La cardiopathie carcinoïde (CaHD) est une conséquence des effets de la production excessive d’hormones (généralement à partir de métastases hépatiques du RÉSEAU intestinal grêle). La sérotonine à des concentrations élevées pénétrant dans le cœur par le foie provoque une fibrose, en particulier dans les valves tricuspides et pulmoniques, entraînant une insuffisance cardiaque du côté droit. Cinquante à soixante-dix pour cent des patients atteints du syndrome carcinoïde (CS) développeront une MCAH à temps. Par conséquent, chaque patient atteint de CS doit subir un échocardiogramme effectué par un échocardiographe expérimenté. Le CaHD progressif présente une morbidité élevée et doit être considéré comme mettant la vie en danger nécessitant un remplacement valvulaire chirurgical. Le séquençage le plus approprié des interventions chirurgicales doit être soigneusement examiné au sein d’une équipe multidisciplinaire.
CARDIOPATHIE CARCINOÏDE DÉTAIL
Définition
La cardiopathie carcinoïde (CaHD), conséquence des effets de la sérotonine sécrétée en excès par une tumeur neuroendocrine, est caractérisée par les effets cicatrisants causés par la stimulation de la prolifération des fibroblastes lorsque la sérotonine stimule les récepteurs de surface de la sérotonine sur l’endocarde cardiaque. La formation de plaque qui en résulte affecte généralement la paroi interne de la veine cave inférieure, l’oreillette droite, le ventricule droit, les deux valves cardiaques droites (tricuspide et pulmonique) et les artères pulmonaires. Le CaHD est généralement le résultat d’une tumeur neuroendocrine fonctionnelle de l’intestin moyen dans l’ilium terminal ayant métastasé au foie où la tumeur libère de la sérotonine en forte concentration dans la veine cave inférieure. La sérotonine est transportée principalement dans les plaquettes et affecte les récepteurs jusqu’à ce qu’elle atteigne le poumon où, par des mécanismes peu clairs, elle est désactivée avant de passer au cœur gauche. S’il existe des preuves de fibrose des valves cardiaques gauches, il faut rechercher une ou plusieurs des 3 causes principales: un foramen ovale breveté, une tumeur carcinoïde bronchique ou un taux de sérotonine extrêmement élevé.
Diagnostic / Qui doit être testé
50 à 70% des patients atteints du syndrome carcinoïde (CS) développeront une MCAH au cours de leur maladie. Par conséquent, chaque patient CS mérite un examen de dépistage dans le but de détecter un souffle et / ou des signes et symptômes d’insuffisance cardiaque droite: œdème, ascite, foie congestionné, épanchement pleural et distension veineuse jugulaire. De plus, tous les patients CS doivent subir un échocardiogramme effectué par un échocardiographe expérimenté dans l’évaluation des valves cardiaques droites ainsi que des changements caractéristiques de la valvulopathie carcinoïde: épaississement du feuillet valvulaire, rétraction et immobilité, sténose et insuffisance valvulaires. Un foramen ovale breveté doit être exclu, et la pression dans la veine cave inférieure estimée, à ce moment-là.
Traitement
Le traitement de l’ACAH implique initialement des médicaments pour contrôler les effets de l’insuffisance cardiaque droite dans le but de ramener le patient à son poids sec. Ceci est fait en préparation à la chirurgie valvulaire cardiaque (remplacement des valves déformées). Souvent, la réparation chirurgicale du cœur doit précéder toute procédure tumorale réductrice dans l’abdomen car, si la pression dans la veine cave inférieure est élevée, le risque de saignement pendant la chirurgie abdominale est accru. S’il est déterminé que la gravité des dommages valvulaires est suffisamment importante pour avoir causé une insuffisance cardiaque droite, une chirurgie valvulaire doit être entreprise; généralement, cela implique le remplacement des valves tricuspides et pulmoniques, un élargissement du tractus de sortie ventriculaire droit (pour accueillir une valve pulmonique plus grande) et la fermeture d’un foramen ovale breveté s’il en existe un.
En règle générale, une équipe de spécialistes du NET (composée d’un oncologue du NET, d’un oncologue chirurgical, d’un cardiologue et d’un chirurgien cardiaque) se réunit pour discuter de la pathoanatomie, déterminer le séquençage le plus approprié des procédures et choisir le type de valve prothétique le plus approprié pour le patient. Comme il existe une fréquence élevée de récidive de la valvulopathie carcinoïde sur les valves bioprothétiques (tissulaires) nouvellement implantées lorsque le taux de sérotonine reste élevé, une décision doit être prise en fonction de la probabilité que la sérotonine puisse être rapidement réduite après une chirurgie valvulaire cardiaque. Malheureusement, deux études rétrospectives sur la question de la valvulopathie récurrente sur des valves bioprothétiques nouvellement implantées ont révélé qu’avant 2017, l’incidence de la fibrose récurrente de ces valves tissulaires était de près de 50% au cours des 2 premières années en raison de l’incapacité de presque tous les patients à atteindre un taux de sérotonine normal.
Le seul rayon d’espoir est venu au début de 2017 avec l’approbation par la FDA du télotristat éthyl (Xermelo), le premier médicament oral sûr qui réduit de manière prévisible la production de sérotonine dans les cellules tumorales neuroendocrines en bloquant la tryptophane hydroxylase, l’enzyme de la première étape de la conversion du tryptophane en sérotonine. Le télotristat éthylique réduit rapidement la sérotonine, souvent à des niveaux normaux, et, chez la majorité des patients, ses effets sont rapidement apparents et persistent pendant toute la durée du traitement. Telotristat ethyl est approuvé par la FDA pour le traitement de la diarrhée chez les patients sous-optimaux traités avec un analogue de la somatostatine seul. Il n’a pas encore reçu d’approbation dans le seul but de réduire la sérotonine.
À l’horizon
Une revue rétrospective de la littérature sur 10 ans de la relation entre la sérotonine et la mortalité a été soumise pour présentation électronique au symposium NANETS 2018 en octobre 2018 et elle a également été soumise pour publication. Il met en évidence la corrélation linéaire entre le substitut de la sérotonine, le 5HIAA urinaire et la mortalité. Et des études ont été proposées pour documenter l’effet du télotristat éthyle sur la mortalité et les événements connexes. Au moment d’écrire ces lignes, bien qu’il semble raisonnable d’inclure le télotristat éthylique dans le but de prévenir la fibrose dans le cœur ainsi que dans tout le corps, les données prouvant l’efficacité dans la réalisation de ces objectifs font toujours défaut. Par conséquent, le plus que l’on puisse affirmer à ce stade est que, chez la majorité des patients atteints de CS, la réduction de la sérotonine obtenue avec l’ajout de télotristat éthyle est plus importante que les effets combinés de toutes les autres modalités thérapeutiques actuellement disponibles.
Par Jerome S. Zacks, cardiologue au Mont Sinaï