CLL: Quand Regarder et Attendre et Quand Commencer le Traitement

Points à emporter:

• Regarder et attendre peut être une stratégie de traitement appropriée
• Il n’y a aucune preuve que le traitement précoce présente des avantages dans la leucémie lymphoïde chronique (LLC).
• Le traitement doit être basé sur ce qui se passe chez les patients américains et, dans la plupart des cas, pas avec notre ALC (numération lymphocytaire absolue).

Quiz (Où nous jouons au docteur)

Neuf mois après le diagnostic, un patient atteint de LLC vous indique que son WBC (nombre de globules blancs) est de 49 000 avec un ALC (nombre absolu de lymphocytes) de 42 000. Il a des grappes de nœuds de 2 x 1 cm dans les deux aisselles (aisselles). Les laboratoires sont autrement OK. Il se sent bien, juste un peu fatigué et stressé. Il demande quels symptômes ou résultats de laboratoire pourraient indiquer qu’il est temps de traiter. Tu lui dis:

1. Fièvre inexpliquée > 38°C x 2 semaines sans infection
2. Perte de poids inexpliquée > 10% sur 6 mois
3. Sueurs nocturnes arrosées > 1 mois sans infection
4. Fatigue intense
5. WBC >100,000
6. Tout ce qui précède
7. 1-4

La bonne réponse est le numéro 7.

De nombreux médecins se trompent et répondent #6.

C’est une autre bonne raison de devenir notre propre expert ou de nous assurer que nous en consultons un.

Les Raisons De Traiter Incluent:

• Symptômes B (il n’y a pas de symptômes A)
  • Perte de poids > 10% du poids corporel au cours des 6 mois précédents
  • Fatigue sévère (ambulatoire et capable de tous les soins personnels mais incapable d’effectuer des activités de travail
  • Fièvres > 38 ° C pendant au moins 2 semaines sans preuve d’infection
  • Sueurs nocturnes pendant plus d’un mois sans signe d’infection
• La preuve d’une insuffisance médullaire progressive se manifeste par une faible numération globulaire (cytopénies), y compris une anémie (globules rouges faibles) ou une thrombocytopénie (faible plaquettes)
• Splénomégalie massive ou symptomatique (hypertrophie de la rate)
• Ganglions lymphatiques massifs ou amas de ganglions (> 10 cm) ou lymphadénopathie progressive ou symptomatique (hypertrophie des ganglions lymphatiques)
• Anémie hémolytique auto-immune (AIHA où l’organisme attaque ses propres globules rouges) et/ou Purpura thrombocytopénique immunitaire (PTI où l’organisme attaque ses propres plaquettes) qui est mal sensible aux stéroïdes ou à une autre thérapie standard
• Augmentation de la CAL avec une augmentation de plus de 50% sur une période de 2 mois ou un temps de doublement des lymphocytes (LDT) < 6 mois. Si l’ALC est < 30 000, le LDT ne doit pas être utilisé comme seul critère pour commencer le traitement.
• La dernière indication de traitement, à savoir une ALC en augmentation rapide, est controversée.

Veuillez noter qu’il n’y a pas de niveau absolu d’ALC qui nécessite des traitements.

Préface:

L’hématologie en général et la LLC en particulier regorgent de jargons et d’acronymes qui peuvent être à la fois accablants et intimidants. Avec le temps et l’expérience, vous vous familiariserez avec la terminologie et les acronymes. Nous essaierons d’expliquer chaque terme médical la première fois qu’il apparaîtra dans un article, mais nous utiliserons la vraie terminologie afin que vous gagniez en confort et en familiarité avec les termes médicaux que vous verrez dans vos rapports de laboratoire et dans les articles médicaux. Nous avons également fourni un glossaire et une liste d’abréviations et d’acronymes pour votre référence.

Regardez et attendez:

Cela semble si contre-intuitif. Et frustrant. Nous apprenons que nous avons un cancer, puis on nous dit de nous asseoir sur nos mains, de regarder et d’attendre que notre cancer devienne suffisamment grave pour que nous ayons besoin de le traiter. Ne devrions-nous pas vouloir essayer de l’assommer alors qu’il en est encore à ses balbutiements et n’est pas devenu un adversaire agressif et souvent encombrant? La réponse à cette question d’aujourd’hui est un NON retentissant!

La raison derrière cette recommandation est que nous évitons le traitement jusqu’à ce que nous ayons des symptômes importants (Voir l’article sur les symptômes) et qu’on nous dise plutôt de « Regarder et d’Attendre » ou que beaucoup d’entre nous disent « Regarder et s’inquiéter » car il n’y a aucune preuve que des thérapies précoces soient utiles. En fait, cette célèbre étude publiée en 1998 a comparé « Watch And Wait » à une intervention précoce avec le chlorambucil, une chimiothérapie orale et à l’époque la norme de soins, et a constaté que le groupe sous chlorambucil s’en sortait légèrement moins bien.

Certes, nous avons de bien meilleurs traitements aujourd’hui. Ce que nous savons maintenant, c’est que nous ne savions pas à l’époque, c’est qu’un pourcentage important d’entre nous peut être prédit sur la base de nos indicateurs pronostiques pour ne jamais avoir besoin de traitement et avoir une espérance de vie normale. Prendre même une chimiothérapie « douce » telle que le chlorambucil ne peut pas améliorer une durée de vie déjà normale et est plus susceptible d’augmenter la mortalité et la morbidité pour ce groupe.

Depuis cette étude de 1998, comme le souligne le Dr Furman dans la vidéo qui suit, pour diverses raisons, rien n’a fait la différence dans l’amélioration de notre survie globale, mais il y a des raisons de croire qu’il vaut la peine de mettre en place des essais pour déterminer si cela pourrait aider à intervenir plus tôt avec certains des nouveaux médicaments chez les patients les plus à risque.

Jusqu’à ce que nous ayons les résultats d’essais où de nouveaux agents sont utilisés avant qu’il n’y ait des « raisons de traiter » chez les patients non traités, les données ne soutiennent tout simplement pas un traitement précoce. Mais, cela étant dit, je pense que ces essais doivent être faits pour tester cette théorie.

RAISONS DE TRAITER:

Les points à emporter au début de l’article énumèrent les raisons valables pour commencer le traitement selon les experts. Comprenez que ces directives ont été élaborées en mettant de nombreux experts de la LLC dans une pièce et en fermant la porte jusqu’à ce qu’ils se mettent d’accord sur un ensemble de règles. Ils n’ont jamais été étudiés lors d’essais cliniques. Ils ont juste du sens.

De plus, ces règles ne sont pas dures et rapides. Par exemple, une numération plaquettaire inférieure à 100 000 est anormalement basse et un indicateur de traitement dans la plupart des directives, mais si elle est stable et non en chute libre, il est raisonnable de discuter avec notre médecin de la possibilité d’attendre et de suivre la tendance. La préoccupation est que si nos comptes allaient trop bas, alors la plupart des thérapies seraient hors de la table, car nous ne pouvions pas tolérer une nouvelle baisse de nos taux sanguins qui est si courante avec plus de chimio. Maintenant, bien que cela soit toujours un souci, cela l’est moins aujourd’hui car bon nombre des nouvelles options de traitement ne sont pas aussi dures pour la moelle osseuse et peuvent être utilisées de manière plus sûre, même lorsque nous avons déjà de faibles comptes.

Cela reste la partie délicate. Nous ne voulons pas attendre d’être trop malades pour tolérer la thérapie nécessaire pour contrôler notre maladie, mais nous ne voulons certainement pas intervenir trop tôt.

Vidéo d’Échange entre Pairs OncLive:

Introduction: Traitement initial chez les Patients Atteints De LLC

Cette vidéo présente un who’s who dans la recherche sur la LLC. Je suis reconnaissant à OncLive de l’avoir arrangé et de l’avoir posté sur youtube.com . Il aborde la question de savoir quand traiter et le risque de traiter trop tôt.

Le Dr Kipps dit et je suis d’accord: « Nous avons beaucoup de nouveaux traitements très excitants à venir, mais je pense que c’est une déclaration juste que si j’étais un patient de la LLC, je préférerais être traité demain avec une meilleure compréhension de la façon d’utiliser ces nouveaux agents que d’être traité aujourd’hui. »

Brian Koffman 2/24 Édité par Terry Evans