Chondrolyse glénohumérale

La chondrolyse glénohumérale est une affection rapidement destructrice de l’épaule entraînant une perte progressive du cartilage articulaire et des modifications dégénératives précoces. L’arthrite glénohumérale est généralement groupée par causes primaires ou secondaires. Contrairement aux causes primaires, telles que l’arthrose ou les maladies inflammatoires, le terme chondrolyse est couramment utilisé pour décrire la dissolution rapide du cartilage et la destruction des articulations après une intervention chirurgicale et est appelé chondrolyse glénohumérale postarthroscopique (PAGCL). Bien que le résultat final dégénératif soit similaire dans l’arthrose et la chondrolyse, le PAGCL affecte généralement les patients plus jeunes et entretient une relation temporelle avec une procédure arthroscopique.

La plupart des cas rapportés de chondrolyse glénohumérale surviennent à la suite de procédures de stabilisation arthroscopique. Les facteurs chirurgicaux comprennent l’utilisation de pompes anti-douleur intra-articulaires (IAPP), de liquide d’irrigation hypotonique, d’ablation par radiofréquence, de nœuds fiers ou d’ancres causant un traumatisme mécanique au cartilage pendant la chirurgie ou une éventuelle infection subclinique. Il a également été suggéré que des facteurs patients tels que des troubles du collagène ou des antécédents familiaux d’arthrite précoce pourraient également jouer un rôle. Bien que la pathologie de la chondrolyse ne soit pas complètement comprise, on pense que le processus est initié par des facteurs chimiques, mécaniques ou thermiques qui incitent à l’inflammation et à la dégradation de la matrice cartilagineuse, conduisant à l’apoptose des chondrocytes, entraînant finalement une augmentation des forces de frottement, une incongruité articulaire et une usure accélérée.

Présentation clinique

Le diagnostic de PAGCL commence par une histoire clinique approfondie afin d’exclure d’autres causes de perte de cartilage qui pourraient produire un tableau clinique similaire. Une attention particulière doit être accordée aux traumatismes antérieurs, aux épisodes d’instabilité, aux schémas chirurgicaux antérieurs et aux schémas douloureux postopératoires, en particulier à l’utilisation des IAPP. La chondrolyse est le plus souvent rapportée dans la population jeune de 30 ans en moyenne et généralement chez les personnes présentant le diagnostic sous-jacent d’instabilité ou de capsulite adhésive. Ainsi, les événements de dislocation et les antécédents de perte de mouvement doivent être notés. Des antécédents médicaux attentifs doivent également être pris pour identifier d’éventuels troubles sous-jacents du collagène, des affections auto-immunes ou des arthropathies inflammatoires.

Les antécédents subjectifs les plus courants chez un patient ayant développé une PAGCL sont ceux d’une douleur progressive et d’une perte de mobilité suite à une chirurgie arthroscopique. Les symptômes progressent généralement rapidement avec une douleur et une raideur inhabituelles en dehors de l’évolution postopératoire normale. Le délai d’apparition des symptômes est variable, certains rapports documentant un délai d’identification pouvant aller jusqu’à 9 mois après l’opération. Hansen et coll. décrit l’identification des patients atteints de PAGCL en présentant tous les résultats suivants: (a) aggravation de la douleur au repos et en mouvement, (b) crépitus, (c) diminution du mouvement actif secondaire à la douleur et (d) rétrécissement de l’espace articulaire glénohuméral sur les radiographies AP. Les résultats radiographiques sont typiques de ceux observés dans d’autres conditions arthritiques et comprennent un rétrécissement de l’espace articulaire, des kystes sous-chondraux et des érosions périarticulaires, mais sans formation d’ostéophyte typique observée avec l’arthrose. Les résultats de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) comprennent une perte diffuse du cartilage articulaire bipolaire et un œdème de la moelle.

Bilan diagnostique

Il n’y a pas de consensus sur les critères diagnostiques de différenciation de la chondrolyse d’autres conditions pathologiques qui affectent le cartilage articulaire. Le bilan diagnostique standard commence par des vues standard AP, Y scapulaire et axillaire de l’épaule pour évaluer le rétrécissement de l’espace articulaire, l’alignement et la formation d’ostéophytes. Une vue de West Point peut également être obtenue pour une visualisation améliorée de la glénoïde antéro-inférieure. L’IRM est utile pour détecter la perte de cartilage avant que des changements radiographiques ne soient observés; cependant, cette modalité a des limites sur la capacité de détecter des lésions cartilagineuses de pleine épaisseur. L’ajout d’arthrographie n’a pas été trouvé pour améliorer la précision par rapport à l’IRM standard. La tomodensitométrie (TDM) peut fournir un examen plus détaillé de l’architecture osseuse, mais est principalement utilisée pour la planification préopératoire lorsque des solutions d’arthroplastie sont envisagées. L’arthroscopie permet une caractérisation définitive des lésions chondrales si le diagnostic reste flou ou si l’imagerie avancée n’est pas concluante.

Gestion non opérationnelle

La PAGCL est une condition rapidement destructrice avec des changements irréparables et la prévention est essentielle. Il est important que les chirurgiens comprennent et limitent les facteurs modifiables. Cela inclut le maintien d’une technique chirurgicale prudente pour éviter les blessures involontaires aux surfaces articulaires, la limitation de l’utilisation de dispositifs radiofréquences pouvant élever la température articulaire, l’évitement des ancrages et des nœuds fiers, en les plaçant toujours à l’extérieur de la surface articulaire et en particulier éviter l’utilisation de dispositifs de perfusion intra-articulaires et limiter le placement articulaire anesthésiques locaux seuls ou avec de l’épinéphrine.

La prise en charge non opératoire se concentre principalement sur la gestion de la douleur et de la mobilité fonctionnelle. Bien qu’une grande partie de la littérature disponible ne soit pas concluante sur l’efficacité des mesures de traitement non opératoires, plusieurs stratégies de traitement existent. Un programme de physiothérapie ou d’exercices à domicile formalisé mettant l’accent sur l’amplitude des mouvements de l’extrémité glénohumérale et réduisant l’étanchéité capsulaire doit être instauré tôt pour prévenir la formation d’adhérence. Les exercices de renforcement et de résistance doivent être légers pour éviter les irritations articulaires. Le renforcement scapulothoracique est utile pour améliorer le contrôle scapulaire et un programme équilibré de la coiffe des rotateurs aidera à prévenir les mouvements asymétriques et à réduire les forces glénohumérales.

Le traitement pharmacologique de première intention est basé sur la tolérance aux médicaments du patient et commence généralement par de l’acétaminophène par voie orale, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou des inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 (COX-2). La glucosamine et le sulfate de chondroïtine, bien que non prouvés, sont généralement sûrs et peuvent être considérés. Il est important de se rappeler que de graves complications gastro-intestinales telles qu’une ulcération gastrique et des saignements peuvent survenir avec l’utilisation prolongée d’AINS non sélectifs. Cela peut être évité avec l’utilisation adjuvante d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP); bien que les médicaments à base d’AINS doivent être arrêtés en cas de suspicion d’irritation gastrique. Les médicaments opioïdes doivent être déconseillés car ils n’ont pas de propriétés anti-inflammatoires et peuvent entraîner une dépendance physique. Les injections de corticostéroïdes intra-articulaires sont utiles pour les poussées aiguës; cependant, la durée du soulagement de la douleur est variable. Les injections doivent être utilisées avec parcimonie chez les jeunes patients et en conjonction avec un traitement pharmacologique et un programme de réadaptation. La viscosupplémentation avec des dérivés de l’acide hyaluronique est une alternative aux injections de corticostéroïdes, mais elle est coûteuse et il existe peu de preuves d’efficacité.

Indications pour la chirurgie

Bien que l’échec de la prise en charge non opératoire de la chondrolyse soit une indication pour la chirurgie, le chirurgien doit reconnaître l’incapacité d’obtenir un soulagement complet de la douleur chez de nombreux patients atteints de chondrolyse. La chirurgie doit être considérée comme une procédure de récupération plutôt que comme un remède. Les attentes postopératoires doivent être discutées longuement avant la chirurgie. De plus, la longévité des implants est une préoccupation pour les jeunes patients chez qui une arthroplastie est envisagée.

Technique chirurgicale

Les techniques chirurgicales pour la prise en charge de la chondrolyse ne sont pas spécifiques ou uniques au diagnostic et consistent en celles généralement utilisées pour la prise en charge des contractures capsulaires, des douleurs au biceps et des maladies articulaires dégénératives. En général, les procédures sans arthroplastie consistent en des mesures palliatives, telles que le débridement avec ou sans libération capsulaire, la ténotomie du biceps ou la ténodèse. Des options biologiques telles que l’implantation de chondrocytes autogènes, les allogreffes ostéochondrales et la greffe interpositionnelle avec des allogreffes méniscales latérales ou des membranes de xénogreffes sont techniquement réalisables; cependant, le véritable avantage de ces techniques est discutable. Les options d’arthroplastie comprennent l’hémiarthroplastie, l’arthroplastie totale de l’épaule et le resurfaçage articulaire prothétique. Deux techniques courantes sont décrites ci-dessous, mais sont typiques des techniques arthroscopiques standard et des techniques d’épaule ouverte.

Débridement avec et sans libération capsulaire:

Un équipement arthroscopique standard est utilisé. Une chaise de plage ou une position de décubitus latéral peuvent être utilisées selon les préférences du chirurgien. Commencez par établir un portail postérieur pour l’arthroscope et créez ensuite un portail antérieur dans l’intervalle des rotateurs. L’étendue des lésions chondrales, du biceps, du labrum et de la coiffe des rotateurs est évaluée. La poche axillaire inférieure est examinée pour détecter les corps lâches. L’articulation est soigneusement irriguée pour éliminer les débris chondraux lâches et le rasoir arthroscopique est utilisé pour débrider les lambeaux cartilagineux lâches et la dégénérescence labrale. La commutation des portails de visualisation et de travail est nécessaire pour obtenir un débridement complet. Les lésions du biceps doivent être traitées par ténotomie ou ténodèse sous-pectorale. Une libération capsulaire peut alors être réalisée à l’aide d’un dispositif d’électrocautérisation ou d’un panier arthroscopique. Il faut veiller à ne pas endommager le muscle sous-scapulaire profond et le tendon en avant et le tendon infraspinatus en arrière avec l’utilisation de l’électrocautère lors de la libération de la capsule hypertrophique. La capsule de l’intervalle du rotateur est débridée avec un rasoir. L’extrémité est retirée du support de bras et l’amplitude de mouvement post-capsulaire est évaluée.

Arthroplastie de l’épaule:

Un équipement standard de chirurgie de l’épaule ouverte avec des rétracteurs glénoïdes et l’implant d’arthroplastie de l’épaule préféré du chirurgien est utilisé. Patient placé en position de chaise de plage. L’approche deltopectorale est utilisée, incisant la peau et le tissu sous-cutané pour localiser la veine céphalique. Cette veine peut être rétractée médialement avec le muscle pectoral ou latéralement avec le muscle deltoïde exposant l’intervalle deltopectoral. Le fascia clavipectoral est incisé et le biceps est situé dans le sillon bicipital. Le biceps est ténotomisé et le bras est placé en rotation externe pour exposer l’artère circonflexe humérale antérieure et les veines. Ces vaisseaux sont coagulés et la sous-scapulaire peut être prélevée directement ou ténotomisée de 1 à 2 cm au milieu de son insertion sur la tubérosité moindre.

Une ostéotomie à tubérosité moindre (LTO) pourrait également être réalisée. Avec un rétracteur sous la tête humérale, la capsule est incisée du col huméral et l’humérus est doucement tourné vers l’extérieur pour exposer la tête humérale. Selon la technique de l’arthroplastie préférée, la tête humérale est mesurée et coupée, et la métaphyse humérale est alésée et brochée à la bonne taille. La glénoïde est adressée ensuite si une arthroplastie totale de l’épaule est réalisée. Avec la sous-scapulaire tracée latéralement, le nerf axillaire est identifié profondément au muscle sous-scapulaire et superficiel au muscle sous-scapulaire et protégé lors de la résection de la capsule antérieure et inférieure. Des rétracteurs glénoïdes sont placés et la glénoïde est resurfacée selon la technique spécifique au système d’arthroplastie de l’épaule sélectionné. Des trous sont percés dans la rainure bicipitale pour le placement transosseux des sutures pour réparer le tendon sous-scapulaire ou LTO. Le composant huméral définitif est cimenté ou impacté en place et la sous-scapulaire/LTO est réparée.

Perles et Pièges de la technique

Perles

Pendant le débridement arthroscopique, les portails de visualisation et de travail doivent être commutés pour obtenir un débridement complet et s’assurer que l’ensemble de l’articulation est évalué pour les corps lâches, y compris la poche sous-coracoïde.
Les biceps ne doivent pas être ignorés en tant que générateur de douleur et doivent être pris en charge par ténotomie ou ténodèse s’ils sont enflammés ou dégénératifs.
Pendant l’arthroplastie de l’épaule, identifier le nerf axillaire et le protéger permet une libération capsulaire étendue et sûre, améliorant ainsi l’exposition des glénoïdes.
Les cultures intra-articulaires doivent être envisagées et cultivées pendant 10 à 14 jours pour s’assurer que la chondrolyse n’est pas une manifestation d’infection à Propionibacterium acnes, en particulier dans les cas où aucune pompe à douleur intra-articulaire n’a été utilisée.

Pièges

Étant donné que le soulagement complet de la douleur n’est pas toujours atteint, même avec une arthroplastie, les attentes appropriées des patients doivent être établies avant la chirurgie.
Même chez les patients présentant des modifications dégénératives glénohumérales, une libération capsulaire et une manipulation agressive pourraient provoquer une luxation non reconnue. Replacez la caméra dans l’articulation ou faites une radiographie dans le PACU pour éviter cette complication
Défaut de demander spécifiquement de conserver p. les cultures d’acnes pendant au moins 2 semaines pourraient entraîner un test de faux négatif.

Complications potentielles

Bien qu’il ne s’agisse pas techniquement d’une complication, la douleur persiste et une mauvaise fonction peut persister après une arthroscopie et une arthroplastie. Sinon, les complications du débridement arthroscopique / libération capsulaire ou de l’arthroplastie pour la chondrolyse sont similaires à celles des procédures effectuées pour la capsulite adhésive et l’arthrite glénohumérale respectivement.

Rééducation postopératoire

Après débridement arthroscopique, les patients restent en écharpe pendant 7 à 10 jours. L’élingue est ensuite interrompue et l’amplitude de mouvement active et passive est réalisée avec un thérapeute pour maintenir l’amplitude de mouvement.

Après une arthroplastie, les patients restent en écharpe pendant un total de 6 semaines. Après 1 semaine, les exercices de Codman et l’amplitude de mouvement passive sont commencés tout en limitant la rotation externe à 30 degrés pour protéger la réparation sous-scapulaire. À 6 semaines, l’élingue est arrêtée et l’assistance active et l’amplitude de mouvement active sont commencées. Le renforcement commence après 12 semaines.

Résultats/ Preuves dans la littérature

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. « Chondrolyse glénohumérale: partie I – présentation clinique et prédicteurs de la progression de la maladie ». Arthroscopie. vol. 29. 2013. p. 1135 à 1141. (PAGHC est un processus rapidement destructeur qui affecte le plus souvent les jeunes patients. Presque tous les cas de cette série étaient associés à des pompes de douleur intra-articulaire. Ceux qui n’avaient pas de pompes anti-douleur avaient des ancres ou des punaises intra-articulaires proéminentes.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. « Chondrolyse glénohumérale: partie II – résultats du traitement ». Arthroscopie. vol. 29. 2013. p. 1142 à 1148. (PAGHC répond mal aux procédures arthroscopiques et nécessite souvent une arthroplastie en quelques années. L’arthroplastie entraîne une amélioration du mouvement mais un soulagement de la douleur souvent incomplet.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. « Preuves publiées démontrant la causalité de la chondrolyse glénohumérale par perfusion postopératoire d’anesthésique local via une pompe à douleur ». J Articulation Osseuse Surg Am. vol. 95. 2013. p. 1126 à 1134. (La chondrolyse ne peut pas être inversée, seulement empêchée. La grande majorité des cas peuvent être évités en évitant les perfusions de pompe à douleur intra-articulaire.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. « Chondrolyse glénohumérale postarthroscopique ». J Am Acad Chirurgie orthopédique vol. 20. 2012. p. 102 à 112. (L’apparition de PAGHC se présente comme une douleur inexpliquée profonde survenant des mois après l’arthroscopie. Un processus physiopathologique spécifique est probablement multifactoriel, mais des ancres glénoïdes non absorbables, des dispositifs thermiques et des pompes de douleur intra-articulaires importants doivent être évités.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. « Facteurs de risque de chondrolyse de l’articulation glénohumérale: une étude de trois cent soixante-quinze procédures arthroscopiques de l’épaule dans la pratique d’un chirurgien communautaire individuel « . J Articulation Osseuse Surg Am. vol. 93. 2011. p. 615 à 625. (L’examen rétrospectif implique des cas dans lesquels de la marcaïne ou de la lidocaïne ont été injectées dans l’articulation glénohumérale.)

Ryu, JH, Savoie, FH. « Chondrolyse glénohumérale postarthroscopique de l’épaule ». Sports Med Arthrosc. vol. 18. 2010. p. 181 à 187. (L’hémostase complexe du cartilage articulaire peut être sensible aux interventions mécaniques, thermiques et chimiques, conduisant éventuellement à une chondrolyse.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. « Préservation des articulations glénohumérales: options actuelles pour gérer les lésions du cartilage articulaire chez les patients jeunes et actifs ». Arthroscopie. vol. 26. 2010. p. 685 à 696. (Alors que des études ont montré que les anesthésiques locaux étaient cytotoxiques pour le cartilage, pendant des années, ils ont été utilisés sous forme d’injections uniques sans entraîner de chondrolyse. Le PAGHC est probablement dû à l’effet temporel et posologique de ces anesthésiques locaux.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. » Chondrolyse glénohumérale: a systematic review of 100 cases from the English language literature « . Chirurgie du coude de l’épaule J. vol. 19. 2010. p. 944 à 949. (Les perfusions postopératoires d’anesthésique local et de capsulorrhaphie par radiofréquence doivent être évitées.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, MR, Ernst, MA. « Chondrolyse de l’articulation glénohumérale après perfusion de bupivacaïne à travers un cathéter de pompe à douleur intra-articulaire: un rapport de 18 cas ». Arthroscopie. vol. 26. 2010. p. 451 à 461. (Bien qu’une relation causale ne puisse pas être établie, les auteurs mettent en garde contre les pompes de douleur intra-articulaire.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, FA. « Chondrolyse glénohumérale après arthroscopie de l’épaule associée à une perfusion continue de bupivacaïne ». Arthroscopie. vol. 25. 2009. p. 1367 à 1373. (Aucun patient de cette série n’a développé de PAGHC avec un dispositif de perfusion sous-acromiale. L’apparition des symptômes et des preuves radiographiques de PAGHC se produit dans les 12 mois suivant la chirurgie.)

Résumé

La chondrolyse glénohumérale est une affection dommageable entraînant des déficiences importantes dans la population jeune et le nombre de cas signalés est en augmentation. PAGCL est mal compris, mais des facteurs de risque bien connus ont été reconnus. L’insulte aux surfaces articulaires due à des événements traumatiques tels que des luxations récurrentes peut inciter à la susceptibilité; cependant, des liens étroits avec les effets chondrotoxiques des anesthésiques locaux administrés par voie intra-articulaire avec ou sans addition d’épinéphrine ont été établis.

La cascade de lésions articulaires et de destructions articulaires est irréversible et la prévention est l’élément clé pour réduire l’apparition de cette affection dévastatrice. Cela consiste à comprendre les effets secondaires des anesthésiques administrés intra-articulaires, à respecter scrupuleusement la technique chirurgicale, à éviter les nœuds et les ancrages de suture proéminents et à limiter l’utilisation de dispositifs thermiques. Une fois le diagnostic établi, le traitement se concentre sur les plaintes subjectives et les capacités fonctionnelles des patients.

Les algorithmes de traitement optimaux continuent d’évoluer. En raison du jeune âge au moment de l’apparition, des mesures arthroscopiques de type palliatif doivent être tentées en première intention si les mesures non opératoires échouent. Bien que l’arthroplastie totale de l’épaule reste l’étalon-or pour la perte globale du cartilage articulaire, le jeune âge à la présentation et la forte demande physique de cette population de patients rendent cette option moins pratique. Les solutions sans arthroplastie peuvent être raisonnables pour les personnes atteintes de chondrolyse à un jeune âge, cependant, les données sur les résultats à long terme de ces procédures sont limitées.