. Par conséquent, une surveillance étroite de la LFT tous les quinze jours au cours des 2 premiers mois de traitement, et au moins une fois par mois par la suite, est fortement recommandée. Bien que rare, l’hépatite peut également être associée à la naltrexone, une surveillance régulière de la LFT est donc recommandée. L’utilisation à long terme de la rifampicine et de la naltrexone est sûre et efficace dans le traitement des démangeaisons cholestatiques et la surveillance des tests sanguins peut être effectuée en soins primaires. Chez les patients présentant une TFT anormale, le traitement doit être immédiatement interrompu et dirigé vers des soins secondaires.