Comment diagnostiquer et traiter le Syndrome chronique du compartiment d’effort

Évaluer et traiter la douleur à la jambe induite par l’exercice peut être une tâche difficile pour le médecin du pied et de la cheville. Le syndrome du compartiment d’effort chronique (SCEC) est souvent mal diagnostiqué et les patients passent souvent par un essai exhaustif de traitements qui ne parviennent pas à soulager leur douleur.

Il existe une pléthore de diagnostics différentiels pour ce syndrome. Cependant, on peut le diagnostiquer avec précision avec une histoire approfondie et un suivi de fortes suspicions cliniques. Les médecins peuvent ensuite traiter la maladie chirurgicalement avec un taux de réussite élevé.

Le syndrome chronique du compartiment d’effort est également connu sous le nom de « syndrome du compartiment induit par l’exercice », de « syndrome compartimental récurrent » ou de « syndrome du compartiment subaiguë ». »Le syndrome est une condition induite par l’effort dans laquelle les pressions tissulaires dans une enveloppe ostéofasciale sont élevées bien au-dessus des niveaux physiologiques. Il en résulte une perfusion inadéquate et des symptômes liés à l’ischémie.1-3

Mavor a été le premier à décrire les CEC de la jambe et a donné un aperçu de cette augmentation de la pression compartimentale. Il a noté « il est peu probable que l’extrémité inférieure dite « ouverte » du compartiment soit autre chose qu’une ouverture potentielle bien occupée par les tendons et donc insatisfaisante en tant que « soupape de sécurité ». »Avec une tension croissante dans le compartiment », la circulation dans les réseaux vasculaires intramusculaires est gênée. » »4

Le tissu de collagène soumis à un étirement prolongé répondra en alignant ses fibres pour augmenter sa densité et sa résistance. Ces augmentations de densité et de force expliquent probablement la progression accrue des symptômes décrite par de nombreux patients. Detmer et coll., a constaté que cela était le cas chez 75% des patients de leur étude.1

Le syndrome chronique du compartiment d’effort est plus souvent bilatéral avec une forte prédisposition masculine.5 Cette condition est plus fréquente chez les athlètes plus jeunes car ils sont plus enclins à reprendre de l’activité malgré une douleur résiduelle.6 Dans leur étude, Detmer et al., a constaté que 87% de leurs patients atteints du syndrome du compartiment d’effort chronique de la jambe inférieure étaient impliqués dans un type de sport.1

Informations anatomiques essentielles

Des chercheurs ont rapporté que 95% des CEC se produisent dans la partie inférieure de la jambe.7 Cela est dû au fait que l’exercice intensif dans la plupart des sports comprend généralement les structures anatomiques de la jambe inférieure. En ce qui concerne la partie inférieure de la jambe, le compartiment antérieur est le plus souvent affecté. Ceci est suivi par le compartiment latéral. Les compartiments postérieurs profonds et superficiels sont beaucoup moins fréquemment impliqués.8,9

Les manuels anatomiques décrivent quatre compartiments dans la partie inférieure de la jambe. Ces compartiments comprennent les compartiments postérieurs antérieur, latéral, postérieur profond et superficiel. Detmer et coll., croyait que la jambe inférieure contenait sept compartiments fonctionnels. Ces compartiments comprennent :

* antérieur;
• latéral;
• médial superficiel postérieur (tête médiale du gastrocnémien);
* latéral superficiel postérieur (tête latérale du gastrocnémien);
* proximal profond postérieur;
• compartiments distaux profonds postérieurs (fléchisseur digitorum longus, fléchisseur hallucis longus, tibial postérieur); et
• compartiments distaux superficiels postérieurs (soleus).1

Le nerf péronier superficiel présente des schémas de ramification variables et est particulièrement à risque lors de la fasciotomie du compartiment latéral. Le nerf est le plus souvent à risque à la jonction des tiers moyen et distal du mollet, où il perce le fascia et commence à se diriger plus obliquement.10

Guide Des Principales caractéristiques cliniques

La caractéristique clinique la plus courante des CEC est la relation entre la douleur et l’effort. Les patients se plaignent souvent de douleurs au bas de la jambe pendant l’exercice et la décrivent comme un apaisement avec l’arrêt de l’activité. Après l’exercice, les patients décrivent souvent une sensibilité légère, une douleur douloureuse, une oppression, une faiblesse des muscles du compartiment affecté et / ou des anomalies sensorielles du nerf impliqué.11

Il faut demander aux patients de délimiter avec un doigt les frontières exactes de la zone de douleur qu’ils ressentent. Les patients décriront souvent tout le compartiment musculaire. Les patients présentant des syndromes du compartiment antérieur peuvent même présenter une chute transitoire du pied de bas grade avec ou sans paresthésies.1 Lors de l’examen initial, les patients peuvent se plaindre d’une légère douleur à la palpation. Des hernies musculaires peuvent également survenir, mais elles sont rares.

Il faut exclure tous les autres diagnostics possibles avant d’autres considérations cliniques pour le syndrome du compartiment. Par conséquent, il est important de noter que le SCEC est un diagnostic d’exclusion. Les diagnostics différentiels comprennent la fracture de stress, le kyste de Baker, la masse des tissus mous, le syndrome de piégeage de l’artère poplitée, le syndrome de stress tibial médial, le syndrome de sortie du canal adducteur, la maladie kystique adventitielle, le pes planus, une hernie musculaire ou une périostite diffuse.2,10 On fait généralement le diagnostic définitif avec une surveillance de la pression du compartiment avant et après l’exercice.

Ce que la Littérature révèle au sujet des tests diagnostiques

Les chercheurs ont décrit d’autres moyens de diagnostic, notamment l’imagerie par résonance magnétique et la spectroscopie proche infrarouge (NIRS).12 Examens d’imagerie par résonance magnétique ont montré une augmentation du signal pondéré en T2 dans les jambes atteintes du syndrome chronique du compartiment d’effort après l’exercice. Le NIRS mesure la saturation en hémoglobine des tissus de manière non invasive.

Une étude de van den Brand et al. a constaté que la sensibilité des NIR non invasifs était cliniquement équivalente à celle des mesures de pression intracompartimentales invasives. Leur étude a également révélé que la valeur diagnostique de l’IRM était décevante par rapport à celle des NIRS et des tests de pression intracompartimentaux.12

Une autre méthode non invasive d’identification d’un syndrome de compartiment d’effort consiste à tester la douleur à la jambe avec un tensiomètre après une période d’exercice. Une fois que le patient a terminé une brève période d’exercice, gonflez le sphygmomanomètre sur la région symptomatique du mollet jusqu’à ce que la région soit douloureuse. Faites-le également avec le veau non affecté.

Avec le syndrome du compartiment d’effort chronique, le patient présentera une douleur à une pression du brassard beaucoup plus faible dans le membre affecté par opposition au membre non affecté. Bien qu’il ne soit pas spécifique au compartiment exact qui est affecté, ce test est une modalité rapide et peu coûteuse pour aider à déterminer si le CEC est le coupable.

Les tests de pression intracompartimentaux restent l’étalon-or pour le diagnostic des CEC. Leversedge et coll., définit les CEC comme une pression de repos intracompartition avant l’exercice de plus de 15 mmHg, une pression post-exercice d’une minute de plus de 30 mmHg, une pression post-exercice de cinq minutes de plus de 20 mmHg, ou une combinaison, lorsque l’on met en corrélation ces mesures avec les symptômes cliniques.3

Les médecins testent habituellement les compartiments avec une mèche ou un cathéter à fente. La littérature montre que la position de l’extrémité inférieure peut affecter les mesures de pression et il faut standardiser cela lors des tests. Le patient est généralement en décubitus dorsal avec le pied en position neutre.

Nous utilisons un cathéter à mèche Stryker (Stryker Corporation). Il s’agit d’un appareil portatif simple contenant un transducteur, un amplificateur et un écran qui se connecte directement à une aiguille ou à un cathéter à fente. Il est facile à manipuler, a une courbe d’apprentissage courte, est relativement peu coûteux et peut produire des mesures statiques fiables. Dans une vaste étude clinique, Verleisdonk et al., a noté une sensibilité et une spécificité de 93% et 74% respectivement avec cet appareil.9

Pourquoi la Fasciotomie Est l’Étalon-Or

La première approche du traitement est les soins conservateurs. Les options conservatrices comprennent la modification de l’activité, le repos prolongé, les anti-inflammatoires, les étirements, les renforts, les massages, les orthèses, les diurétiques et la physiothérapie.1,7 La littérature note que la majorité de ces modalités conservatrices ont tendance à être moins efficaces pour soulager la douleur induite par l’effort.

La deuxième option et pilier du traitement est la fasciotomie. Les techniques courantes comprennent la fasciotomie ouverte, la libération sous-cutanée et la fasciotomie assistée par endoscopie.6 La fasciotomie est généralement réservée aux épisodes récurrents de CEC. Des études ont montré que la libération fasciale assistée par endoscopie réduit le risque de lésion superficielle du nerf péronier par rapport à la libération percutanée aveugle.10

Dans l’étude de Hutchinson sur la fasciotomie percutanée par rapport à la fasciotomie assistée par endoscopie, quatre des six échantillons subissant la procédure percutanée présentaient une transection complète du nerf péronier superficiel.10 Detmer et coll., a constaté que 90% des 70 patients traités par fasciotomie sous-cutanée présentaient une amélioration significative.2 Verleisdonk et ses collègues ont eu un taux de réussite similaire de 87% pour 53 patients traités par fasciotomie.9

Les complications potentielles de la fasciotomie comprennent une infection, une lésion nerveuse, une récidive secondaire à une libération incomplète, des cicatrices cosmétiquement inacceptables, des adhérences au fascia musculaire et un hématome postopératoire.10

Comment Effectuer Une Fasciotomie Assistée par Endoscopie Pour les CEC Antérieurs / latéraux

Préparez la jambe gauche et drapez-la de manière stérile normale. Après avoir effectué une exsanguination d’Esmarch, gonflez un garrot de cuisse à 300 mmHg pour maintenir l’hémostase. Faites une incision verticale de 2 cm, dont le centre est de 12 cm proximal à la malléole latérale et de 5 cm latéral à la crête tibiale. Disséquer jusqu’au fascia.

Placez un endoscope à 30 degrés dans l’incision et identifiez l’anatomie de l’incision fasciale. Placez ensuite les ciseaux Metzenbaum dans l’incision. Sous visualisation endoscopique, utilisez les ciseaux pour libérer le fascia à la fois proximalement et distalement jusqu’à ce que vous puissiez effectuer une fasciotomie complète. Prenez soin de visualiser et de protéger le nerf péronier superficiel tout au long de la procédure.

Il n’est pas rare d’effectuer simultanément une libération du compartiment antérieur et latéral. Incisez fortement le fascia du compartiment antérieur et insérez l’endoscope. En utilisant la même technique que l’on utiliserait avec le compartiment latéral, inciser le fascia du compartiment antérieur sous visualisation endoscopique proximalement et distalement. Irriguez ensuite l’incision et dégonflez le garrot. Après avoir confirmé l’hémostase, fermez l’incision dans un motif sous-cuticulaire en cours d’exécution.

Perles postopératoires pertinentes

La littérature décrit différents protocoles postopératoires après une fasciotomie. Les patients doivent élever l’extrémité pendant les 48 à 72 premières heures pour prévenir l’œdème. Nous préconisons de ne pas peser pendant deux semaines. Par la suite, on mettrait l’accent sur la prise de poids protégée dans une botte fracturée et l’initiation d’une thérapie physique formelle.

Quatre semaines après l’opération, les patients peuvent marcher avec des chaussures régulières et reprendre leurs activités quotidiennes normales. Certains athlètes de haute performance peuvent retourner dans des régiments d’entraînement dès huit à 10 semaines après l’opération s’ils sont tolérés.

En résumé

Le syndrome du compartiment d’effort chronique est une élévation pathologique induite par l’activité des pressions tissulaires dans une enveloppe ostéofasciale qui entraîne des symptômes débilitants de douleur et de dysfonctionnement neurologique. L’étiologie de ce processus n’est pas claire, mais il semble s’agir d’une combinaison de séquelles vasculaires, neurologiques et musculaires.6 Le diagnostic est souvent difficile en raison des diagnostics différentiels qui impliquent les systèmes neurologique, vasculaire et musculo-squelettique. Un niveau élevé de suspicion clinique, une histoire approfondie et une mesure des pressions intracompartimentales peuvent aider à diagnostiquer avec précision les CEC.

Il existe quelques méthodes différentes pour diagnostiquer les CEC dans la partie inférieure de la jambe. Les tests par tensiomètre, l’imagerie par résonance magnétique et la spectroscopie proche infrarouge sont des méthodes raisonnables et non invasives pour identifier cette pathologie, bien que la sensibilité et la spécificité varient. L’étalon-or aujourd’hui reste le test de pression intracompartimental après une brève période d’effort.

Le traitement chirurgical des CEC reste le traitement de choix pour les patients présentant des pressions intracompartimentales élevées.4 Aujourd’hui, les chirurgiens effectuent une décompression compartimentée soit par fasciotomie ouverte, soit par division fasciale sous-cutanée.3

La libération assistée par endoscopie améliore la visualisation et minimise le risque de décompression incomplète du compartiment et de blessures neurovasculaires involontaires, améliorant par la suite les résultats des patients.1,3 La fasciotomie assistée par endoscopie pour les CEC dans les compartiments antérieur et latéral de la jambe inférieure est une technique sûre et fiable avec d’excellents résultats et la satisfaction du patient.6,13

Le Dr Duggan est un médecin traitant du programme de formation en résidence de l’Hôpital Florida East Orlando à Orlando, en Floride. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons.
Le Dr MacGill est le résident en chef de la chirurgie du Pied et de la cheville à l’Hôpital Florida East Orlando.

Dr. Reeves est un médecin traitant du programme de formation en résidence de l’Hôpital Florida East Orlando. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et diplomate de l’American Board of Podiatric Surgery.

Le Dr Goldstein est un associé de l’American College of Foot and Ankle Surgeons. Il pratique à Ocala, en Floride.

Le Dr Richie est professeur agrégé adjoint au département de Biomécanique appliquée de la California School of Podiatric Medicine du Samuel Merritt College. Il est un ancien président de l’Académie Américaine de Médecine du Sport Podiatrique.

Pour en savoir plus, voir « Comment détecter et Traiter le Syndrome du compartiment chronique » dans le numéro de décembre 2002 de Podology Today.

Pour accéder aux archives ou obtenir des informations sur les réimpressions, visitez www.podiatrytoday.com .

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