Le placenta est déterminé comme étant petit pour l’âge gestationnel en fonction de son poids et du rapport entre le poids du nouveau-né et le poids du placenta. Aucune anomalie grossière du cordon ombilical ou des membranes fœtales n’est notée. Cependant, la coupe en série du disque révèle des zones irrégulières de décoloration et de consolidation pâles. Aucune zone distincte d’infarctus n’est identifiée. L’évaluation microscopique révèle un processus inflammatoire chronique étendu avec implication diffuse de toutes les sections représentatives du tissu placentaire. Les villosités choriales enflammées sont disposées en amas qui varient de moins de 3 villosités à un motif prédominant composé de plus de 10 villosités (de nombreux amas disposés selon un motif confluent). Ces amas villeux enflammés alternent avec des villosités non enflammées en fin de troisième trimestre. L’infiltrat inflammatoire varie de léger à marqué et se compose de lymphocytes et d’histiocytes; dans les zones dispersées, il y a des neutrophiles occasionnels. De rares cellules géantes multinucléées sont notées de manière focale. Bien que l’inflammation implique principalement le stroma villeux, elle s’étend de manière significative dans l’espace intervilleux. Le dépôt de fibrine périvilleuse est également mis en évidence en association avec ces amas villeux enflammés, en particulier les plus gros. Dans certains foyers, les villosités enflammées sont fibrotiques et avasculaires. La vasculopathie fœtale oblitérante avec occlusion vasculaire est notée dans de nombreux domaines. Le processus inflammatoire chronique implique focalement la fibrine sous-chorionique et s’étend dans la plaque chorionique principalement fibrosée, impliquant de manière variable le chorion et l’amnion; un composant mineur des neutrophiles est également noté dans certaines régions. De nombreux vaisseaux de la plaque chorionique sont également enflammés. Le processus inflammatoire chronique s’étend dans les villosités basales. La décidua présente des zones de nécrose et d’atteinte par les lymphocytes et les plasmocytes, parfois mélangées à des neutrophiles; ce schéma inflammatoire est compatible avec la déciduite chronique. Les villosités non impliquées du troisième trimestre sont fortement congestionnées et présentent une maturation retardée très focalement. Des microcalcifications dispersées sont notées. Les zones de dépôt accru de fibrine révèlent également des villosités nécrotiques incrustées occasionnelles. Les membranes fœtales extraplacentaires sont fibrosées et impliquées par les lymphocytes et les histiocytes (d’une manière similaire à la plaque chorionique); ce schéma est compatible avec la chorioamnionite chronique. Il n’y a aucune preuve de chorioamnionite aiguë ou de funisite. Les cultures de tissus viraux et bactériens fœtaux et placentaires sont négatives. Les résultats histologiques inflammatoires identifiés dans ce cas sont cohérents avec un diagnostic de placenta du troisième trimestre avec villite chronique diffuse d’étiologie inconnue (VUE).
Incidence: Une villite chronique d’étiologie inconnue (également appelée villite chronique non spécifique, villite idiopathique et villite chronique non infectieuse) peut être observée chez 5 à 15% des placentas, généralement à court ou à terme. D’autre part, la villite chronique infectieuse (généralement causée par les organismes TORCH) affecte entre 0,1 et 0,4% des placentas, généralement à la fin du deuxième / début du troisième trimestre.
Étiologie: Bien que des études suggérant que la VUE est causée par des agents infectieux existent dans la littérature, de nombreux chercheurs remettent en question l’hypothèse de « l’origine infectieuse ». Certaines études suggèrent que la VUE est le résultat d’une infection placentaire par un microorganisme encore à découvrir ou par une bactérie ou un virus connu qui échappe à la détection par les méthodologies de test actuelles. Cependant, il n’est pas rare que les mères et les nourrissons atteints de placentas impliqués par VUE ne présentent pas les signes cliniques classiques et les symptômes d’affections infectieuses, ainsi que des tests sérologiques positifs et / ou des cultures bactériennes ou virales positives. L’absence de variations saisonnières de l’incidence de la VUE, combinée à l’absence de modèles géographiques spécifiques d’occurrence, écarte également l’hypothèse de « l’origine infectieuse ». De nombreuses études soutiennent l’hypothèse que la VUE représente une « réponse immunitaire » d’origine maternelle se produisant dans le tissu fœtal (une réponse immunologique similaire à un processus « hôte contre greffe »). Les résultats qui favorisent cette hypothèse de « réponse immunitaire » incluent la présence de lymphocytes T maternels prédominants CD8+ (des histiocytes CD68 + et des lymphocytes T CD4 + maternels se produisent également, et quelques cellules B et cellules NK peuvent également être présentes) et des antigènes présentant des cellules de Hofbauer (histiocytes fœtaux) dans les zones villeuses enflammées. Les études indiquant la reconnaissance immunitaire maternelle des antigènes fœtaux dans ce contexte comprennent celles démontrant l’activation des antigènes d’histocompatibilité et l’activation de la voie JAK-STAT-1 normalement réprimée médiée par l’interféron gamma et les lymphocytes T CD4+. Une étude récente a rapporté une association entre VUE et une coloration positive du complément C4d, un syncytiotrophoblaste villeux; Une coloration C4d a été observée dans les villosités choriales enflammées de façon chronique et non enflammées voisines. Des études supplémentaires sont nécessaires pour élucider davantage la nature de cette entité, y compris pourquoi si la VUE est le résultat d’un processus de rejet immunologique maternel, elle ne se produit que dans un nombre relativement faible de cas.
Caractéristiques cliniques: La restriction de la croissance intra-utérine est la condition la plus fréquente associée à la VUE. Il est important de noter que la VUE peut se reproduire lors de grossesses ultérieures, avec des taux de récidive compris entre 10% et 25% rapportés dans la littérature. Les cas de VUE récurrente sont plus fréquemment associés à l’infertilité maternelle, aux fausses couches récurrentes et aux maladies auto-immunes maternelles. La VUE peut être identifiée dans les placentas à partir de cas de disparition fœtale intra-utérine, de fausses couches récurrentes, de prématurité, de développement neurologique anormal et de paralysie cérébrale (entre autres conditions). Cependant, la plupart des placentas présentant une VUE proviennent de cas dans lesquels un bébé en bonne santé est accouché. Dans les gestations jumelles, un ou les deux placentas peuvent être affectés par la VUE et si les deux placentas sont impliqués, le degré d’implication peut être similaire ou différent (cela peut entraîner une taille jumelle discordante). Une villite chronique basale non spécifique (villite basale, voir ci-dessous) peut se reproduire lors de grossesses ultérieures. La villite basale récurrente est plus souvent associée à des infections pelviennes récurrentes qu’à des affections auto-immunes ou à l’infertilité; elle est plus fréquemment observée dans les placentas des prématurés que VUE.
Résultats bruts et microscopiques: Les placentas impliqués par VUE sont souvent petits pour l’âge gestationnel. Lorsque les placentas sont gravement impliqués par la VUE, ils peuvent présenter une décoloration pâle irrégulière et une consolidation des zones parenchymateuses impliquées. Selon la littérature, environ 90% des cas de VUE sont détectés avec un échantillonnage standard du disque placentaire de 2 à 3 sections, le taux de détection atteignant son maximum à 4 sections. L’implication placentaire par VUE varie de focale à diffuse, mais même dans le motif diffus, toutes les villosités ne sont pas impliquées. Il existe plusieurs modèles histologiques qui peuvent être observés dans ces placentas, et certains auteurs rapportent une corrélation entre le degré d’atteinte villeuse et le résultat fœtal. Dans le schéma le plus courant (près de 50% de tous les cas), l’inflammation chronique implique des villosités intermédiaires terminales et matures (villosités distales). Dans près d’un tiers des cas, l’inflammation chronique implique les villosités proximales de la tige en plus des villosités distales; la plaque chorionique peut également être impliquée dans ce cadre. Selon la littérature, ce schéma peut être observé en association avec une vasculopathie fœtale oblitérante, entraînant des zones de formation de villosités avasculaires (qui peuvent être étendues). Dans le schéma le moins courant (près de 20% des cas), les villosités d’ancrage de la plaque basale et les villosités terminales adjacentes sont impliquées dans le processus inflammatoire chronique (villite basale). Bien que l’inflammation lymphoplasmocytaire déciduale soit généralement associée à une villite basale, elle peut également être observée en association avec les deux autres modèles. La chorioamnionite chronique, le dépôt de fibrine périvilleuse et la fibrose villeuse peuvent également être observés en association avec VUE. Cependant, la VUE n’est généralement pas associée à une inflammation aiguë du cordon ombilical, des membranes fœtales et / ou de la plaque chorionique.
Diagnostic différentiel: Plusieurs agents infectieux peuvent provoquer une placentite chronique. Cette liste comprend les organismes TORCH (Toxoplasma gondii, Rubéole, Cytomégalovirus (CMV) et Herpès simplex), Treponema pallidum, virus de la varicelle-zona, virus d’Epstein-Barr et Trypanosoma cruzi. Dans ces cas, l’inflammation villeuse chronique est diffuse et généralement associée à une funisite, une chorioamnionite et / ou une déciduite. Dans de nombreuses situations, les antécédents cliniques de la mère et / ou du bébé ainsi que les résultats de tests sérologiques et / ou de cultures tissulaires peuvent aider à déterminer l’étiologie infectieuse de la placentite chronique. Les caractéristiques microscopiques caractéristiques de bon nombre de ces infections peuvent aider à exclure l’atteinte placentaire par la VUE. Par exemple, dans les cas de syphilis congénitale, les résultats microscopiques placentaires plus « classiques » comprennent une villite prédominante histiocytaire diffuse, une endovascularite proliférative et une périphlébite ombilicale nécrosante; des spirochètes peuvent être démontrés (en particulier dans le cordon ombilical infecté) avec l’utilisation de taches histochimiques spéciales. Dans les cas de placentite congénitale au CMV, les résultats microscopiques plus « classiques » comprennent une fibrose villeuse diffuse et proéminente et une minéralisation, des infiltrats de plasmocytes importants dans le stroma villeux et la présence de grandes inclusions intranucléaires avec ou sans inclusions cytoplasmiques basophiles plus petites; la coloration immunohistochimique du CMV peut aider à mettre en évidence la présence de cellules infectées. Néanmoins, certains cas de VUE peuvent soulever la question d’un processus infectieux (par exemple, ceux avec de nombreuses cellules géantes multinucléées et / ou des granulomes non caséants). Études spéciales (p. ex., taches histochimiques, taches immunohistochimiques) peuvent alors être indiquées pour exclure complètement une étiologie infectieuse.
Il y a d’autres considérations dans le diagnostic différentiel de la VUE. Des villosités choriales chroniquement enflammées (parfois associées à une composante inflammatoire périvilleuse) sont couramment observées à la périphérie des infarctus placentaires. Si des infarctus ont été décrits lors d’une évaluation grossière du placenta, assurez-vous que la « villite chronique focale » apparente ne représente pas le bord d’un infarctus. Dans ces cas, des coupes tissulaires plus profondes ou des coupes tissulaires représentatives supplémentaires peuvent aider à clarifier l’association du processus inflammatoire villeux chronique avec l’infarctus. Une inflammation chronique périvilleuse (parfois très importante) n’est pas rare en cas de VUE. Cependant, lorsque l’inflammation est confinée à l’espace périvilleux (sans atteinte villeuse), la VUE est exclue. Des conditions telles que l’intervillosite histiocytaire chronique (intervillosite chronique massive) doivent être prises en compte dans ce contexte.