Circoncision

Ce que l’anesthésiste Doit savoir avant la procédure opératoire

Les indications les plus courantes de circoncision sont le phimosis, la balanite et la préférence parentale. Cette procédure peut être réalisée sous anesthésie locale, régionale ou générale. Chez les nouveau-nés et les adultes, la circoncision peut être pratiquée sous anesthésie locale. Chez les nourrissons et les enfants, la circoncision est le plus souvent pratiquée sous anesthésie générale. Le saignement postopératoire est la complication la plus probable de la chirurgie de la circoncision.

Quel est le risque de retard pour obtenir des informations préopératoires supplémentaires?

La circoncision est généralement une procédure élective; par conséquent, l’état du patient doit être optimisé avant l’opération. Si un nourrisson est un ancien bébé prématuré qui a moins de 50 à 60 semaines d’âge post-conceptuel (PCA), il nécessitera une surveillance de l’apnée postopératoire. Par conséquent, la chirurgie doit être retardée jusqu’à ce que ce risque soit minimisé et qu’elle puisse être réalisée en toute sécurité en ambulatoire.

Urgence / Urgence: La circoncision est rarement, voire jamais, une procédure urgente ou émergente. Cependant, dans les rares cas où il doit être effectué d’urgence de sorte qu’un jeûne préopératoire approprié n’est pas possible, une induction de séquence rapide doit être effectuée.

Électif: Une évaluation préopératoire de routine et des techniques anesthésiques standard doivent être effectuées.

Évaluation préopératoire

Une évaluation préopératoire complète et de routine doit être effectuée, y compris les antécédents de naissance, les antécédents chirurgicaux et anesthésiques, les conditions médicales, les médicaments, les allergies et les antécédents familiaux de problèmes anesthésiques. Le patient ou sa famille doit être interrogé sur des antécédents d’anomalies hémorragiques ou de coagulation rencontrées lors d’interventions antérieures. Les antécédents familiaux du patient doivent également être examinés pour évaluer les troubles hémorragiques familiaux sous-jacents qui peuvent compliquer la circoncision et la prise en charge postopératoire. La présence d’un trouble de la coagulation non diagnostiqué pourrait potentiellement entraîner une perte de sang importante pendant la chirurgie, nécessitant une réanimation ou une transfusion.

Les conditions médicalement instables justifiant une évaluation plus approfondie comprennent: des antécédents d’anomalie de saignement / coagulation chez le patient ou sa famille.

Il peut être indiqué de retarder l’intervention chirurgicale si un examen du trouble de la coagulation est nécessaire (ou si les informations ou recommandations pertinentes ne sont pas disponibles) ou si le patient n’est pas optimisé médicalement (p. ex. la respiration sifflante doit être traitée avant l’anesthésie générale pour la circoncision), ou le patient est un ancien prématuré qui n’a pas encore 50-60 semaines de PCA.

Quelles sont les implications d’une maladie coexistante sur les soins périopératoires?

La circoncision est une procédure relativement mineure qui ne présente aucun compromis hémodynamique chez la plupart des patients. Par conséquent, les patients atteints d’une maladie coexistante stable peuvent subir cette procédure en toute sécurité. Néanmoins, les patients se présentant pour une intervention chirurgicale doivent subir un historique préopératoire détaillé et un examen physique pour identifier les conditions qui peuvent les exposer à un risque d’anesthésie ou de chirurgie. En cas de circoncision, ces conditions comprendraient une diathèse hémorragique, des antécédents de prématurité, une cardiopathie congénitale sous-jacente non corrigée ou instable et une maladie respiratoire évolutive.

b. Système cardiovasculaire:

Conditions aiguës / instables

Les enfants atteints de cardiopathie congénitale méritent une évaluation minutieuse. L’anesthésiste doit comprendre la malformation cardiaque spécifique, la présence de shunts de droite à gauche ou de gauche à droite, la présence de cyanose, des antécédents suggérant une insuffisance cardiaque et une intolérance à l’exercice. L’intolérance à l’exercice chez les jeunes nourrissons peut se manifester par un essoufflement ou une diaphorèse pendant les tétées ou une mauvaise alimentation. Les patients doivent être optimisés cardiovasculairement avant la circoncision. La prophylaxie antibiotique pour l’endocardite bactérienne subaiguë n’est plus recommandée par l’American Heart Association chez les enfants atteints de malformations cardiaques congénitales subissant une circoncision.

c. Pulmonaire:

Maladie réactive des voies respiratoires (asthme)

Une histoire complète de maladie réactive des voies respiratoires, y compris les exacerbations récentes, l’utilisation de médicaments préventifs et / ou de secours et l’activité récente de la maladie, doit être entreprise. De plus, des antécédents de visites antérieures au service des urgences, d’admission à l’hôpital et / ou à l’unité de soins intensifs et de besoin de sursauts de stéroïdes fourniront des informations précieuses sur la gravité de l’asthme. Les patients doivent être optimisés de ce point de vue avant la chirurgie de la circoncision et doivent être invités à continuer leurs médicaments jusqu’au moment de la chirurgie. Les patients qui sifflent activement le jour de la chirurgie devraient subir une intervention chirurgicale reportée jusqu’à ce qu’ils aient été optimisés.

Antécédents de prématurité

Les patients nés avant l’âge gestationnel de 37 semaines sont sensibles aux événements apnéiques après une anesthésie. Les patients qui n’ont pas 50 à 60 semaines d’âge post-conceptuel nécessitent une surveillance étroite de l’apnée après la chirurgie. Par conséquent, la circoncision doit être reportée jusqu’à ce que le nourrisson soit plus âgé et que le risque d’apnée postopératoire soit diminué, ce qui fait de la chirurgie ambulatoire une option sûre.

d. IG rénale:

N/A

e. Neurologique:

N/A

f. Endocrinien:

N/A

g. Systèmes / affections supplémentaires pouvant être préoccupants chez un patient subissant cette procédure et sont pertinents pour le plan anesthésique (p. ex., musculo-squelettique dans les procédures orthopédiques, hématologique chez un patient cancéreux)

Comme décrit ci-dessus, les troubles de la coagulation sous-jacents peuvent exposer les patients subissant une circoncision à un risque de saignement pendant ou après la procédure. Par ailleurs, la présence d’une coagulopathie serait une contre-indication absolue à l’utilisation de l’anesthésie régionale, notamment du blocage neuraxial.

h. Existe-t-il des médicaments couramment observés chez les patients subissant cette procédure et pour lesquels devrait-on s’inquiéter davantage?

Non.

i. Que faut-il recommander en ce qui concerne la poursuite des médicaments pris de manière chronique?

Tous les médicaments chroniques doivent être poursuivis avant la circoncision, à l’exception des médicaments antiplaquettaires. Les médicaments antiplaquettaires doivent être arrêtés avant la chirurgie, en particulier si un bloc régional est prévu pour le contrôle de la douleur postopératoire.

j. Comment modifier les soins pour les patients souffrant d’allergies connues

N/A

k. Allergie au latex – Si le patient a une sensibilité au latex (par exemple, éruption cutanée causée par des gants, des sous-vêtements, etc.) par rapport à la réaction anaphylactique, préparer la salle d’opération avec des produits sans latex.

N / A

l. Le patient a–t-il des allergies aux antibiotiques – Allergies aux antibiotiques courantes et antibiotiques alternatifs

N /A

m. Le patient a-t-il des antécédents d’allergie à l’anesthésie?

Hyperthermie maligne (MH)

Documentée: Évitez tous les agents déclencheurs tels que la succinylcholine et les agents inhalatifs. Suivez un plan d’anesthésie générale proposé: anesthésie intraveineuse totale avec perfusion de propofol ± opioïde ± oxyde nitreux. Assurez-vous qu’un chariot MH est disponible.

Anesthésiques locaux / myorelaxants

Chez les patients ayant des antécédents d’allergie aux anesthésiques locaux, l’anesthésie régionale doit être évitée et l’analgésie doit être administrée avec des opioïdes oraux ou intraveineux. L’acétaminophène par voie orale ou intraveineuse peut être utilisé comme analgésiques adjuvants. Les myorelaxants doivent être évités chez les enfants atteints de troubles neuromusculaires inconnus tels que les myopathies ou s’il existe une allergie documentée. De plus, la succinylcholine ne doit pas être utilisée chez les patients sensibles à la MH.

Quels tests de laboratoire doivent être obtenus et tout a-t-il été examiné?

Les tests de laboratoire de routine ne sont pas indiqués avant la circoncision.

Prise en charge peropératoire: Quelles sont les options pour la prise en charge anesthésique et comment déterminer la meilleure technique?

La circoncision peut être pratiquée avec succès sous anesthésie locale, régionale ou générale. Bien qu’elle soit couramment pratiquée sous anesthésie locale chez les nouveau-nés, la circoncision chez les nourrissons et les enfants est généralement pratiquée sous anesthésie générale. Une anesthésie régionale peut également être envisagée pour les patients plus âgés capables de coopérer pour un placement en bloc et chez les patients chez lesquels l’anesthésie générale est contre-indiquée. De plus, des techniques régionales peuvent être utilisées en conjonction avec une anesthésie générale pour fournir une analgésie postopératoire.

a. Anesthésie régionale –

Neuraxiale

Avantages: Peut permettre au fournisseur d’éviter l’instrumentation des voies respiratoires ainsi que les anesthésiques et sédatifs inhalés.

Inconvénients: Chez les enfants et les adultes, peut entraîner un bloc moteur indésirable des membres inférieurs et une rétention urinaire postopératoire. De plus, les enfants peuvent être incapables de coopérer pour le placement en bloc et peuvent avoir des difficultés à rester immobiles pendant la procédure malgré un bloc adéquat.

Problèmes: Les patients doivent avoir arrêté les agents antiplaquettaires pendant un laps de temps approprié avant la technique neuraxiale, et doivent être cognitifs appropriés afin de coopérer pour la mise en place de blocs (c.-à-d. les enfants plus âgés et les adultes).

Bloc nerveux périphérique

Avantages: Peut fournir un contrôle adéquat de la douleur sans compromettre la fonction motrice ou provoquer une rétention urinaire postopératoire, mais peut être inadéquat en tant que seul anesthésique pour la procédure chez les enfants incapables de coopérer pendant la procédure.

Inconvénients: Peut ne pas anesthésier complètement la zone d’intérêt, nécessitant une sédation ou une anesthésie générale.

b. Anesthésie générale

Avantages: Permet au fournisseur de rendre le patient immobile pour la procédure, qui peut autrement être difficile, en particulier avec les nourrissons et les enfants.

Inconvénients: Nécessite l’administration de médicaments et de sédatifs qui peuvent déprimer la respiration, en particulier chez les nouveau-nés prématurés et ceux qui ont moins de 50 à 60 semaines d’âge post-conceptuel.

c. Soins d’anesthésie surveillés

Avantages: Peut diminuer la quantité globale de médicaments administrés et, par conséquent, accélérer le rétablissement. Peut permettre au fournisseur d’éviter l’instrumentation des voies respiratoires.

Inconvénients: Les patients, en particulier les jeunes enfants, peuvent être incapables de rester immobiles pour la procédure, ce qui peut rendre les conditions opératoires difficiles pour le chirurgien.

Quelle est la méthode d’anesthésie préférée de l’auteur et pourquoi?

Pour les nourrissons et les jeunes enfants, l’induction de masque avec de l’oxygène / du protoxyde d’azote / du sévoflurane est préférée. Chez les enfants plus âgés, les inductions intraveineuses sont une possibilité. Après l’induction, les voies respiratoires peuvent être gérées avec une LMA chez les patients qui ne présentent pas de risque d’aspiration, ou avec une ETT dans les cas où une voie respiratoire plus sûre est souhaitée. Pour la douleur postopératoire, un bloc nerveux pénien offre un excellent contrôle de la douleur, tout en minimisant les nausées et les vomissements postopératoires et le bloc moteur. Une caudale fournit également une analgésie postopératoire efficace, mais peut provoquer un bloc moteur indésirable.

Quels antibiotiques prophylactiques doivent être administrés?

Aucune recommandation actuelle sur le choix /la posologie standard des antibiotiques pour la circoncision, par SCIP.

Que dois-je savoir sur la technique chirurgicale pour optimiser mes soins anesthésiques?

Les patients sont positionnés en décubitus dorsal sur la table d’opération; par conséquent, la LMA et l’ETT sont des techniques de gestion des voies respiratoires appropriées.

Que puis-je faire en peropératoire pour aider le chirurgien et optimiser les soins aux patients?

Les saignements postopératoires peuvent être augmentés chez les patients douloureux ou agités à la fin de la chirurgie, par conséquent, une émergence en douceur et un contrôle adéquat de la douleur sont importants.

Quelles sont les complications peropératoires les plus courantes et comment peuvent-elles être évitées / traitées?

Les patients présentant des voies respiratoires à masque laryngé peuvent présenter un laryngospasme lors de l’incision si la profondeur anesthésique n’est pas suffisante. Pour éviter le laryngospasme, les patients atteints de LMA peuvent avoir besoin d’une ventilation des mains avant l’incision pour assurer une profondeur d’anesthésie adéquate. D’autres complications possibles comprennent l’injection intravasculaire par inadvertance d’anesthésiques locaux pendant le placement du bloc et le saignement du site chirurgical.

a. Neurologique:

N/A

b. Si le patient est intubé, existe-t-il des critères spéciaux pour l’extubation?

Non. Les patients doivent être extubés après avoir satisfait aux critères standard. Chez les patients souffrant d’asthme sévère, une extubation profonde peut être envisagée pour éviter l’irritation des voies respiratoires et le bronchospasme.

c. Prise en charge postopératoire

Quelles modalités analgésiques puis-je mettre en œuvre?

La douleur postopératoire peut être prise en charge avec des médicaments (par voie orale et intraveineuse) et / ou des techniques d’anesthésie régionales (bloc du nerf pénien dorsal, bloc annulaire du pénis ou bloc caudal). Une revue récente n’a trouvé aucune différence entre la technique de médicament par voie intraveineuse, la technique de bloc du nerf pénien dorsal et la technique de bloc caudal en ce qui concerne le temps nécessaire pour sauver l’analgésie. De même, aucune différence n’a été trouvée entre ces groupes en ce qui concerne les nausées et les vomissements postopératoires. Il existe plusieurs options pharmacologiques, y compris des anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que le kétorolac 0.5 mg / kg IV (discutez avec le chirurgien avant l’administration), de l’acétaminophène (10-15 mg / kg par voie orale en préopératoire) et des opioïdes (morphine 0,05-0,1 mg / kg IV) qui peuvent être utilisés en association pour un contrôle efficace de la douleur.

De plus, il a été démontré que les techniques anesthésiques régionales offrent un excellent contrôle de la douleur en postopératoire, tout en minimisant l’utilisation de médicaments opioïdes. Comme le bloc annulaire sous-cutané et le bloc pénien dorsal fournissent tous deux une anesthésie aux deux tiers distaux du pénis, ces blocs sont considérés comme adéquats pour la douleur postopératoire après une chirurgie de circoncision. Cependant, des études ont montré que le bloc du nerf pénien dorsal est supérieur au bloc annulaire en ce qui concerne l’analgésie. De plus, le bloc caudal et le bloc du nerf pénien dorsal ont des résultats analgésiques similaires, mais le bloc caudal peut entraîner un bloc moteur indésirable en postopératoire. Il existe également des preuves que l’utilisation d’ultrasons pour placer le bloc du nerf pénien dorsal donne un bloc plus efficace qu’une approche basée sur un point de repère. De plus, il convient de souligner que l’épinéphrine ne doit pas être utilisée dans les blocs nerveux périphériques du pénis, car un vasospasme peut survenir entraînant une nécrose.

Quel niveau d’acuité du lit est approprié?

La circoncision est généralement une procédure ambulatoire. Si une anesthésie est pratiquée sur un ancien nourrisson prématuré âgé de moins de 50 à 60 semaines après l’âge conceptuel (selon l’établissement), le patient doit être admis postopératoire pour un suivi de l’apnée pendant une durée de 24 heures.

Quelles sont les complications postopératoires courantes et comment les prévenir et les traiter?

Les saignements postopératoires peuvent être augmentés chez les patients qui pleurent, agités ou agités pendant la période de récupération. Fournir un contrôle efficace de la douleur postopératoire peut diminuer l’incidence de cette complication.

Quelles sont les preuves?

Beyaz, SG. « Comparaison de l’efficacité analgésique postopératoire du bloc caudal par rapport au bloc du nerf pénien dorsal avec la lévobupivacaïne pour la circoncision chez les enfants. ». Douleur coréenne J. vol. 24. 2011. p. 31 à 5.

Cyna, A, Middleton, P. « Bloc épidural caudal contre d’autres méthodes de soulagement de la douleur postopératoire pour la circoncision chez les garçons ». Système de base de données Cochrane Rév. 2008.

Titulaire, KJ, Peutrell, JM, Weir, PM. « Anesthésie régionale pour la circoncision: bloc annulaire sous-cutané du pénis et bloc pénien sous-pubien comparés. ». Eur J Anesthésiol. vol. 14. 1997. p. 495 à 8.

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, AV, Bennett, MH, Kelly, KJ. « Un audit rétrospectif de trois techniques anesthésiques régionales différentes pour la circoncision chez les enfants ». Anesthésie Aux Soins Intensifs. vol. 38. 2010. p. 519 à 24.

Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. « Le bloc pénien est-il meilleur que le bloc épidural caudal pour l’analgésie post-circoncision? ». J Anesthésiant. vol. 19. 2005. p. 36 à 9. (Ces articles fournissent tous des techniques régionales spécifiques pour l’analgésie post-circoncision.)

Blaise, G, Roy, WL. « Soulagement de la douleur postopératoire après réparation des hypospadias chez les patients pédiatriques: analgésie régionale contre analgésiques systémiques. ». Anesthésiologie . vol. 65. 1986. p. 84 à 6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. « Une pratique d’anesthésie pour les nourrissons et les enfants ». 2008.

Marteau, G, Hall, S, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. « Anesthésie pour chirurgie générale abdominale, thoracique, urologique et bariatrique ». 2011. p. 745 à 85. (Cet article fournit des considérations anesthésiques générales pour la circoncision.)