Introduction
Au cours des dernières années, le nombre d’interventions chirurgicales effectuées en ambulatoire a augmenté dans le monde entier: 1 entre 50% et 70% de toutes les chirurgies sont actuellement effectuées en ambulatoire rien qu’en Amérique du Nord.2
L’anesthésie rachidienne est une technique sûre et fiable pour la chirurgie du bas-ventre et des membres inférieurs.3,4 Néanmoins, certaines de ses caractéristiques peuvent limiter son utilisation pour la chirurgie ambulatoire, notamment la marche retardée, le risque de rétention urinaire et la douleur après régression en bloc.5 Le choix de l’anesthésique local correct pour l’anesthésie rachidienne est donc crucial dans le cadre ambulatoire: l’anesthésique idéal doit permettre une apparition rapide et une compensation de son propre effet pour une sortie rapide du patient avec des effets secondaires minimes.6
Dans le passé, l’absence d’anesthésique local idéal pour la colonne vertébrale et la disponibilité de médicaments à action rapide tels que le rémifentanil et le propofol ont fait de l’anesthésie générale le choix privilégié pour les procédures ambulatoires courtes.7,8 Pour étudier la technique anesthésique la plus appropriée pour la chirurgie d’un jour, Liu et al ont publié une méta-analyse en 2005 comparant l’anesthésie régionale et générale, incluant plus de 1 300 patients.9 L’anesthésie régionale a réduit les scores de douleur et la demande de médicaments contre la douleur dans l’unité de soins post-anesthésie. Cependant, ni le bloc neuraxial central ni les blocs nerveux périphériques n’ont diminué le temps global de l’unité de chirurgie ambulatoire et les deux ont nécessité un temps d’induction plus long par rapport à l’anesthésie générale.9 Cependant, la majorité des études incluses dans la méta-analyse de Liu et al ont utilisé des anesthésiques locaux à action prolongée ou intermédiaire pour l’anesthésie régionale, ce qui peut avoir retardé le respect des critères de décharge. Bien que de faibles doses d’anesthésiques locaux à action prolongée tels que la bupivacaïne, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne soient généralement administrées par voie intrathécale, elles sont associées à un risque important de retards de sortie de l’hôpital et à une moindre fiabilité de l’efficacité, de l’apparition et de la propagation du blocage.10
Les anesthésiques locaux à courte durée d’action peuvent donc représenter une alternative valable dans ce contexte. La lidocaïne est l’anesthésique de choix depuis des années dans le contexte des procédures ambulatoires. Néanmoins, son utilisation a été associée à un risque important de symptômes neurologiques transitoires (SNT) et la plupart des anesthésiologistes ont donc abandonné son utilisation.La 11,12 Mépivacaïne a également été associée à des symptômes neurologiques transitoires.12
La réintroduction récente de l’articaïne intrathécale, de la chloroprocaïne (CP) et de la prilocaïne peut offrir une solution en milieu ambulatoire, avec un profil légèrement plus rapide pour la CP.13
CP
CP est un anesthésique local d’amino-ester avec une demi-vie très courte.7 Il a été introduit et a été utilisé avec succès pour l’anesthésie rachidienne depuis 1952.14 Le bisulfite de sodium a ensuite été ajouté comme conservateur après 1956 à la préparation CP disponible dans le commerce, nommée Nesacaïne-caudale et épidurale. Le médicament a été utilisé comme anesthésique épidural pour les patients obstétricaux. Au début des années 1980, plusieurs rapports de déficits neurologiques possiblement associés à l’injection intrathécale par inadvertance de grands volumes de CP pendant l’analgésie du travail ont été publiés.15-18
Des études chez l’animal ont montré un blocage irréversible après exposition des nerfs du lapin à la Nesacaïne-caudale et épidurale.19 Comme une solution de bisulfite de sodium à 2 mg / mL et un pH faible sans CP ne conduisaient de la même manière à un blocage irréversible qu’à un pH faible, le conservateur du bisulfite de sodium était souvent considéré comme responsable de lésions neurales dans un environnement acide.19 Néanmoins, dans une autre étude, des rats ont développé des blessures plus graves après CP seul par cathéters intrathécaux qu’après CP avec 2 mg / mL de bisulfite de sodium. De plus, dans la même étude, l’administration intrathécale de bisulfite seul était comparable à une solution saline normale chez le rat.20 Bien que la raison de ces résultats divergents ne soit pas claire, un rôle clé a probablement été joué non seulement par un dosage relatif différent du CP et du bisulfite, mais surtout par la sensibilité différente des différents systèmes modèles au dioxyde de soufre. Ce dernier vient de la preuve que différents niveaux / activité de la sulfite oxydase (l’enzyme protectrice qui catalyse la conversion des sulfites en sulfates moins toxiques) existent dans les tissus de mammifères.21,22
Tous les conservateurs et antioxydants ont été retirés de deux des trois préparations de CP actuellement disponibles. En Europe, la 2-chloroprocaïne (2-CP) sans conservateur est disponible sous forme de solution à 10 mg / mL (Ampres, Sintetica, Mendrisio, Suisse), qui a récemment été approuvée par l’Agence européenne du médicament pour un usage intrathécal, tandis qu’elle est actuellement disponible aux États-Unis sous forme de solution sans bisulfite (Nesacaine-MPF® d’Astra Pharmaceuticals, Wilmington, DE, États-Unis; CP générique de Bedford Pharmaceuticals, Bedford, OH, USA) ainsi qu’avec conservateur, bien qu’à une dose plus faible (CP générique de Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA; bisulfite de sodium = 1,8 mg / mL par rapport à 2,0 mg / mL de la préparation originale). En raison de la disponibilité de solutions sans conservateur et du fait que des études humaines ont été menées avec le CP sans bisulfite, la formulation contenant du bisulfite n’est pas indiquée pour l’administration intrathécale.
Utilisation spinale du 2-CP
L’utilisation du 2-CP sans conservateur pour l’anesthésie rachidienne a été étudiée à la fois chez des volontaires sains et chez des patients.23-28 Les principaux résultats des essais contrôlés randomisés sur l’utilisation intrathécale de CP publiés entre 2004 et 2015 sont présentés dans le tableau 1.
  |
Tableau 1 Principaux résultats des essais contrôlés randomisés publiés sur la chloroprocaïne entre 2004 et 2015 |
Outre les études sur les volontaires, une revue de tableau au Virginia Mason Medical Center, publiée en 2004, a évalué les 122 premiers patients sous anesthésie rachidienne avec 2-CP: en termes de sécurité, les auteurs n’ont trouvé aucun symptôme neurologique transitoire ni aucun signe de neurotoxicité.29 Quatre patients ont eu besoin d’une anesthésie générale pour terminer la chirurgie en raison de la résolution du bloc pendant la procédure, tandis que deux patients sur trois avec une anesthésie spinale / épidurale combinée ont nécessité des doses épidurales en raison de la durée de la chirurgie au-delà de l’heure prévue. Les 116 patients restants ont toléré la durée de la chirurgie (≤60 minutes) avec une anesthésie chirurgicale adéquate et sans complications.29 Cette analyse rétrospective clinique confirme également les données sur l’efficacité de la CP provenant d’études de volontaires.23-28 La majorité des patients ont reçu une dose de 40 mg de 2-CP, qui était également la dose la plus courante dans les essais précliniques. Les intervalles de temps jusqu’à la déambulation pour 30 et 40 mg de 2-CP rachidien étaient cohérents avec les études de volontaires précédentes, tandis que le temps avant la sortie de l’hôpital était légèrement plus long chez les patients chirurgicaux.29
Une autre étude de la même institution a été publiée en 2011, portant sur 563 patients subissant 601 chirurgies ambulatoires avec anesthésie spinale entre août 2004 et mars 2006.30 Les 601 anesthésiques spinaux examinés comprenaient 503 (84%) 2-CP simples et un pourcentage inférieur de lidocaïne hyperbare, de bupivacaïne hyperbare, de procaïne hyperbare et de mépivacaïne ordinaire, et la sécurité et l’efficacité de la CP ont été confirmées en milieu ambulatoire dans les procédures génito-urinaires dans la grande majorité des cas, puis les chirurgies orthopédiques, générales et gynécologiques. Une formulation sans conservateur et sans antioxydant de 2% de 2-CP ordinaire (AstraZeneca plc, Londres, Royaume-Uni) a été administrée. La chirurgie a duré une durée moyenne de 38±23 minutes. L’échec primaire du bloc rachidien avait une incidence globale de 1.2% en raison d’une anesthésie rachidienne inadéquate et d’un échec secondaire de 0,8% en raison de la durée imprévue de l’intervention chirurgicale nécessitant une conversion en anesthésie générale.
La douleur postopératoire et la rétention urinaire ont été les principales raisons du retard de sortie de l’hôpital dans l’étude menée par Yoos et Kopacz.29 Néanmoins, les cinq patients présentant une rétention urinaire ont subi des interventions chirurgicales qui augmentent le risque de rétention urinaire en soi (résection trans-urétrale de la tumeur de la vessie et chirurgie périrectale).31 Toujours dans l’examen de Hejtmanek et Pollock, la rétention urinaire 30 a été confirmée comme l’effet secondaire le plus courant de l’unité de soins post-anesthésie, bien que dans ce cas également, 83% des patients aient subi des procédures caractérisées par un risque plus élevé de rétention urinaire, telles que cystoscopie, lithotripsie par ondes de choc extracorporelles, chirurgie péri-rectale ou hernie.32 La rétention urinaire est en fait un effet secondaire possible du blocage de la colonne vertébrale, en particulier avec l’utilisation de bupivacaïne et / ou l’ajout d’épinéphrine à l’anesthésique local.32 Malgré un risque accru, Smith et al n’ont trouvé aucune différence dans l’incidence de la rétention urinaire avec l’ajout d’épinéphrine au 2-CP dans leurs études sur les volontaires, mais 100% des volontaires ont signalé des symptômes vagues et flulike avec son utilisation – un effet secondaire jamais rapporté auparavant avec l’ajout d’épinéphrine à d’autres anesthésiques locaux.23 Auteurs ont émis l’hypothèse que ces symptômes pourraient être liés au pH acide (3,5) du 2-CP et de l’épinéphrine combinés et éventuellement aux traces de bisulfite dans les flacons d’épinéphrine. L’utilisation d’épinéphrine doit donc être évitée en association avec le 2-CP pour l’injection vertébrale.23 Bien qu’actuellement débattue, la miction est traditionnellement considérée comme une condition préalable à l’évacuation à domicile pour éviter la rétention urinaire, en particulier après une anesthésie rachidienne réalisée avec des anesthésiques locaux à action prolongée.33 Cependant, cela peut prolonger inutilement le séjour à l’hôpital. Fait intéressant, il a été rapporté que si aucun facteur de risque de rétention urinaire lié à la chirurgie ou sous-jacent n’est présent et que des anesthésiques locaux à courte durée d’action sont administrés pour le bloc neuraxial, l’incidence de rétention urinaire est acceptable. faible.34 Mulroy et al ont suggéré un assouplissement des exigences relatives à l’annulation avant la sortie de l’hôpital chez les patients ambulatoires recevant un bloc rachidien avec des médicaments de courte durée et subissant des interventions chirurgicales à faible risque de rétention urinaire, telles que la chirurgie des membres inférieurs.35
Outre la rétention urinaire, une autre plainte possible après une anesthésie rachidienne est l’apparition de symptômes neurologiques transitoires, dont la lithotomie ou les positions fléchies du genou (arthroscopie du genou) sont des facteurs de risque indépendants.36 Néanmoins, dans l’enquête menée par Yoos et Kopacz, aucun cas de SNT n’a été signalé, bien que 50% des patients aient été en position de lithotomie ou de genou fléchi pendant la chirurgie et que 10% des cas aient été opérés en position couchée.29 Toujours dans l’analyse rétrospective suivante de Hejtmanek et Pollock, aucun cas de symptômes de type TNS ou de neurotoxicité n’a été signalé et la formulation sans conservateur de 2-CP est devenue l’anesthésique local à courte durée d’action de choix au Virginia Mason Medical Center comme alternative sûre et efficace à la lidocaïne et à la procaïne pour les procédures ambulatoires courtes.30
De nombreux auteurs ont étudié la dose spinale correcte de 2-CP pour assurer une efficacité adéquate et une résolution rapide du blocage en milieu ambulatoire. Sell et Pitkanen ont testé quatre doses différentes de 2-CP spinal (35, 40, 45 et 50 mg) dans une cohorte de 64 patients devant subir des procédures électives aux membres inférieurs. La régression du bloc sensoriel et du temps de décharge a été plus rapide dans les groupes à dose inférieure (35 et 40 mg), bien que le niveau plus élevé de blocage et le temps de régression du bloc complet aient été comparables dans les quatre groupes.37
Pour tenter de trouver la dose efficace minimale pour une injection intrathécale, Kopacz a testé 10 et 20 mg de 2-CP ordinaire.38 La dose la plus faible, 10 mg, doit être considérée comme la dose sans effet pour l’anesthésie rachidienne, bien qu’elle ait fourni une faiblesse motrice transitoire. De même, la dose de 20 mg n’a pas produit de manière fiable un bloc moteur dense, même si elle a pu produire un niveau d’anesthésie sensorielle céphalique d’au moins L1 chez tous les sujets.38
Casati et al ont testé trois doses différentes (30, 40 et 50 mg) pour l’administration intrathécale chez 45 patients subissant des interventions électives des membres inférieurs d’une durée inférieure à 60 minutes et avec un taux dermatomère requis à T10.39 Comme prévu, la résolution du bloc rachidien et le délai de récupération des résultats de la marche étaient liés à la dose. Casati et al ont inclus des patients subissant des interventions d’une durée comprise entre 45 et 60 minutes, constatant que 33% des patients du groupe à 30 mg avaient besoin d’une supplémentation analgésique peropératoire en raison d’une analgésie insuffisante. Les auteurs ont conclu que la dose de 30 mg peut ne pas convenir aux interventions des membres inférieurs d’une durée ≤60 minutes.39
Yoos et Kopacz ont plutôt constaté une tendance croissante à l’administration de la dose la plus faible de 30 mg de 2-CP dans leur milieu ambulatoire, et une diminution de l’ajout de fentanyl chez leurs anesthésistes, indiquant que les choix corrects du patient et de la chirurgie permettent également une utilisation réussie de la dose de 30 mg.29
2-CP par rapport à d’autres anesthésiques locaux à action rapide
Dans l’examen rétrospectif de Hejtmanek et Pollock,30 Le 2-CP a montré un profil plus rapide que la lidocaïne en termes de temps entre l’injection et la déambulation et de temps entre l’injection et la sortie de l’hôpital avec une incidence comparable de rétention urinaire.
La comparaison avec la lidocaïne, ainsi qu’avec d’autres anesthésiques locaux à courte durée d’action, a été largement évaluée dans la littérature. Kouri et Kopacz ont comparé l’injection intrathécale de 40 mg de lidocaïne à 2% avec 40 mg de 2% de 2-CP chez huit volontaires sains et ont démontré un profil plus rapide pour le 2-CP, démontrant un temps de résolution plus court du bloc sensoriel et un temps significativement plus court pour terminer la régression et la suppression du bloc.27 Conformément à ces données sur les volontaires, Casati et al ont trouvé un profil de récupération plus rapide des blocs sensoriels et moteurs et un délai de déambulation plus rapide après 2-CP qu’après une dose égale de lidocaïne chez 30 patients subissant une arthroscopie du genou. Aucune différence significative n’a été notée dans les délais de sortie de l’hôpital en raison de délais comparables à l’annulation spontanée, qui était requise comme critère de sortie des patients.40
Vaghadia et al ont également comparé la lidocaïne et la 2-CP en association avec le fentanyl, pour fournir une anesthésie rachidienne sélective pour la résection transurétrale ambulatoire de la prostate. Les auteurs n’ont trouvé aucune différence statistique entre les deux groupes en ce qui concerne l’apparition et le décalage des variables du bloc rachidien. Les auteurs ont rapporté quatre cas de symptômes neurologiques transitoires après la lidocaïne et un cas de syndrome de type cauda andom après CP chez un patient de 66 ans, qui a développé des symptômes dans les 24 heures après une anesthésie rachidienne L3-L4 sans incident avec une aiguille de 25 G, persistant pendant plusieurs semaines. Le patient s’est plaint d’engourdissement dans les deux fesses s’étendant le long des cuisses postérieures jusqu’aux deux pieds, d’une faiblesse de la cuisse, d’une douleur lancinante dans ses jambes antérieures de manière bilatérale nécessitant un traitement par oxycodone orale et d’une rétention urinaire. Néanmoins, le patient s’est rétabli après quelques semaines.41
Une étude plus récente de Breebart et al, a randomisé 100 patients subissant une arthroscopie d’un jour pour recevoir soit de la lidocaïne 60 mg, soit de la CP 40 mg par voie intrathécale avec ou sans une précharge de cristalloïde de 500 mL. Les auteurs n’ont trouvé aucune différence dans le temps de vide au sein des groupes CP ou lidocaïne, bien que la décharge et la miction soient plus rapides avec CP que la lidocaïne. En examinant les sous-groupes, seul le groupe de CP recevant une pré-charge a été déchargé plus rapidement que les deux groupes de lidocaïne et des problèmes de miction plus graves (nécessitant une évacuation simple de la vessie) se sont produits dans le groupe de lidocaïne avec une pré-charge par rapport aux deux groupes de CP, démontrant un profil plus favorable pour la CP en milieu ambulatoire.42
CP 30 mg a également été comparé à un autre anesthésique local à action rapide, la procaïne 80 mg, montrant une efficacité chirurgicale similaire mais des temps de blocage sensoriel et de décharge significativement plus courts.28
Förster et al ont comparé 40 mg d’articaïne à 40 mg de CP chez 36 patients devant subir une arthroscopie du genou en cas de jour. Les auteurs ont constaté un début comparable et une propagation maximale de l’anesthésie rachidienne, tandis que le décalage était significativement plus lent avec l’articaïne que la CP.43
CP versus bupivacaïne
Le 2-CP a été comparé à la bupivacaïne dans les études de Yoos et Kopacz35 et Lacasse et al.44 Dans la première étude, 40 mg de 2-CP ont été comparés à 7.5 mg de bupivacaïne dans une étude volontaire en double aveugle, randomisée, croisée en termes d’anesthésie par piqûre d’épingle, de force motrice, de tolérance au garrot et à la stimulation électrique et de critères de décharge simulés.37 Lacasse et al ont comparé 7,5 mg de bupivacaïne hyperbare 0,75% à 40 mg de 2-CP 2% chez 106 patients.44 Les auteurs des deux études ont constaté des temps de décharge significativement plus longs avec la bupivacaïne à faible dose qu’avec la 2-CP. Toutes les variables de décalage ont montré une résolution plus rapide du bloc rachidien après 2-CP, y compris le temps de régression à deux segments, le temps de régression vers L1, le temps de régression complète vers S2, la durée du blocage moteur, le temps de déambulation ainsi que le temps avant la première exigence analgésique. Lacasse et al ont rapporté un cas de TNS après la 2-CP spinale et un cas après la bupivacaïne spinale, tous deux identifiés lors de l’appel téléphonique de suivi de 24 heures. Les symptômes ont été définis comme une douleur ou une dysesthésie dans les jambes et / ou les fesses dans les 24 premières heures après la guérison chez deux patientes âgées de 50 à 60 ans qui ont subi une suspension urétrale transobturatrice sans tension en position de lithotomie. Comme l’affirment les auteurs, le diagnostic différentiel comprend les neuropathies bien décrites connues pour être associées à la position de lithotomie ainsi qu’un traumatisme chirurgical dû au piégeage du nerf obturateur lors de la mise en place de l’élingue. Les auteurs n’ont donc pas pu être concluants sur le diagnostic de TNS.44 Patients recevant une 2-CP intrathécale ont démontré des temps plus rapides avant la miction et des temps entre le premier essai et la miction réussie. Camponovo et al ont également réalisé une étude clinique démontrant que l’anesthésie rachidienne réalisée avec 50 mg de 2-CP ordinaire à 1% fournit une anesthésie rachidienne adéquate pour les procédures ambulatoires de l’abdomen inférieur et des membres inférieurs d’une durée inférieure à 40 minutes, avec une récupération plus rapide de l’anesthésie et l’éligibilité à un congé à domicile par rapport à 10 mg de bupivacaïne ordinaire à 0,5%.45 Les auteurs ont constaté que le temps d’apparition était presque le même avec 1% de 2-CP 50 mg et 10 mg de bupivacaïne 0.5% et des temps de décalage plus rapides confirmés après une anesthésie rachidienne à 2 CP.45
Conclusion
La disponibilité d’anesthésiques locaux à courte durée d’action fiables et sûrs a récemment renouvelé l’intérêt pour la technique de la colonne vertébrale pour la chirurgie ambulatoire, offrant une alternative à l’anesthésie générale.
Le 2-CP intrathécal à 1% ou 2% représente une alternative intéressante à la lidocaïne pour les blocs chirurgicaux et les interventions chirurgicales courtes ou ultra-courtes. Par rapport à la bupivacaïne spinale, elle a entraîné un décalage significativement plus rapide des blocs sensoriels et moteurs avec un temps d’apparition similaire. L’innocuité de l’utilisation intrathécale de la formulation 2-CP sans conservateur est actuellement soutenue par des études volontaires et cliniques. La littérature suggère une dose comprise entre 30 et 60 mg pour les interventions d’une durée de 60 minutes ou moins, tandis que 10 mg est considéré comme la dose sans effet. Des investigations supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’adéquation de la dose inférieure recommandée de 30 mg lors d’interventions ultra-courtes d’une durée de 40 minutes des membres inférieurs (niveau de dermatome requis à T12).
Divulgation
Stefano Bonarelli et Daniela Ghisi ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.