RAPPORT DE CAS
Année : 2015 / Volume : 63 / Numéro : 2 / Page : 220-222
Carence en citrine: Une cause traitable de psychose aiguë chez les adultes
Sunita Bijarnia-Mahay1, Johannes Häberle2, Véronique Rüfenacht2, Yosuke Shigematsu3, Renu Saxena1, Ishwar C Verma1
1 Centre de Génétique Médicale, Hôpital Sir Ganga Ram, New Delhi, Inde
2 Division du métabolisme, Hôpital Universitaire pour enfants, Zurich, Suisse
3 Département des Sciences de la Santé, Département de Pédiatrie, Faculté des Sciences médicales, Université de Fukui, Fukui, Japon
| Date de publication sur le Web | 5 – Mai-2015 |
Adresse de correspondance:
Dr. Sunita Bijarnia-Mahay
Centre de génétique médicale, Hôpital Sir Ganga Ram, Rajinder Nagar, New Delhi
Inde
Source de soutien: Aucun, Conflit d’intérêts: Aucun
DOI: 10.4103/0028-3886.156285
| » Résumé |
La carence en citrine est une maladie génétique autosomique récessive causée par un défaut de l’antiporter aspartate / glutamate mitochondrial, la citrine. Le trouble se manifeste soit par une cholestase intra-hépatique néonatale, soit par une hyperammonémie récurrente et des troubles neuropsychiatriques à l’âge adulte. Il a une prévalence élevée dans la population d’Asie de l’Est, mais est en fait panethnique. Nous rapportons le cas d’un patient de sexe masculin de 26 ans présentant des épisodes de comportement neuro-psychiatrique anormal associés à une hyperammonémie, chez qui on a diagnostiqué une carence en citrine. Le séquençage du gène SLC25A13 a révélé deux nouvelles mutations, une délétion d’une seule paire de bases, c. 650delT (p. Phe217Serfs *33) dans l’exon 7, et une mutation fausse-sens, c. 869T > C (p. Ile290Thr) dans l’exon 9. La confirmation du diagnostic a permis d’établir la prise en charge appropriée. Ce dernier est un pré-requis essentiel pour obtenir un bon pronostic ainsi que pour le conseil familial.
Mots clés: Carence en citrine; hyperammonémie; Inde; psychose organique; Gène SLC25A13
Comment citer cet article:
Bijarnia-Mahay S, Häberle J, Rüfenacht V, Shigematsu Y, Saxena R, Verma IC. Carence en citrine: Une cause traitable de psychose aiguë chez l’adulte. Neurol Inde 2015;63:220-2
Comment citer cette URL:
Bijarnia-Mahay S, Häberle J, Rüfenacht V, Shigematsu Y, Saxena R, Verma IC. Carence en citrine: Une cause traitable de psychose aiguë chez l’adulte. Neurol Inde 2015; 63:220-2. Disponible à partir de: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/2/220/156285
| » Présentation |  |
Le déficit en citrine (CTLN2) est un trouble héréditaire autosomique récessif causé par un défaut de l’antiporter aspartate / glutamate mitochondrial, la citrine, codé par le gène SLC25A13. Il se manifeste par trois phénotypes cliniques: (i) cholestase intra-hépatique néonatale (cholestase intra-hépatique néonatale due à une carence en citrine, NICCD); (ii) forme adulte avec hyperammonémie récurrente et manifestations neuropsychiatriques (citrullinémie de type 2, CTLN2); et (iii) forme infantile avec échec de la croissance et dyslipidémie causée par une carence en citrine (FTTDCD).
Le transporteur de citrine (l’isoforme 2 du transporteur aspartate-glutamate de type hépatique) joue un rôle dans diverses voies métaboliques, y compris la glycolyse aérobie, la gluconéogenèse, le cycle de l’urée et la synthèse des protéines et des nucléotides. ,, Son rôle principal est de transporter l’aspartate des mitochondries dans le cytosol en échange du glutamate. , Cela conduit à une altération de l’uréagénèse car l’aspartate, étant un substrat de l’argininosuccinate synthétase, fait défaut, entraînant l’accumulation de citrulline ainsi que d’ammoniac.
Une carence en citrine a été décrite pour la première fois chez des patients originaires du Japon, où sa prévalence est très élevée. Les fréquences estimées des homozygotes SLC25A13 rapportées par Lu et al. étaient un sur 17 000 en Chine, un sur 19 000 au Japon et un sur 50 000 en Corée. Cependant, des cas ont également été signalés au Vietnam, en Israël, en République tchèque, aux États-Unis et en Angleterre. Jusqu’à présent, aucun rapport de l’Inde ou d’un patient d’origine indienne n’a été publié. Les patients adultes manifestent souvent des symptômes liés à cette carence après une consommation d’alcool et de sucre, une prise de médicaments et / ou après une intervention chirurgicale. Nous rapportons le cas d’un patient de sexe masculin de 26 ans présentant des épisodes de comportement neuropsychiatrique anormal aigu associé à une hyperammonémie et confirmé par des études de génétique moléculaire.
| » Rapport de Cas | |
Un patient de sexe masculin de 26 ans s’est présenté aux urgences avec une somnolence aiguë et des épisodes fréquents de comportement bizarre depuis 6 semaines. L’épisode initial a commencé par une léthargie et une somnolence excessives. Au cours de cet épisode, il a montré un comportement bizarre, notamment un délire, un rire et une agressivité inappropriés. Aucun facteur déclenchant, en particulier fièvre, traumatisme, stress ou intoxication, n’a pu être reconnu. Les épisodes de comportement neuropsychiatrique anormal sont devenus récurrents avec un schéma d’épilation et de décroissance. Au cours de l’un des épisodes, des crises tonico-cloniques généralisées se sont produites avec délire et il a été hospitalisé dans son lieu natal au Bengale occidental. Quand il a développé une nouvelle dépression au sensorium, il a été transféré dans un centre de soins tertiaires. L’électroencéphalographie (EEG) à cette époque montrait des décharges généralisées et une activité excessive des ondes delta, mais sa tomodensitométrie cérébrale et ses examens d’imagerie par résonance magnétique étaient normaux, tout comme son électrocardiogramme, sa radiographie thoracique, son échographie abdominale et sa numération globulaire complète de routine, ses tests de la fonction hépatique et rénale, ses électrolytes et son estimation du glucose et des hormones thyroïdiennes. Les porphyrines urinaires étaient négatives. L’étude sur le liquide céphalo-rachidien était négative pour l’infection. L’ammoniac plasmatique effectué après tous les tests ci-dessus était de 298 µmol / L (normal < 35). Il a ensuite été référé à notre centre pour une évaluation et une gestion plus approfondies.
À l’admission, ses paramètres vitaux ont été maintenus mais son sensorium était déprimé; des pupilles étranglées bilatéralement mais de taille égale ont été notées sans déficit neurologique focal. Le tonus musculaire et les réflexes étaient normaux dans les quatre membres. Le reste de l’examen clinique était banal.
Après des recherches plus poussées pour déterminer la cause de l’encéphalopathie, les investigations liées au foie, y compris les marqueurs viraux et les tests de dépistage de la maladie de Wilson, étaient normales. L’ammoniac sérique n’était que légèrement élevé (48 µmol/L). Les taux plasmatiques d’acides aminés étaient normaux. Sur un régime normal, son état général s’est légèrement amélioré.
Le jour 8 de l’admission, le patient est devenu somnolent et a cessé de répondre aux commandes verbales. Ses signes vitaux étaient stables. Les niveaux d’ammoniac ont augmenté à 350 µmol / L. Du benzoate de sodium a été ajouté (250 mg / kg / jour en trois doses fractionnées) pour détoxifier l’ammoniac. Le criblage métabolique par spectrométrie de masse en tandem a révélé un taux élevé de citrulline plasmatique (376 µmol/L; taux normal de 6 à 36 µmol/L), avec des taux normaux d’acide argininosuccinique, de méthionine, de glutamine et d’arginine. Le profil biochimique suggérait soit une citrullinémie de type 1 (déficit en argininosuccinate synthétase), soit une carence en citrine, sur la base de la légère élévation de la citrulline plasmatique. Des études de génétique moléculaire ont été réalisées par séquençage du gène SLC25A13. Il a révélé deux nouvelles mutations hétérozygotes : une délétion d’une seule paire de bases, c. 650delT (p. Phe217Serfs *33) dans l’exon 7, et une mutation faux sens, c. 869T > C (p. Ile290Thr) dans l’exon 9. Alors que la mutation p.Phe217Serfs * 33 est, selon toute vraisemblance, la mutation à l’origine de la maladie due à l’introduction d’un arrêt précoce de la traduction, la mutation p. Ile290Thr est également prévue pour être la maladie à l’origine d’une prédiction in silico (par exemple, http://mitonet.charite.de/MutationTaster/index.html).
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Figure 1: Chromatogramme montrant les nucléotides entourant le site des deux mutations trouvées chez le patient. Les panneaux A et C affichent la situation de type wild tandis que le panneau B affiche le changement d’image provoqué par la suppression de la paire de base unique, c. 650delT (p. Phe217Serfs *33) dans l’exon 7. Le panneau D montre la nouvelle mutation faux sens hétérozygote, c. 869T > C (p. Ile290Thr) dans l’exon 9. Les flèches indiquent la position exacte des mutations Cliquez ici pour voir |
L’état général du patient s’est progressivement amélioré par modification de son alimentation et il est sorti de l’hôpital avec le conseil de suivre un régime riche en protéines et en graisses, mais avec une faible teneur en glucides, et de compléter le régime avec de la L-arginine. Deux ans après le diagnostic, il reste stable sans nouvelle crise.
| » Discussion | |
Les caractéristiques cliniques typiques de la carence en citrine chez l’adulte comprennent des symptômes neuropsychiatriques tels que délire nocturne, agression, irritabilité, hyperactivité, délires, désorientation, agitation, somnolence, perte de mémoire, tremblements battants, convulsions et coma; la mort peut résulter d’un œdème cérébral. Ces symptômes sont selon toute vraisemblance liés aux niveaux élevés d’ammoniac et de glutamine dans le cerveau. Les facteurs déclencheurs typiques sont les changements dans l’alimentation ainsi que les maladies intermittentes. La gestion diététique reste le pilier de la thérapie, le régime recommandé étant une restriction des glucides et une augmentation de la teneur en protéines et en matières grasses (rapport protéines: lipides: glucides ou PFC de 19%:44%:37%), comme cela a été recommandé pour les patients japonais. Ce régime, faible en glucides et riche en protéines et en graisses, contraste avec le régime donné dans tous les autres troubles hyperammonémiques et dans l’encéphalopathie hépatique où la restriction protéique associée à un régime riche en glucides sont le pilier de la gestion alimentaire. Les patients présentant une carence en citrine ont un penchant inhérent pour les aliments riches en protéines et en graisses et ont une aversion pour les aliments riches en glucides. Notre patient était peut-être en bonne santé jusqu’à la crise en raison de ses habitudes alimentaires inhérentes.
La transplantation hépatique reste le traitement le plus efficace de la carence en citrine. Ce traitement peut idéalement être évité en utilisant des précautions alimentaires appropriées et strictes. La supplémentation en arginine est un moyen efficace de réduire les niveaux d’ammoniac dans le sang car elle aide à maintenir le cycle de l’urée en activité. Le pyruvate de sodium a également été essayé et s’est avéré efficace dans plusieurs cas.
Le diagnostic de carence en citrine, bien que rare, est important car sa prise en charge est tout à l’opposé de celle des autres troubles du cycle de l’urée. Le traitement de l’hyperammonémie par une restriction protéique s’avérera inévitablement fatal dans cette condition. De plus, de nombreux adultes sont admis dans l’unité de soins intensifs pour une encéphalopathie avec pression intracrânienne élevée (due à une hyperammonémie). Dans ces circonstances, un traitement au glycérol est souvent administré, ce qui s’est avéré préjudiciable à ces patients. En effet, le glycérol augmente le rapport NADH + / NAD dans le cytosol des hépatocytes, produisant d’autres perturbations métaboliques, entraînant une augmentation des dommages hépatocellulaires, une encéphalopathie et parfois la mort.
Ce rapport de cas met en évidence la nécessité de maintenir un indice de suspicion élevé chez les adultes atteints d’une encéphalopathie inexpliquée, avec ou sans hyperammonémie, et d’inclure l’analyse de l’ammoniac dans le protocole de dépistage car il est primordial d’atteindre un diagnostic précoce pour un bon résultat pour le patient. Il s’agit du premier patient indien à avoir une carence en citrine, soulignant davantage le fait que ce trouble est vraiment panethnique.
| » Reconnaissance | |
Les auteurs tiennent à remercier le Dr Anil Arora, gastroentérologue consultant principal à l’Hôpital Sir Ganga Ram d’avoir référé le cas et d’avoir aidé à la gestion du cas. Les travaux sur les troubles du cycle de l’urée sont soutenus par le Fonds National suisse (subvention 310030_153196 à JH).
| » Références | |
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Chiffres
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