COVID-19 chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique de grade 4-5

Résumé

Introduction: L’insuffisance rénale chronique (IRC) augmente le risque de mortalité pendant les épisodes de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), et certains rapports ont souligné l’incidence et la gravité élevées de cette infection chez les patients dialysés. Les informations sur la COVID-19 chez les patients IRC non dialysés ne sont pas encore disponibles. Rapports de Cas: Nous présentons ici 7 patients atteints d’IRC de grade 4-5 qui ont développé une COVID-19 symptomatique; ils représentent 2,6% de nos 267 patients atteints d’IRC avancés. Le DFG estimé était compris entre 12 et 20 mL/ min au cours du mois précédant la COVID-19. Les 3 principaux symptômes étaient la fièvre, la toux et la dyspnée, et 5 patients présentaient une pneumonie bilatérale. L’hydroxychloroquine, l’azithromycine, la ceftriaxone et les stéroïdes étaient les médicaments les plus fréquemment prescrits. Deux patients avaient besoin d’une ventilation mécanique non invasive. Tous les patients ont montré une détérioration minimale à modérée de la fonction rénale pendant l’admission, avec une diminution de l’eGFR inférieure à 5 mL / min dans 6 cas. Aucun patient n’a besoin d’une dialyse aiguë. Six patients sont sortis vivants et sont restés sans dialyse au moment du signalement, et un patient de 76 ans est décédé. Conclusions: La COVID-19 affecte les patients atteints d’IRC de grade 4 à 5, mais le pronostic peut être acceptable si des mesures de soutien rapides sont appliquées. Ces résultats devraient être confirmés dans de plus grandes cohortes, et d’autres observations seront nécessaires pour comprendre le spectre complet des caractéristiques cliniques et l’approche optimale de la COVID-19 chez les patients atteints d’IRC avancée.

©2020 Le(s) Auteur(s) Publié(s) par S. Karger AG, Bâle

Introduction

La pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a touché plus de 233 000 personnes en Espagne depuis début mars 2020. Le taux de mortalité signalé dans la population générale atteinte de COVID-19 admise dans un grand hôpital tertiaire espagnol était de 20.7%, avec 34% dans le sous-groupe âgé de 70 à 79 ans. Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) présentent plusieurs affections qui en font une population cible pour le virus, c’est-à-dire un âge plus avancé, des comorbidités et un système immunologique fragile. Il existe peu d’informations concernant l’impact du COVID-19 sur les patients rénaux. Dans des études descriptives en Espagne qui ont inclus plus de 20 000 personnes, l’IRC chez les patients COVID-19 s’est avérée directement liée à la mortalité. Les patients sous hémodialyse fréquentant les centres de traitement ont un risque élevé de contracter l’infection et notre groupe a conçu tôt un protocole pour limiter la propagation de l’infection dans les établissements de dialyse.

De manière distincte, les receveurs d’IRC de grade avancé de 4 à 5 en ambulatoire peuvent présenter un risque élevé de contracter l’infection, car ils ont plus de contacts avec les établissements hospitaliers. Les informations concernant l’impact de la COVID-19 dans un programme avancé d’IRC ne sont pas encore disponibles.

Nous présentons ici l’incidence du COVID-19 chez nos patients atteints d’IRC de 4 à 5e année, contrôlés dans notre clinique externe, ainsi que les caractéristiques des 7 premiers patients symptomatiques du COVID-19 et leurs résultats jusqu’au décès ou au moins 1 mois après le début des symptômes.

Rapports de cas

Tous les patients de notre cohorte présentant une IRC avancée de grade 4-5 (eGFR < 30 mL / min) étudiés dans notre établissement entre le 11 mars et le 20 avril 2020 pour une suspicion d’infection à COVID-19 ont été inclus. Les données cliniques ont été obtenues de manière prospective grâce à l’examen des dossiers médicaux. Chaque patient a été suivi jusqu’au décès ou au moins pendant 1 mois après la dialyse. La COVID-19 confirmée correspond à un patient avec un test SARS-CoV2 positif à la transcription inverse-réaction en chaîne par polymérase (RT-PCR) d’un échantillon prélevé sur un écouvillon nasopharyngé ou un lavage broncho-alvéolaire. Le COVID-19 suspecté mais non confirmé correspond à un patient avec une RT-PCR négative.

Au 20 avril, un total de 10 patients avaient été admis avec une suspicion de COVID-19; 7 de ces cas ont été confirmés. Cela a conduit à une prévalence de 2,6% parmi nos 267 patients atteints d’ACKD orientés vers une future dialyse.

Les facteurs démographiques, les comorbidités, les traitements de base, les caractéristiques cliniques, les résultats des radiographies de laboratoire et thoraciques, les traitements spécifiques et les résultats des 7 cas confirmés de COVID-19 sont présentés dans le tableau 1. Le DFG estimé était compris entre 12 et 20 mL/min au cours du mois précédant l’infection; 2 patients étaient atteints d’IRC de grade 5 et 5 étaient atteints d’IRC de grade 4. Les 3 principaux symptômes observés chez les patients confirmés par le COVID-19 étaient la fièvre, la toux et la dyspnée. D’autres symptômes courants comprenaient l’asthénie, la myalgie, la diarrhée et les maux de tête. Cinq patients ont présenté une pneumonie bilatérale à la radiographie pulmonaire et 1 a présenté une pneumonie unilatérale (Fig. 1). Deux patients (nos 5 et 7) n’ont pas présenté de symptômes respiratoires, mais ont présenté un schéma gastro-intestinal, avec des nausées et de la diarrhée comme caractéristiques. Tous les patients ont été admis dans le service hospitalier, à l’exception du patient no 5; ce patient n’avait pas de syndrome respiratoire ni de pneumonie et était surveillé à domicile.

L’hydroxychloroquine, l’azithromycine, la ceftriaxone et les glucocortocoïdes étaient les médicaments les plus fréquemment prescrits (tableau 1). Les glucocorticoïdes ont été administrés à différentes doses comme suit: cas 1, trois bolus i.v. de 200 méthylprednisolone; cas 3 et 7, dexaméthasone à 8 mg toutes les 8 h pendant 4 jours, 4 mg toutes les 8 h pendant 4 jours et 4 mg toutes les 24 h pendant 4 jours supplémentaires; et cas 4, une seule dose i.v. de 60 mg de méthylprednisolone le jour de sa mort. Le Tocilizumab a été administré en une seule dose i.v. de 400 mg dans les cas 1 et 4. L’énoxaparine prophylactique a été prescrite dans 5 cas et aucun d’entre eux n’a présenté d’événements thrombotiques. Deux patients n’ont reçu aucun traitement spécifique. Les traitements par remdesivir ou favipiravir n’étaient pas disponibles à ce moment-là. Nous n’avons détecté aucun événement indésirable lié au médicament.

L’admission aux soins intensifs n’a été indiquée pour aucun patient et 2 patients ont été pris en charge avec une ventilation mécanique non invasive. Tous les patients ont montré une détérioration minimale à modérée de la fonction rénale pendant l’admission, mais la baisse estimée du DFG était inférieure à 5 mL / min dans 6 cas et à 10 mL / min dans le reste, et aucun n’a nécessité une dialyse aiguë. Le DFG estimé le plus bas pendant l’épisode de COVID-19 était de 8 mL / min / m2.

À la fin du suivi, 6 patients sont sortis vivants (5 d’entre eux de l’hôpital et un autre de l’hospitalisation à domicile) et sont restés sans dialyse. Un patient est décédé. C’était une femme de 73 ans qui s’est présentée aux urgences le 29 mars 2020 en raison d’antécédents de dyspnée, de fièvre de bas grade, d’anosmie, d’ageusie et de toux sèche pendant 5 jours. Elle a été admise avec un diagnostic de pneumonie bilatérale COVID-19 (PCR +) et d’insuffisance cardiaque décompensée. Sa sœur jumelle présentait des symptômes similaires et a été admise dans un autre hôpital. Le traitement à l’hydroxychloroquine, à l’azithromycine et à la ceftriaxone a commencé le jour de l’admission, lorsqu’elle a présenté une insuffisance respiratoire avec des besoins en oxygène allant jusqu’à 50% de FiO2. Elle a eu une mauvaise évolution, avec une désaturation et la nécessité d’une ventilation mécanique non invasive, et a commencé un traitement par le tocilizumab et la dexaméthasone. Malgré une première amélioration (saturation en O2 : 98%), le matin du 2 avril, le patient s’est retrouvé avec une absence de signes vitaux. Sa sœur jumelle est décédée la même nuit dans un autre hôpital.

Discussion

Nous présentons nos 7 patients atteints d’IRC de grade 4-5 qui ont eu COVID-19 pendant la période de 40 jours du pic épidémique dans notre ville. Cela représente une prévalence de 2,6% des patients contrôlés dans notre clinique avancée d’IRC, c’est-à-dire, une proportion plus faible que prévu dans une population à haut risque dans une région fortement touchée. Seulement 1 de ces patients est décédé, et la majorité ont été guéris et libérés en toute sécurité. Les symptômes à l’admission étaient ceux actuellement décrits pour cette entité. La fièvre était la plus fréquente, suivie de la toux, de la dyspnée et de la fatigue. Les résultats de la radiographie pulmonaire ont montré une pneumonie dans 6 cas, avec une atteinte pulmonaire bilatérale dans 5 d’entre eux, en accord avec de nombreuses autres études. Fait intéressant, comme indiqué précédemment chez les patients hémodialysés dans une courte série, 2 patients ne présentaient pas de symptômes respiratoires mais présentaient un schéma gastro-intestinal, avec des nausées et de la diarrhée comme caractéristiques de présentation. Ces patients ont montré une évolution favorable. Les lésions rénales aiguës superposées à l’IRC étaient fréquentes mais légères chez ces patients; tous les patients présentaient une détérioration minimale de la fonction rénale lors de l’admission, mais la baisse estimée du DFG était inférieure à 5 ml / min dans la plupart des cas et aucun n’a nécessité de dialyse aiguë. En conséquence, certains de ces patients ont présenté une lymphopénie et, en fait, le nombre de lymphocytes le plus bas a été noté chez le patient décédé. D’autres résultats de laboratoire tels que des niveaux élevés de protéine C-réactive, d’IL-6, de D-dimère et de procalcitonine ont été observés chez certains patients, mais sans schéma clair associé à la gravité. Aucun traitement efficace n’est disponible pour la COVID-19, mais la plupart de nos patients ont reçu des combinaisons d’hydroxychloroquine et d’azithromycine. Il n’est pas possible d’établir un avantage thérapeutique pour l’un de ces traitements.

Les patients atteints d’IRC présentent un risque élevé d’infection symptomatique, principalement en raison d’une altération de la réponse immunitaire, d’une inflammation chronique, d’un stress oxydatif accru, d’une accumulation de toxines urémiques et d’un dysfonctionnement endothélial. Malgré les faits selon lesquels l’IRC augmente le risque de mortalité pendant les épisodes de COVID-19 et certains rapports ont souligné le risque et la gravité de cette infection chez les patients dialysés, les informations sur l’incidence et les résultats de la COVID-19 chez les patients IRC non dialysés ne sont pas encore disponibles.

En résumé, nous avons décrit 7 patients atteints d’IRC avancés qui ont développé la COVID-19. En plus de la fièvre, de la toux, de la dyspnée et de la fatigue, la diarrhée était fréquente. Ces résultats devraient être confirmés dans de plus grandes cohortes, et d’autres observations seront nécessaires pour comprendre le spectre complet des caractéristiques cliniques et l’approche diagnostique et thérapeutique optimale pour COVID-19 chez les patients atteints d’IRC avancée. Notre petite série confirme que la COVID-19 affecte les patients atteints d’ACKD de grade 4 à 5, mais le pronostic peut être assez bon si des mesures de soutien rapides sont appliquées.

Remerciements

Nous remercions tout le personnel médical et infirmier de l’Hôpital del Mar pour leurs soins dévoués à nos patients rénaux pendant l’épidémie de COVID-19.

Déclaration d’éthique

Cette étude a été menée de manière éthique conformément à la Déclaration d’Helsinki de l’Association médicale mondiale. Les auteurs déclarent avoir obtenu le consentement de chaque patient signalé dans cet article pour la publication des informations le concernant qui figurent dans ce rapport de cas.

Déclaration de conflit d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Sources de financement

Aucun financement n’a été reçu pour ce travail.

Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont contribué à la prise en charge de ces patients, ont apporté des contributions substantielles au concept de ce travail et ont approuvé la version finale de cet article. S.C. et M.D.A ont contribué à parts égales.

Contacts de l’auteur

Détails de l’article/ Publication

Licence d’accès libre / Dosage du médicament / Avertissement

Cet article est sous licence Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). L’utilisation et la distribution à des fins commerciales ainsi que toute distribution de matériel modifié nécessitent une autorisation écrite. Dosage du médicament: Les auteurs et l’éditeur ont déployé tous les efforts pour s’assurer que la sélection et la posologie du médicament énoncées dans ce texte sont conformes aux recommandations et pratiques actuelles au moment de la publication. Cependant, compte tenu des recherches en cours, des changements dans les réglementations gouvernementales et du flux constant d’informations relatives au traitement médicamenteux et aux réactions médicamenteuses, le lecteur est invité à vérifier la notice de chaque médicament pour tout changement d’indications et de posologie et pour les mises en garde et précautions supplémentaires. Ceci est particulièrement important lorsque l’agent recommandé est un médicament nouveau et / ou peu utilisé. Avertissement: Les déclarations, opinions et données contenues dans cette publication sont uniquement celles des auteurs et contributeurs individuels et non des éditeurs et du (des) rédacteur (s). L’apparition de publicités ou / et de références de produits dans la publication ne constitue pas une garantie, une approbation ou une approbation des produits ou services annoncés ou de leur efficacité, qualité ou sécurité. L’editeur et le(s) editeur(s) déclinent toute responsabilité pour tout préjudice causé aux personnes ou aux biens résultant de toute idée, méthode, instruction ou produit mentionné(s) dans le contenu ou les publicités.