Résumé
Nous décrivons un patient diabétique de classe C qui s’est présenté pour un test de non-stress à 36 semaines et 4 jours de gestation avec des tonalités cardiaques fœtales non rassurantes (NRFHT) et des oligohydramnios. À l’accouchement, une thrombose du cordon ombilical a été notée de manière flagrante. L’analyse pathologique du placenta a révélé une chorangiose, une congestion vasculaire et une occlusion de 40% de la veine ombilicale. La chorangiose est un changement vasculaire du placenta qui implique les villosités choriales terminales. Il a été proposé de résulter d’une hypoxie de bas grade de longue date dans le tissu placentaire et a été associé à des conditions telles que le diabète, la restriction de croissance intra-utérine (RCIU) et des conditions hypertensives pendant la grossesse. Pour caractériser la chorangiose et ses résultats obstétricaux associés, nous avons identifié 61 cas de « chorangiose » en pathologie placentaire à l’hôpital Henry Ford de 2010 à 2015. Cinq de ces cas ont été omis en raison de l’absence de dossiers complets. Parmi les 56 cas, le taux de césarienne était de 51%, indiqué dans la plupart des cas pour un statut fœtal non garanti. Ainsi, nous suggérons que la chorangiose, un marqueur de l’hypoxie chronique, est associée à des taux accrus de césariennes pour un statut fœtal non rassurant en raison d’une hypoxie de longue date couplée au stress du travail.
1. Introduction
La chorangiose fait référence à l’augmentation marquée du nombre de canaux vasculaires dans la zone non infarctus et non ischémique du placenta. La définition classique est plus de 10 capillaires dans plus de 10 villosités dans plusieurs zones du placenta. C’est une découverte rare qui est largement décrite comme une réponse compensatoire à l’hypoxie chronique ; cependant, il est associé à des affections courantes, notamment le diabète, l’hypertension et le tabagisme. En utilisant les valeurs de l’indice d’oxygène du tissu placentaire, Suzuki et al. ont montré une association entre la saturation en oxygène du sang maternel dans les espaces intervilleux et le développement de la chorangiose. Ils postulent que la faible efficacité du transfert d’oxygène de la circulation maternelle à la circulation fœtale facilite le remodelage vasculaire en adaptation à un faible apport d’oxygène, entraînant une chorangiose.
Le thrombus de la veine ombilicale est un événement rare et la plupart des événements sont des complications de compression du cordon et de stase circulatoire. Le diabète maternel ainsi que des anomalies du cordon ombilical, y compris des cordons ombilicaux excessivement longs, des nœuds vrais et des cordons ombilicaux excessivement tordus, ont également été associés à un thrombus du cordon ombilical. Dussaux et coll. rapport sur un cas de thrombus du cordon ombilical noté anténatalement par Doppler de puissance qui a entraîné la mort fœtale intra-utérine. Ainsi, la découverte d’un thrombus du cordon ombilical et d’une chorangiose dans un cas récent a incité à revoir notre expérience récente à l’hôpital Henry Ford.
2. Rapport de cas
Une patiente gravida 7 para 5015 de 38 ans atteinte de diabète de classe C et de grossesse singleton s’est présentée à 36 + 4/7 semaines de gestation pour un test sans stress programmé avec le rapport supplémentaire de diminution des mouvements fœtaux pour le dernier jour. Les registres de glycémie de la patiente indiquaient un contrôle suffisant de la glycémie et son taux d’hémoglobine A1c un mois avant la présentation était de 7,1%. La croissance fœtale était supérieure au 98e centile avec un poids fœtal estimé à 3616 grammes et un indice de liquide amniotique de 22,1 cm dix-neuf jours avant la présentation à 33 semaines et 6 jours de gestation. Les études Doppler ombilical fœtal n’ont pas été indiquées et le patient a été surveillé avec des tests sans stress deux fois par semaine, qui étaient dans les limites normales. Elle était non fumeur et avait un IMC en surpoids de 28,47 kg / m2. Sur présentation, l’échographie au chevet du patient a identifié un niveau de liquide amniotique de 4.75 cm et le suivi de la fréquence cardiaque fœtale indiquaient des contractions irrégulières avec des décélérations tardives récurrentes à partir d’une ligne de base de 150 avec une variabilité modérée à 90 battements par minute d’une durée d’environ une minute. En raison du statut fœtal non rassurant avec oligohydramnios, l’accouchement a été affecté par une césarienne basse transversale répétée. À l’accouchement, le cordon ombilical était sombre et le thrombus était palpable (figure 1). Le nourrisson mâle pesait 4015 g. La réanimation était rapide avec des scores d’Apgar 8 et 9 à 1 et 5 minutes, et à part une hypoglycémie transitoire, l’évolution néonatale s’est déroulée sans incident. Le cours post-partum maternel était également simple.
Le placenta pesait 501 grammes et le disque semblait grossièrement normal; cependant, toute la longueur du cordon semblait sombre et tachetée, montrant des signes de thrombose. Le rapport pathologique décrit un cordon ombilical à trois vaisseaux avec thrombose sous-occlusive de la veine ombilicale, rétrécissant la lumière vasculaire de 40% (figure 2). Les membranes fœtales étaient banales. Il y avait une congestion vasculaire de la plaque chorionique et une petite zone d’hémorragie sous-chorionique de 10 mm de diamètre. En raison de plus de 10 capillaires par champ de forte puissance des villosités choriales, la chorangiose a été identifiée (figure 3).
3. Méthodes d’examen des cartes
L’approbation de l’examen des cartes a été obtenue du Comité d’examen institutionnel de l’Hôpital Henry Ford. Les numéros des dossiers médicaux des patients ont été identifiés à partir du fichier d’index des cas du Service de pathologie de 2010 à 2015. Soixante et un cas de « chorangiose » ont été identifiés par cinq cytopathologistes du personnel: 5 cas ont été exclus en raison d’informations incomplètes sur le dossier médical. Une analyse descriptive des 56 cas restants a été effectuée à l’aide des données du dossier de santé électronique intégré du système de santé Henry Ford. Nous avons déterminé l’âge maternel, l’IMC avant vingt semaines de gestation, le statut de fumeur, les conditions de santé maternelle, y compris la présence d’affections hypertensives et de diabète, les problèmes fœtaux prénataux, y compris la restriction de la croissance intra-utérine, l’âge gestationnel à l’accouchement, le mode d’accouchement, l’indication de l’accouchement par césarienne (si elle est réalisée), le score d’Apgar et le poids néonatal grâce à un examen rétrospectif des graphiques.
4. Résultats
Le profil démographique des 56 cas avec des informations complètes est résumé dans le tableau 1. Le profil reflète les patients desservis par l’hôpital Henry Ford: l’obésité est un problème croissant dans le sud-est du Michigan et le tabagisme chez les jeunes femmes à faible revenu est un problème national permanent. En tant qu’hôpital de référence, nous avons une population riche avec des maladies chroniques pendant la grossesse et des patients en fin d’année de reproduction. Les résultats obstétricaux sont résumés dans le tableau 2. Le taux de césarienne a été noté à 51.8% avec l’indication la plus courante étant la fréquence cardiaque fœtale non rassurante. La majorité des nouveau-nés ont été accouchés à terme avec un âge gestationnel moyen de 37,5 semaines.
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| Un patient a eu un accouchement par césarienne pour une lésion HSV active et l’autre pour des antécédents de lacération périnéale au 4e degré. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bien que les résultats néonatals résumés dans le tableau 3 soient largement rassurants, la survenue de 11% de patients présentant une restriction de croissance, un avec une mort fœtale intra-utérine et un décès néonatal, soutiennent l’idée que la chorangiose est une entité pathologique plutôt qu’une observation accidentelle. La chorangiose n’a été associée qu’à un thrombus du cordon ombilical d’un placenta dans cette étude.
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5. Discussion
L’étiologie et les associations cliniques de la chorangiose ne sont pas bien comprises; cependant, cette découverte est associée à des troubles fœtaux, maternels et placentaires, y compris la prééclampsie, le diabète, l’hypertension, les anomalies congénitales majeures, la pollution de l’air et le tabagisme, et a été corrélée avec des taux de morbidité et de mortalité fœtales aussi élevés que 42%. Dans notre expérience récente, les résultats de la grossesse sont beaucoup améliorés par rapport à ceux suggérés par Altshuler en 1984. Le rapport placentaire/poids à la naissance moyen de cette cohorte, 0,17, est considéré comme normal dans les études qui mettent en corrélation un rapport placenta/ poids à la naissance élevé avec des résultats périnataux défavorables. Les événements indésirables de notre revue, tels que la mort néonatale à 22 semaines de gestation, s’expliquent par la prématurité sans qu’il soit nécessaire d’invoquer une hypoxie chronique.
Le taux de césarienne dans cette cohorte était de 51,8%, ce qui était beaucoup plus élevé que le taux en institution de 29% des 15 431 accouchements au cours de cette période. L’indication la plus courante de césarienne dans cette cohorte était des anomalies de la fréquence cardiaque fœtale. La chorangiose n’était associée qu’à un thrombus du cordon dans le cas sentinelle, ce qui suggère que les deux événements sont distincts. Ceci est corroboré par une étude qui n’a trouvé aucune corrélation entre la thrombose vasculaire fœtale et la chorangiose dans les placentas jumeaux. De plus, la chorangiose a été associée à de multiples complications du cordon ombilical, mais pas à une seule complication telle qu’un thrombus du cordon ombilical, comme on l’a vu dans notre cas sentinelle. Nous soupçonnons que le thrombus du cordon ombilical était probablement lié au diabète du patient, car les nourrissons de mères diabétiques ont augmenté l’α 2-antiplasmine et diminué l’activité de la fibrinolysine, entraînant un risque plus élevé de formation de thrombus. Nous postulons que le thrombus de la veine ombilicale s’est récemment formé, coïncidant avec la diminution du mouvement fœtal du patient et que la chorangiose résultait d’une hypoxie de longue date.
Plus des deux tiers de notre cohorte ont déclaré être des fumeurs anciens ou actuels, ce qui suggère que la chorangiose pourrait être un mécanisme compensatoire de l’hypoxie maternelle, comme le suggèrent Akbulut et al. De plus, le taux d’obésité maternelle, 45%, est également exagéré dans ce groupe. Ce taux accru d’obésité et de tabagisme peut suggérer une association entre l’obésité, le tabagisme et une diminution de l’efficacité du transfert d’oxygène à la circulation fœtale, entraînant une chorangiose. Dans notre cohorte, la chorangiose n’avait pas la forte association signalée avec des troubles hypertensifs, du diabète ou des accouchements prématurés. Cependant, nous sommes limités par l’incapacité de comparer l’incidence de ces comorbidités à des patients avec des placentas normaux. Dans notre établissement, les placentas ne sont envoyés en pathologie qu’en cas de complication de grossesse / accouchement ou d’observation clinique telle que la thrombose du cordon dans le cas sentinelle. Ainsi, nous n’avons pas de contrôles « placentaires normaux », et nous ne pouvons pas non plus estimer la prévalence de la chorangiose dans notre population. Un éditorial de Schwartz suggère que l’existence de la chorangiose chez de nombreux nourrissons atteints d’hypoxie restera inconnue car le placenta a souvent été mis au rebut.
Nous avons montré que l’accouchement par césarienne est enrichi chez les patients atteints de chorangiose placentaire; cependant, la chorangiose n’est pas la cause directe. La chorangiose est un marqueur placentaire de l’hypoxie chronique de bas grade antépartum; ainsi, une corrélation clinique des entités pouvant contribuer à l’hypoxie est suggérée. Notre examen a identifié les antécédents de tabagisme et l’obésité comme étant associés à la chorangiose placentaire. L’obésité a longtemps été associée à une augmentation des taux de césarienne. Nous postulons que l’obésité et le tabagisme peuvent contribuer à une hypoxie de bas grade entraînant une chorangiose, et cet état hypoxique chronique associé au stress du travail peut entraîner une non-assurance de l’état fœtal et une augmentation des taux d’accouchement par césarienne.
Divulgation
Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique d’organismes de financement des secteurs public, commercial ou sans but lucratif.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.