Complément alimentaire ou médicament? Le cas des compléments alimentaires Cholestin

, largement utilisés par les Américains, est réglementé par la Loi sur la Santé et l’éducation des compléments alimentaires de 1994 (1), un amendement à la Loi fédérale sur les Aliments, les médicaments et les cosmétiques. La Loi sur la santé et l’éducation des compléments alimentaires prévoit que tout produit commercialisé en tant que complément alimentaire ne peut contenir un article approuvé en tant que nouveau médicament à moins que le produit n’ait été commercialisé avant l’approbation du médicament. Tout composant du produit peut être considéré comme un article. De toute évidence, la loi vise à maintenir l’incitation des sociétés pharmaceutiques à commercialiser de nouveaux médicaments, un processus qui implique des évaluations précliniques et cliniques étendues et coûteuses.

Dans ce numéro de la Revue, Heber et al (2) rendent compte d’un essai clinique de Cholestin (Pharmanex, Simi Valley, CA), un produit lié à la levure de riz rouge. Le riz à la levure rouge est utilisé en Chine comme colorant alimentaire et exhausteur de goût depuis des siècles. Il a été démontré qu’un autre produit chinois connexe, le Xuezhikang, abaisse les concentrations plasmatiques de cholestérol. Dans l’essai clinique en double aveugle en cours, 83 hommes et femmes ayant des concentrations de LDL-cholestérol supérieures à la moyenne ont été assignés au hasard pour recevoir de la cholestine (4 capsules contenant 2,4 g de produit) ou des capsules de placebo en poudre de riz pendant 12 semaines. En moyenne, les concentrations de LDL-cholestérol ont été réduites de 22% chez celles affectées à la cholestine et de 1% chez celles affectées au placebo après 12 semaines de supplémentation. Cholestin contient, en poids, 0.inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A (HMGCoA) réductase de la classe des statines, et les auteurs concluent que « les coûts réduits du complément alimentaire à base de levure de riz rouge par rapport aux médicaments sur ordonnance pourraient fournir une approche nouvelle et novatrice pour le maintien de concentrations de cholestérol plus saines », appliquée à la prévention de la maladie coronarienne.

La cholestine est actuellement vendue dans ce pays comme complément alimentaire pour adultes en bonne santé. La notice indique à l’utilisateur de ne pas prendre plus de 2 gélules deux fois par jour (2.4 g) et met en garde contre la possibilité de toxicité des inhibiteurs de l’HMGCoA de la classe des statines, y compris « maladies du foie et des muscles squelettiques. »La notice indique que la Cholestin est destinée à maintenir des « niveaux de cholestérol souhaitables » et non à « diagnostiquer, traiter, guérir ou prévenir toute maladie » (conformément à la Loi sur la santé et l’éducation des compléments alimentaires). La notice indique que « trop de cholestérol dans le sang entraîne une accumulation excessive sur les parois des artères » qui « restreint ou peut même bloquer la circulation sanguine » et « c’est pourquoi le cholestérol sanguin joue un rôle important dans la décision de votre risque de contracter une maladie coronarienne. » La notice indique également: « L’ingrédient exclusif entièrement naturel de la Cholestine a été cliniquement prouvé dans des études impliquant des milliers de personnes à différentes doses pour favoriser des concentrations saines de cholestérol par sa capacité à abaisser le cholestérol total, à abaisser les taux de LDL « mauvais » cholestérol et de triglycérides, et à augmenter les taux de HDL « bon » cholestérol. »

Le 20 mai 1998, la Food and Drug Administration a annoncé sa conclusion selon laquelle la Cholestin n’est pas un complément alimentaire, mais plutôt « un médicament non approuvé aux termes de la Loi fédérale sur les aliments, les médicaments et les cosmétiques » (3). Pharmanex, Inc, le fabricant de Cholestin, a contesté cette décision devant le Tribunal fédéral de district, qui (selon un communiqué de presse) a rendu une décision préliminaire le 16 juin 1998, déclarant que la Cholestin est un complément alimentaire et non un médicament. L’affaire, qui a de larges implications pour la réglementation de l’industrie des compléments alimentaires, fait toujours l’objet d’un litige à l’heure actuelle.

Les données fournies dans le rapport de Heber et al (2) indiquent que la cholestine contient un grand nombre de monacolines, c’est-à-dire des composés de la classe des statines. Environ les trois quarts du complément total des statines sont la monacoline K sous sa forme lactone ou hydroxy-acide, également connue sous le nom de lovastatine. La forme lactone est commercialisée par Merck & Co, Inc, sous le nom de Mevinoline. Le reste serait constitué d’autres monacolines (I–VI), présentes en quantités beaucoup plus faibles. Heber et al affirment que « Les quantités de la famille des inhibiteurs de l’HMGCoA réductase contenues dans la levure de riz rouge sont insuffisantes pour expliquer l’ampleur de l’abaissement du cholestérol observé dans cette étude. »La quantité de statines dans 2,4 g de Cholestin est ≈10 mg. Cette quantité de mévinoline, prise une fois par jour, a été trouvée dans une étude sur des patients atteints d’hypercholestérolémie familiale hétérozygote pour réduire le cholestérol LDL de 17% (4). Si les autres composés de statines de la cholestine ont une activité égale à celle de la lovastatine, le complément total des inhibiteurs de la réductase explique évidemment la majeure partie de l’action hypocholestérolémiante du produit.

La cholestin et le Xuezhikang diffèrent de la levure de riz rouge traditionnelle vendue dans les épiceries chinoises. Ce dernier contient des quantités indétectables ou, au mieux, beaucoup plus faibles de lovastatine ou d’autres composés de la classe des statines (5). La levure de riz rouge est préparée en cultivant de la levure rouge (Monascus purpureus) sur du riz pour produire un produit de couleur rouge. Selon Heber et al (2), la consommation quotidienne typique est de l’ordre de 14 à 55 g dans de nombreux pays asiatiques. On peut néanmoins présumer que la consommation de statines provenant de levure de riz rouge non autorisée est très faible. La cholestin est fabriquée en cultivant une seule souche de M. purpureus sur du riz dans des conditions soigneusement contrôlées qui augmentent la teneur en statines, qui est surveillée pendant la production (5). Le produit, contenant 0.4% en poids de composés de statines, sont ensuite stérilisés, séchés et réduits en poudre.

La décision du 20 mai 1998 de la Food and Drug Administration ne portait pas sur l’innocuité de la cholestine. Heber et al (2) citent des études de toxicité chez l’animal n’indiquant aucun effet indésirable de grandes quantités de Xuezhikang sur les tests de la fonction hépatique chez des rats traités pendant 90 jours. Cependant, aucune donnée n’est disponible sur la toxicité à court ou à long terme des statines individuelles contenues dans la cholestine, à l’exception de la lovastatine. La compactine, la première statine découverte par Endo(6) au Japon, a été retirée par le fabricant au cours des essais de phase 2 pour des raisons peu claires. La compactine a un groupe méthyle de moins que la lovastatine. Heber et al (2) appellent à une étude de l’innocuité à long terme de la cholestine chez un plus grand nombre d’individus. Pendant ce temps, le produit est en vente dans plus de 35000 magasins (7).

Comme indiqué précédemment, l’issue du litige entourant la Cholestin peut avoir de larges ramifications. Les lecteurs intéressés se doivent de s’informer sur les questions en litige et de les aborder dans des lieux appropriés.

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