CAVH réussie dans un environnement austère en utilisant des fournitures hospitalières jetables facilement disponibles *

Introduction

La prise en charge de la victime d’un traumatisme souffrant d’insuffisance rénale aiguë dans des endroits à ressources limitées présente un certain nombre de défis. Manque d’équipement d’hémodialyse standard, de fournitures et de personnel qualifié; sources d’eau peu fiables et/ou insalubres; et les systèmes électriques non fonctionnels ou peu fiables sont quelques-uns des facteurs qui limitent la capacité de prendre en charge les victimes souffrant d’insuffisance rénale nécessitant un traitement de remplacement rénal. Les catastrophes d’origine humaine ou naturelles, telles que le tremblement de terre de Marmara en Turquie en 1999, peuvent menacer de submerger les ressources dialytiques locales existantes, si elles restent fonctionnelles du tout. Le défi ne se limite pas aux catastrophes dans lesquelles les patients développent une insuffisance rénale de novo; la population de dialyses chroniques elle-même peut nécessiter la mise en œuvre immédiate de thérapies alternatives de remplacement rénal si les patients ne peuvent pas accéder aux centres d’hémodialyse ou aux hôpitaux, comme cela a été observé lors des inondations de la Nouvelle-Orléans au lendemain de l’ouragan Katrina en 2005.

Nous présentons le cas d’un patient souffrant d’insuffisance rénale aiguë myoglobinurique, qui a été pris en charge avec succès par une hémofiltration artérioveineuse continue (CAVH) dans un hôpital militaire déployé vers l’avant, à l’aide d’un circuit composé d’équipements d’hémodialyse standard et de dialyse péritonéale, et d’autres fournitures hospitalières facilement disponibles. Bien que nous ne puissions recommander ce système pour une mise en œuvre à grande échelle sans tests supplémentaires, compte tenu de sa simplicité, de son faible coût et de sa disponibilité immédiate, le circuit décrit ici peut être utile pour les équipes de gestion des catastrophes qui planifient la prise en charge de plusieurs patients rénaux dans des endroits austères si les systèmes standard tombent en panne ou deviennent dysfonctionnels.

Cas

Le patient était un homme de 26 ans qui avait été transféré d’une clinique médicale militaire périphérique, où il avait des taux d’azote uréique dans le sang (CHIGNON) et de créatinine plasmatique de 226 et 22 mg/ dl, respectivement. Son taux plasmatique de potassium était de 5,6 mmol / l. Il a été transféré à notre hôpital pour une évaluation et une prise en charge plus approfondies.

Il a signalé des antécédents de passage à tabac par des jeunes de la région,110 jours avant notre évaluation. Depuis son traumatisme, il avait noté une diminution de son débit urinaire, l’apparition récente d’anorexie et des vomissements occasionnels au cours des jours précédents. Il a nié l’utilisation de médicaments ou de suppléments prescrits, et des antécédents personnels ou familiaux d’insuffisance rénale. À l’examen, sa pression artérielle était de 132/78, sa fréquence cardiaque de 110 et sa fréquence respiratoire de 22. L’oxymétrie de pouls sur l’air ambiant était de 90%. Cela s’est amélioré à 98% avec de l’oxygène supplémentaire à faible débit, via la canule nasale. Des ecchymoses ont été notées sur ses flancs, son abdomen et le haut de la cuisse droite. La pression veineuse jugulaire a été estimée à 10 cm d’eau. Des craquements basilaires pulmonaires et un frottement péricardique ont été notés à l’examen. Il avait un œdème de 1+ dans les membres inférieurs. Son CHIGNON élevé et sa créatinine plasmatique ont été confirmés par une analyse répétée. Son taux de potassium avait augmenté à 6,2 mmol/l. Un taux plasmatique de créatine kinase était légèrement élevé à 1046 U/l, et un taux de myoglobine plasmatique était supérieur à la limite supérieure de la plage de dosage du laboratoire (500 ng/ml). Lors de l’analyse d’urine, la jauge était positive pour le pigment haeme; aucun globules rouges n’a été noté lors de l’examen microscopique du sédiment; et le surnageant d’urine était également positif pour haeme. Le laboratoire de l’hôpital n’a pas pu tester la myoglobine urinaire. Comme le patient était oligurique au cours des premières heures de son hospitalisation, il a été décidé d’initier un traitement de remplacement rénal pour l’urémie, l’hyperkaliémie et la surcharge volumique.

Parce que l’établissement n’était pas équipé des ressources appropriées pour un traitement de remplacement rénal par pompe, le patient a été initié à la CAVH, en utilisant un circuit adapté de celui de Kramer et al. . Huit cathéters artériels et veineux Fr (MedComp, Harleysville, PA, USA) ont été placés dans l’artère et la veine fémorale droite et emballés avec de l’héparine 5000 unités / ml (volume d’amorçage de 1,8 ml par cathéter). Le tableau 1 répertorie l’équipement utilisé pour la CAVH chez ce patient, avec des modifications spécifiques. La figure 1 montre le circuit de CAVH terminé (sans les cathéters de CAVH fixés).

Le circuit CAVH a été assemblé dans des conditions stériles au chevet du patient. Le tube de transfert CAPD a été connecté directement aux cathéters artériel et veineux sans modification. Au niveau du membre artériel, l’extrémité distale à pointes de la tubulure de transfert était connectée à la tubulure de sang d’hémodialyse modifiée, qui à son tour était connectée au côté artériel du dialyseur. Le côté artériel de la tubulure de sang d’hémodialyse a été coupé à proximité de la chambre d’égouttement, à ∼28 cm de l’extrémité distale (dialyseur). L’orifice proximal (artériel) de Hansen de la membrane d’hémodialyse était coiffé, tandis que l’orifice distal (veineux) était ouvert au sac de Foley pour la collecte de l’ultrafiltrat. Le cathéter Foley lui-même a été coupé au niveau du connecteur en caoutchouc 16 Fr, inversé dans le sens et fixé au port Hansen via le connecteur en caoutchouc. La connexion a été scellée avec du ruban chirurgical. La tubulure de sang d’hémodialyse veineuse a été coupée et fixée à la tubulure de transfert CAPD et au dialyseur, de la même manière que la tubulure de sang artériel. Un robinet d’arrêt à 4 voies a été placé entre la tubulure de sang d’hémodialyse et la tubulure de transfert CAPD, le long du membre veineux du circuit. Le liquide de remplacement a été perfusé par un orifice sur ce robinet d’arrêt.

La CAVH a été poursuivie pendant 75 heures consécutives. Les figures 2 et 3 décrivent l’impact métabolique pendant et après le traitement par la CAVH. Le fluide de remplacement post-filtre a été fourni à l’aide de diverses combinaisons de solutions stériles standard fabriquées de solution saline normale 1/4, de solution saline normale 1/2 et de solution saline normale. Du bicarbonate (50-100 meq / l sous forme de bicarbonate de sodium) a été ajouté aux fluides hypotoniques au besoin, afin de maintenir un bicarbonate plasmatique de > 20 mmol / l. Du potassium (1-4 meq / l de potassium sous forme de chlorure de potassium) a également été ajouté une fois que le taux plasmatique de potassium a chuté < 4,5 mmol / l. Le remplacement du calcium et du magnésium a été administré par intermittence à travers un cathéter veineux central sans circuit au besoin. Les laboratoires (aPTT, PT, CBC et chimie de base) ont d’abord été surveillés toutes les 2 h, puis toutes les 4 h après les 18 premières heures de traitement.

Le patient a été anticoagulé avec une perfusion continue d’héparine (après une dose initiale en bolus de 5000 unités) par une ligne veineuse périphérique à un débit variable (800-1400 unités / h) pour maintenir un temps de thromboplastine partielle activée (TCA) de 70-90 s. Un TCA cible plus élevé a été choisi en raison des réserves limitées de tubes et de dialyseurs, et de notre incertitude quant à la possibilité d’obtenir des approvisionnements supplémentaires en temps opportun si nécessaire.

Le sac de collecte d’ultrafiltrat a été maintenu à 90-100 cm sous le niveau du lit tout au long du traitement. Les volumes quotidiens d’ultrafiltration variaient de 17,9 à 23,8 l, tandis que la production d’urine horaire variait de 15 à 65 cc / h. Initialement, le liquide était remplacé à 1/2 du taux d’ultrafiltrat jusqu’à ce que la pression veineuse jugulaire se normalise, que les crépitements pulmonaires basilaires se résorbent et que le patient n’ait plus besoin d’oxygène. L’hypotension ne s’est pas développée au cours du traitement; la pression artérielle moyenne était systématiquement supérieure à 80 mmHg.

Le circuit a été changé une fois à 60 h, en raison de la coagulation du circuit et de l’ultrafiltration réduite. En raison de l’amélioration de la production d’urine, la CAVH a été arrêtée après 75 h. À ce moment-là, le chignon était de 73 mg / dl, la créatinine plasmatique de 9,2 mg / dl, le potassium plasmatique de 4,1 mmol / l et le bicarbonate plasmatique de 21 mmol / l. Au début, le chignon, la créatinine et le potassium du patient ont tous augmenté en plusieurs jours, malgré une excellente production d’urine, après quoi des améliorations constantes de ces paramètres ont été observées. Il a été transféré dans un hôpital militaire périphérique le jour 10 de l’hôpital. Au moment du dernier suivi, 16 jours après la présentation et 11 jours après l’arrêt de la CAVH, son chignon et sa créatinine sérique étaient respectivement de 13 et 1,8 mg/ dl.

Discussion

Nous avons démontré l’utilisation réussie d’un circuit de CAVH peu coûteux et facile à assembler, composé de fournitures hospitalières et de dialyse chronique facilement disponibles, qui fonctionne indépendamment des systèmes d’eau et d’électricité locaux chez un patient présentant une insuffisance rénale aiguë myoglobinurique présumée. Le contrôle de l’azotémie et de l’homéostasie métabolique et volumique a été réalisé avec ce système, sur plusieurs jours. Nous calculons le coût d’une configuration de circuit unique (sans compter le fluide de remplacement) à 128,80 $ (USD).

La pierre angulaire de la prise en charge de la rhabdomyolyse consiste en une réanimation saline agressive précoce pour atteindre un débit urinaire de 200 à 300 ml / h. Le mannitol pour favoriser une diurèse et l’alcalinisation de l’urine pour limiter la toxicité tubulaire de la myoglobine sont des interventions couramment utilisées, bien que leur utilisation ne soit pas sans controverse. Malgré ces interventions, un sous-ensemble important de patients peut nécessiter un traitement de remplacement rénal. Les thérapies intermittentes ou continues (convectives ou diffusantes) utilisant un accès veineux (CVVH ou CVVHD) sont devenues des méthodes standard de purification du sang dans ces cas.

Le circuit CAVH que nous avons utilisé peut s’avérer utile pour la prise en charge à court terme des patients nécessitant un traitement de remplacement rénal après des pertes massives et des catastrophes naturelles. Cependant, étant donné que ce circuit n’a pas été systématiquement évalué et testé, nous ne recommandons pas sa mise en œuvre en gros. Au lieu de cela, nous décrivons son utilisation ici comme une « option de dernier recours », lorsqu’aucune autre forme viable de traitement de remplacement rénal n’est disponible. D’autres peuvent se retrouver dans des situations similaires après une catastrophe naturelle. Dans ces situations et des situations similaires, un grand nombre de patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë, dans certains cas superposés à une population de dialyses chroniques, peuvent submerger les ressources médicales locales déjà mises à l’épreuve par des approvisionnements en eau impurs ou inadéquats et des sources électriques altérées. À l’exception des cathéters de CAVH, les composants du système ne sont pas spécifiquement destinés à être utilisés dans la CAVH. Cependant, ils sont facilement disponibles, abondants et, dans le cas du dialyseur et de la tubulure sanguine, largement utilisés dans la prise en charge des patients sous dialyse hémo et péritonéale chronique. Ils pourraient être préassemblés et stockés en vrac, afin d’aider les équipes de gestion des catastrophes dans leur planification, ou obtenus facilement au moment du besoin, peut-être même localement après la catastrophe, en particulier dans les zones où il y a de grandes populations de patients hémo et péritonéaux dialysés chroniques.

La CAVH, bien que la première forme de traitement de remplacement rénal continu décrite, a été largement remplacée cliniquement par des méthodes veino-veineuses (CVVH) à pompe. Bien que les cathéters CAVH puissent être facilement achetés, il est difficile d’obtenir des kits de lignées sanguines et d’hémofiltres dédiés à la CAVH à court terme et en vrac, du moins aux États-Unis. En fait, notre incapacité à localiser une ligne de sang et un kit hémofiltre CAVH en stock lorsque nous avions prévu la nécessité de la modalité a été l’impulsion pour le développement de ce système. De nombreux kits de lignes et de filtres CVVH sont disponibles, mais ceux-ci sont conçus pour s’adapter « en pièce » à une machine CVVH propriétaire et ne sont pas adaptables à la CAVH. Cependant, des kits de CAVH dédiés sont toujours disponibles en Europe.

D’autres ont déjà suggéré l’utilisation de CAVH pour les victimes de masse. Omert et coll. décrit l’utilisation hypothétique de l’hémodiafiltration artério-veineuse continue pompée (CAVHD) dans la situation de pertes massives. En plus de la clairance convective fournie par la CAVH, ils ont suggéré l’ajout d’un flux de dialysat à contre-courant à travers le filtre, via une pompe à perfusion de médicaments standard, pour améliorer la clairance diffusante des substances de petit poids moléculaire. Ce circuit nécessiterait de l’électricité pour l’utilisation de la pompe à perfusion. De plus, les auteurs n’avaient pas encore testé leur circuit cliniquement, et les conclusions concernant l’efficacité et la faisabilité sont donc limitées.

Better, dans une brève revue de la prise en charge des victimes d’écrasement avec insuffisance rénale aiguë myoglobinurique dans le cadre de catastrophes naturelles, recommande l’utilisation de la CAVH lorsque l’hémodialyse n’est pas disponible. Bien qu’aucun cas ne soit décrit dans ce rapport, les avantages d’une modalité non pompée (besoin d’un équipement minimal, manque de dépendance vis-à-vis des ressources locales en eau et en électricité et amélioration de la stabilité hémodynamique) sont décrits.

On ne sait pas si le système que nous décrivons serait efficace pour tous les types d’insuffisance rénale, ou réalisable en milieu non hospitalier, compte tenu de la surveillance électrolytique et hémodynamique continue impliquée. L’insuffisance rénale myoglobinurique, comme chez notre patient, peut se prêter particulièrement à l’hémofiltration, compte tenu de la taille relativement importante de la myoglobine (poids moléculaire 17 000 Da). Cela a été cliniquement décrit dans un certain nombre de rapports. Cependant, tous les auteurs ne sont pas d’accord sur ce point. Le taux de renouvellement de la myoglobine dans la rhabdomyolyse active peut dépasser les capacités de clairance des modalités standard de diffusion et de convection. De plus, la clairance de la myoglobine une fois l’insuffisance rénale établie peut ne pas être affectée par aucune modalité de purification du sang.

Le circuit de CAVH décrit ici a été efficace pour contrôler l’acidose, l’hypervolémie et l’hyperkaliémie qui seraient les anomalies les plus courantes mettant en danger le pronostic vital chez tous les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë et chronique, quelle qu’en soit la cause. Cependant, la capacité de ce circuit à contrôler les cas plus graves d’hyperkaliémie, comme on le voit dans de nombreux cas de rhabdomyolyse, reste inconnue. De plus, à la suite du cas décrit, nous avons réussi à utiliser le même système avec un patient traumatisé post-chirurgical souffrant de nécrose tubulaire aiguë oligurique, pendant une période de 12 h avant le transfert vers un établissement doté de capacités dialytiques.

Notre système nécessite une anticoagulation, avec un risque associé de saignement chez les patients traumatisés, en particulier ceux ayant un traumatisme crânien. Cela peut limiter l’utilisation de ce système dans certaines populations, comme cela a déjà été signalé. Notre patient présentait des signes de péricardite urémique lors de la présentation; étant donné l’incapacité de fournir d’autres formes de traitement de remplacement rénal aigu qui ne nécessiteraient pas d’anticoagulation, nous avons anticoagulé ce patient afin d’effectuer une CAVH. L’utilisation d’une anticoagulation régionale au citrate ou d’autres formes de thérapie de remplacement rénal, telles que la dialyse péritonéale, serait optimale pour les patients à haut risque de complications hémorragiques. De plus, comme pour tout système de CAVH, le patient a besoin de volumes importants de liquide de remplacement stérile (jusqu’à 24 l/jour dans les conditions décrites ici) ce qui peut présenter un défi de transport pour les équipes de planification des catastrophes. On ignore si un tel circuit serait efficace ou non chez les patients anuriques.

Les soins néphrologiques des victimes de traumatismes peuvent être grandement compliqués par la perte d’infrastructures et de ressources locales en raison de catastrophes naturelles ou causées par l’homme, et impliquent idéalement une planification préalable substantielle. La prise en charge de patients médicaux complexes dans des conditions sous-optimales peut nécessiter des solutions créatives utilisant des ressources immédiatement disponibles. Nous avons décrit l’utilisation réussie dans un environnement austère d’un simple système d’hémofiltration artério-veineuse jetable non pompé qui est facilement assemblé, fonctionne indépendamment des sources d’eau et d’électricité locales, est fabriqué à partir de composants stériles facilement disponibles, peut être stocké en vrac à l’avance et est facilement transporté. Bien que nous ne recommandons pas la mise en œuvre de ce système lorsque des modalités standard de remplacement rénal sont disponibles, le circuit que nous décrivons peut s’avérer utile dans des situations austères, si ces modalités standard ne sont pas disponibles ou dysfonctionnelles. Des essais supplémentaires de ce système sont nécessaires.

Remerciements

Nous tenons à remercier M. David Oliver et Mme Min Choi, infirmières de Dialyse péritonéale du Walter Reed Army Medical Center, pour leur contribution technique au développement du circuit décrit dans ce travail.

Déclaration de conflit d’intérêts. Aucun déclaré.

Notes de l’auteur