Cas 3. Une femme de 63 ans atteinte de diabète insulino-dépendant s’est présentée à la clinique des auteurs avec des antécédents de 8 mois d’ulcération non cicatrisante de l’aspect plantaire du pied droit. Elle avait une proéminence osseuse sous le cuboïde secondaire à un effondrement neuropathique du milieu du pied de Charcot diabétique. Malgré des mesures locales agressives et des techniques de déchargement, l’ulcération n’avait pas guéri et avait effectivement progressé en taille au cours des 4 mois précédents. Le chirurgien traitant précédent du patient avait recommandé une amputation du milieu du pied. L’examen clinique a montré une contracture du tendon d’Achille et une ulcération de grade 2 qui n’a pas sondé l’os (Figure 8). 
Les radiographies ont montré des changements de Charcot au milieu du pied et une proéminence plantaire du cuboïde (figure 9). Le pied était par ailleurs plantigrade et le patient était asymptomatique avec un excellent état vasculaire. En raison de l’échec des soins non opératoires, une exostectomie (excision de la proéminence plantaire) a été réalisée (figures 10 et 11). 
Un allongement tendo-Achille a également été effectué. Six semaines après l’intervention, l’ulcération était presque complètement fermée (figure 11). Le patient a ensuite guéri complètement l’ulcération 9 semaines après l’opération et est resté sans ulcère 2 ans après la chirurgie. Elle déambule avec une orthèse de contact total personnalisée et des chaussures conventionnelles.
Discussion
L’amputation majeure, l’amputation sous le genou étant la plus fréquente, est souvent le traitement recommandé pour le patient diabétique du pied de Charcot présentant une ulcération(s) non cicatrisante(s) et/ou une déformation importante. Cependant, la reconstruction chirurgicale reste une alternative thérapeutique chez des individus sélectionnés (bon apport vasculaire, ostéomyélite contenue, etc.). Les techniques chirurgicales plastiques et les méthodes de fixation plus récentes, telles que la fixation de l’anneau externe, semblent fournir de meilleurs résultats et une plus grande flexibilité dans le traitement chirurgical. Les principales indications de la chirurgie sont une déformation instable, qui n’est pas réparable ou une ulcération chronique non cicatrisante ne répondant pas aux mesures non opératoires dans un pied suffisamment perfusé.
Conclusion
L’objectif de la chirurgie est de produire un pied plantigrade sans ulcération. Une bonne gestion des orthèses pour prévenir, espérons-le, la récurrence des problèmes suit la chirurgie. Cependant, le risque de complications avec le traitement chirurgical du pied de Charcot peut être élevé et peut entraîner une amputation éventuelle des membres et la mort. Une excellente planification chirurgicale et un travail préopératoire, souvent par une équipe multidisciplinaire, sont essentiels pour minimiser les complications postopératoires.