Résumé
Le carcinome à cellules rénales papillaires à cellules claires (CCP-RCC) est une variante relativement rare du carcinome à cellules rénales (RCC) récemment décrite avec une incidence rapportée de 4,1%. Le CCP-RCC est de plus en plus identifié chez les personnes sans insuffisance rénale. Les CCP-RCCs ont des caractéristiques morphologiques, génétiques et immunohistochimiques uniques qui les distinguent des carcinomes rénaux à cellules claires classiques et des carcinomes rénaux papillaires. Immunohistochimiquement, ces tumeurs sont positives pour CK7 et négatives pour CD10 et racémase. Cela contraste avec les carcinomes à cellules rénales classiques (CK7 négatif, CD10 positif) et les carcinomes à cellules papillaires (CK7, CD10 et racémase positive). Ces tumeurs semblent de nature indolente, aucun cas de propagation métastatique n’étant actuellement documenté. Nous présentons le cas d’une femme de 42 ans qui a présenté une découverte fortuite d’une masse rénale qui, lors d’une biopsie du cœur, a été signalée comme un carcinome à cellules claires, grade Fuhrman 1. Elle a ensuite subi une néphrectomie radicale et un examen histologique plus approfondi a révélé que la tumeur était un carcinome à cellules rénales papillaires à cellules claires, grade Fuhrman 1.
1. Introduction
En 2004, l’Organisation mondiale de la Santé a classé le carcinome à cellules rénales dans les différents sous-types histologiques. La classification histologique OMS des tumeurs des cellules rénales 2004 est la suivante:(1) carcinome à cellules rénales à cellules claires, (2) carcinome à cellules rénales à cellules claires multiloculaires, (3) carcinome à cellules rénales papillaires (types 1 et 2), (4) carcinome à cellules rénales chromophobes, (5) carcinome des canaux collecteurs de Bellini, (6) carcinome médullaire rénal, (7) carcinomes de translocation Xp11, (8) carcinome associé à un neuroblastome, (9) carcinome tubulaire mucineux et à cellules fuselées, (10) carcinome à cellules rénales, non classé, (1) carcinome à cellules rénales 11) adénome papillaire, (12) oncocytome.
Cependant, en 2000, une nouvelle entité a commencé à être reconnue après avoir été signalée pour la première fois par Michal et al. et plus tard par Tickoo et al. . Plus récemment, la Classification de Vancouver de l’International Society of Urological Pathologists a recommandé d’inclure le carcinome à cellules rénales papillaires à cellules claires (entre autres) dans la classification. Histologiquement, ces tumeurs sont constituées d’une seule couche de cellules avec un cytoplasme clair organisé en motifs tubulaires, kystiques et papillaires. Immunohistochimiquement, ils sont positifs pour CK7 et négatifs pour CD10 et racémase. Ils ne présentent pas les modifications cytogénétiques typiques associées aux carcinomes à cellules rénales papillaires ou à cellules claires. Tickoo et coll. initialement rapporté de telles lésions apparaissant chez des patients atteints d’insuffisance rénale terminale; cependant, les chercheurs ultérieurs ont commencé à identifier des tumeurs présentant des caractéristiques histologiques et immunohistochimiques équivalentes chez des patients sans insuffisance rénale. La disponibilité généralisée de l’imagerie transversale a conduit à une augmentation de l’identification des masses rénales et à une résurgence de l’utilité de la biopsie rénale pour aider à la caractérisation de telles lésions. Il est de plus en plus reconnu que la néphrectomie post-chirurgicale de la maladie rénale chronique est associée à une mortalité accrue et qu’il existe donc un mouvement vers la chirurgie d’épargne des néphrons ou une surveillance active chez les patients présentant des lésions indolentes. Une appréciation des nouveaux sous-types histologiques de RCC, tels que le carcinome à cellules rénales papillaires à cellules claires, et de leur comportement biologique, aidera les cliniciens à conseiller les patients sur la prise en charge sûre et appropriée de ces tumeurs.
2. Présentation du cas
Nous présentons un cas d’une femme de 42 ans qui s’est avérée avoir une masse rénale incidente qui, lors de l’examen histologique de l’échantillon excisé, s’est révélée être un carcinome papillaire à cellules claires, une variante relativement rare du carcinome à cellules rénales. La patiente est une femme de 42 ans qui a présenté à son médecin local des antécédents de douleurs au cou pendant deux semaines et de douleurs radiculaires s’étendant dans son bras droit. Une tomodensitométrie de sa colonne cervicale a révélé un changement dégénératif à plusieurs niveaux du disque intervertébral et de l’articulation facettaire, entraînant un rétrécissement de la sortie neurale du foraminal. On a noté qu’elle avait augmenté les marqueurs inflammatoires (COE 27,5, neutrophiles 24,8 et CRP 319) et que S. aureus a été isolé sur une hémoculture. Elle a commencé à recevoir des antibiotiques par voie intraveineuse; cependant, ses symptômes ne se sont pas améliorés et elle a ensuite développé une douleur importante au bas du dos pour laquelle un SCANNER de sa colonne lombaire a été organisé. Cela n’a révélé aucune preuve convaincante d’un processus infectieux de la colonne lombaire; cependant, une masse de pôle supérieur solide de 47 31 mm avec une périphérie irrégulière et une calcification interne a été identifiée dans le rein gauche, suspectant un carcinome rénal.
La masse rénale a été en outre caractérisée par une tomodensitométrie abdominale en triple phase, ce qui a confirmé une masse hétérogène de 4 4,9 4,5 cm dans le pôle supérieur du rein gauche. Il n’y a pas eu de signe d’atteinte de la veine rénale gauche et aucune lymphadénopathie radiologiquement significative n’a été observée. Ses films ont été examinés et la décision a été prise de biopsier la masse rénale gauche pour établir si la lésion était néoplasique ou inflammatoire. Une biopsie du rein gauche a été signalée comme un carcinome à cellules rénales claires de grade 1 de Fuhrman (figure 1). Elle a ensuite été réservée pour une néphrectomie radicale gauche laparoscopique élective. Elle a subi cette procédure sans complication et a eu un cours postopératoire sans incident, puis a été renvoyée chez elle le quatrième jour.
L’examen macroscopique de l’échantillon chirurgical a révélé une tumeur dans la partie médiane du rein située au-dessus du hile rénal mesurant 48 mm 40 mm 46 mm. La tumeur était bien circonscrite et bombée antérieurement dans la capsule rénale mais pas à travers celle-ci. La surface coupée était panachée de crème, de brun clair, de jaune et de brun foncé, sans zones de nécrose. Une calcification focale a été observée. L’examen microscopique a révélé que la tumeur était constituée de cellules uniformes avec un cytoplasme clair et de faible teneur nucléaire disposées en tubules avec de petits kystes et des structures papillaires. Une seule couche cellulaire a été observée dans ces formations. Les cellules constitutives ont montré une clairance cytoplasmique subnucléaire proéminente. Il y avait des zones de sclérose stromale avec des hémorragies fraîches et anciennes, des cristaux de cholestérol et des macrophages chargés d’hémosidérine. Une calcification dystrophique a été observée dans les zones du stroma sclérotique. Il n’y avait pas de corps de psammome. Des faisceaux de muscles lisses étaient présents dans la capsule tumorale et à l’intérieur de la tumeur, dans les zones entourant les structures tubulaires et acinaires. Les cellules tumorales étaient fortement positives pour CK7 et CK19 et négatives pour CD10 et racémase. Ce schéma de coloration correspond à un carcinome papillaire à cellules claires plutôt qu’à un carcinome rénal à cellules claires conventionnel ou à un carcinome à cellules papillaires.
3. Discussion
Le carcinome à cellules rénales papillaires à cellules claires est une variante relativement récemment reconnue du carcinome à cellules rénales et présente des caractéristiques identiques à d’autres tumeurs diversement classées comme carcinome à cellules rénales papillaires à cellules claires et kystiques, carcinome à cellules rénales tubulopapillaires à cellules claires, tumeur angiomyoadénomateuse rénale et carcinome à cellules rénales sporadiques avec positivité diffuse CK7. Des séries récentes d’échantillons de néphrectomie ont rapporté que le carcinome papillaire à cellules claires était la quatrième variante la plus courante du carcinome à cellules rénales derrière le carcinome papillaire à cellules claires (70%) (16.6%), et le carcinome chromophobe (5,9%) avec une incidence de 4,1%. Ces tumeurs se produisent sur une large tranche d’âge (26-85 ans, 60 ans en moyenne) sans prédilection pour le sexe.
Histologiquement, ces tumeurs sont constituées d’une seule couche de cellules cuboïdales avec un cytoplasme clair disposé en motifs tubulaires, kystiques et papillaires (Figure 2). Les noyaux sont généralement séparés de la base de la cellule et les caractéristiques nucléaires sont telles que tous les CCP-RCC sont de grade Fuhrman 1 ou 2. De manière caractéristique, les cellules ont des vacuoles sous-nucléaires, similaires aux glandes de l’endomètre en phase sécrétoire précoce. Une autre découverte constante est la présence de faisceaux de muscles lisses dans la capsule tumorale et dispersés dans tout le corps de la tumeur (figure 3). Contrairement au carcinome à cellules claires, ces tumeurs sont positives pour le CK7 et contrairement au carcinome papillaire, elles sont négatives pour le CD10 et la racémase (figure 4). Ils ne présentent pas de gains du chromosome 7 ou 17 ni de perte du chromosome Y comme on le voit dans le carcinome à cellules rénales papillaires, ni de perte du chromosome 3p ou des mutations du gène VHL comme on le voit dans le carcinome à cellules claires. Ils peuvent contenir des zones présentant une ressemblance frappante avec les carcinomes rénaux conventionnels à cellules claires. Compte tenu de cette hétérogénéité tumorale, le risque d’erreur d’échantillonnage associé à un petit échantillon de biopsie à cœur signifie qu’il faut faire preuve de prudence lorsqu’on tente de poser un diagnostic de CCP-RCC lors d’une biopsie à cœur. Radiologiquement, ces tumeurs sont indistinctes des autres carcinomes à cellules rénales, apparaissant comme une masse hétérogène renforçante solide après l’administration de contraste IV.
Cliniquement, plus de 95% de ces tumeurs mesurent moins de 4 cm (pT1a) et ne présentent pas d’invasion veineuse rénale. À ce jour, aucun cas de métastases associées à ces tumeurs n’a été signalé. Étant donné leur propension à être de bas grade et de stade, et l’absence de potentiel métastatique, ces tumeurs sont considérées comme de nature indolente et sont peut-être mieux classées comme des tumeurs papillaires à cellules claires. Compte tenu de cette prémisse, si un diagnostic histologique sûr d’une telle tumeur est posé lors d’une biopsie rénale, ils pourraient être activement étudiés, en particulier chez les candidats chirurgicaux pauvres présentant de multiples comorbidités médicales ou chez ceux présentant une maladie rénale préexistante. La néphrectomie, partielle ou radicale, offre une prise en charge définitive de ces tumeurs. L’option d’une approche épargnant les néphrons devrait être fortement envisagée si la taille et l’emplacement de la lésion permettent de réduire le risque de maladie rénale chronique postopératoire et ses séquelles associées.
En résumé, le carcinome à cellules rénales papillaires à cellules claires est une variante peu commune du néoplasme à cellules rénales qui, bien qu’indistincte radiologiquement des autres tumeurs à cellules rénales, présente des caractéristiques histologiques et immunohistochimiques distinctes. Elle se présente généralement comme une tumeur de bas grade et de bas stade et les preuves actuelles suggèrent qu’elle n’a pas de potentiel métastatique. Cette tumeur indolente convient à une surveillance active ou à une approche épargnant les néphrons en cas de prise en charge opératoire. Les pathologistes doivent être conscients de cette entité pour éviter les erreurs de diagnostic, d’autant plus que le comportement biologique de cette tumeur est très différent de celui du carcinome à cellules claires conventionnel et que, par conséquent, les options de prise en charge sont potentiellement différentes. Jusqu’à ce que des cas bien documentés de métastases aient été signalés, ces néoplasmes sont peut-être mieux classés comme des tumeurs papillaires à cellules claires.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.