Résumé
Le carcinome à cellules claires de l’ovaire est un sous-type peu fréquent de carcinome ovarien épithélial. Il présente un pronostic généralement médiocre en raison de sa résistance au traitement standard et de sa propagation métastatique aux organes vitaux. Les métastases mammaires sont rares et les métastases mammaires bilatérales ne sont pas signalées. Une femme blanche de 61 ans avec un traitement de statut post-standard de 5 ans pour un carcinome ovarien à cellules claires de stade IC présentait des métastases généralisées. L’analyse tissulaire a révélé une métastase du cancer de l’ovaire aux seins de manière bilatérale. La sensibilisation clinique à ce potentiel métastatique est importante lors de la mise en scène et de l’élaboration d’un plan de traitement pour les patients atteints d’un cancer à cellules claires de l’ovaire.
1. Introduction
Les cancers de l’ovaire sont le deuxième cancer gynécologique féminin le plus fréquent et sont la principale cause de décès par malignité gynécologique aux États-Unis. Ils surviennent généralement chez les femmes de la cinquième à la septième décennie de la vie. Les manifestations cliniques comprennent généralement des douleurs abdominales et pelviennes avec ballonnements, distension, urgence et fréquence urinaires et perte de poids involontaire en présence d’une sensibilité à la palpation et d’une masse annexale à l’examen bimanuel. Les facteurs de risque de développement du cancer de l’ovaire comprennent la ménarche précoce, la ménopause tardive, la nulliparité et l’infertilité. Les facteurs de risque supplémentaires incluent les mutations BRCA1 et BRCA2 (gène du cancer du sein 1 et 2), ainsi que le syndrome de Lynch.
Les cancers épithéliaux de l’ovaire couvrent la majorité des cancers malins de l’ovaire et sont classés en fonction de la morphologie histologique. Le carcinome ovarien à cellules claires (OCCC) est du sous-type épithélial, survenant dans seulement 3% des cancers de l’ovaire avec une prévalence accrue chez les femmes japonaises. Ce type spécifique de malignité ovarienne se distingue des autres du sous-type épithélial et présente un pronostic généralement médiocre en raison de sa résistance au traitement standard avec des agents à base de platine et de taxane.
Quatorze pour cent des patients atteints du sous-type à cellules claires présentent des métastases ganglionnaires au cours des stades I à II de l’évolution de la maladie, affectant généralement les ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques. Cependant, la propagation hématogène au moment du diagnostic n’est pas courante. Plus tard dans l’évolution de la maladie, les patients peuvent développer une propagation métastatique aux organes vitaux, éventuellement à la suite d’une fuite ou d’une rupture de cellules de la masse intrapéritonéale, survenant chez jusqu’à 38% des patients atteints de stade IV. maladie. Les sites les plus fréquents de métastases sont les poumons et le foie aux stades avancés de la maladie et ces patients présentent souvent une ascite ou un épanchement pleural.
En général, les métastases au sein d’un néoplasme extra mammaire sont extrêmement rares, survenant dans moins de 1% des cas. De plus, les rapports de propagation métastatique d’une OCCC primaire au sein ne sont pas bien documentés, avec seulement 39 cas signalés dans la littérature actuelle. Nous présentons une patiente qui a reçu un diagnostic de métastases mammaires bilatérales résultant d’une tumeur primaire OCCC.
2. Cas
Il s’agit d’une femme de race blanche de 61 ans ayant des antécédents médicaux importants de cancer de l’ovaire se plaignant d’essoufflement pendant plusieurs semaines. Cinq ans auparavant, le patient avait reçu un diagnostic de carcinome ovarien à cellules claires au stade IC et avait subi une hystérectomie laparoscopique assistée par robot, une salpingo-ovariectomie bilatérale, une omentectomie, une lymphadénectomie pelvienne et périaortique et 3 cycles de carboplatine et de paclitaxel par voie intraveineuse et intrapéritonéale sans signe de maladie à l’imagerie. Son dernier niveau d’antigène cancéreux 125 (CA 125) était de 8. Malheureusement, elle a perdu un suivi avec son oncologue jusqu’à cette hospitalisation. Lors de son admission, elle a déclaré que les symptômes avaient commencé 2 semaines auparavant, qu’ils étaient pires à l’effort et qu’ils étaient associés à une toux sèche et à une perte de poids involontaire de 10 livres. Elle a nié les fièvres, les frissons, les sueurs nocturnes, les douleurs thoraciques ou abdominales, la diarrhée ou la constipation. Les antécédents reproductifs étaient significatifs pour 2 accouchements vaginaux à terme avec 2 fils vivants, la ménarche à 12 ans et la ménopause à 56 ans. Ses antécédents familiaux étaient importants pour sa grand-mère paternelle atteinte d’un cancer du sein dans les années 60, mais aucun antécédent de cancer gynécologique ou du côlon. Elle a nié avoir jamais consommé du tabac, de l’alcool ou des drogues illicites. Après un interrogatoire plus approfondi, elle a déclaré qu’au cours des 6 à 8 dernières semaines, elle avait remarqué une grosseur tendre dans son sein droit. À l’admission, les signes vitaux étaient significatifs pour une saturation en oxygène de 92% sur une canule nasale de 4 litres. Lors de l’examen physique, elle était une femme mince et malvenue dans une légère détresse secondaire à un essoufflement. L’examen pulmonaire a révélé une diminution des sons respiratoires au niveau bilatéral et une diminution aux bases. L’examen des seins a révélé une masse thoracique droite ferme juste à droite de la ligne médiane mesurant des centimètres. La numération formule sanguine complète et le panel métabolique n’étaient pas remarquables. La radiographie thoracique a montré un grand épanchement pleural du côté gauche et un petit épanchement pleural du côté droit (figure 1). La tomodensitométrie (TDM) avec angiographie a révélé une masse mammaire médiale droite, une adénopathie médiastinale et axillaire et des épanchements bilatéraux, plus importants à gauche (Figure 2). La tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin a montré une petite quantité d’ascite et de métastases mésentériques. Une thoracentèse guidée par ultrasons a été réalisée qui a aspiré 1,1 litre de liquide jaune clair de l’espace pleural gauche. Le liquide a été envoyé pour la culture cellulaire et la cytologie. Le liquide était compatible avec un carcinome à cellules claires métastatique de l’ovaire. L’échographie des seins a montré une lésion maligne dominante du côté droit dans le sein médial avec adénopathie axillaire et des lésions mammaires et pectorales multiples malignes du côté gauche avec adénopathie axillaire gauche. Elle a subi une biopsie guidée par échographie des lésions mammaires gauche et droite ainsi que du ganglion axillaire gauche. La pathologie des deux échantillons de tissu mammaire a révélé une épithélium primaire mullérien, compatible avec un carcinome à cellules claires métastatique de l’ovaire (figures 3 et 4). Répéter CA-125 était fortement positif à 318. Elle a été référée au service d’oncologie gynécologique. Après le suivi, elle a commencé une chimiothérapie avec le docétaxel, le carboplatine et le bevacizumab. Le séquençage de nouvelle génération a été commandé. La radio-oncologie a été consultée. Des conseils et des tests génétiques ont été recommandés. Son cancer a été re-mis en scène comme un carcinome à cellules claires de stade IV de l’ovaire avec des métastases aux seins bilatéraux, aux ganglions lymphatiques axillaires et à l’abdomen.
(a)
(d)
(a)
(b)
3. Discussion
Le carcinome ovarien à cellules claires représente moins de 10 % de tous les carcinomes ovariens en Amérique du Nord. Il semble expliquer une plus grande partie des cancers de l’ovaire en Asie de l’Est pour des raisons peu claires. De plus, aucune OCCC avec métastase des seins bilatéraux n’a été rapportée à ce jour. Nous avons effectué une recherche MEDLINE dans la littérature anglophone du 1er janvier 1966 au 31 décembre 2017, en utilisant les mots clés « carcinome à cellules claires », « ovaire », « métastase / métastase », « bilatéral » et « sein ». »Nous n’avons cependant pu trouver aucun cas de carcinome ovarien à cellules claires qui s’était métastasé aux seins bilatéraux.
La présentation clinique de l’OCCC avec métastase semble varier en fonction du sous-type histologique et du fardeau de la maladie. Lorsque des métastases mammaires se produisent, elles se présentent le plus souvent comme une masse solitaire qui pourrait être cliniquement confondue avec une tumeur maligne primaire du sein. Bien que peu fréquent, il peut également présenter des lésions imitant un carcinome inflammatoire du sein, comme suggéré dans un rapport d’OCCC métastatique. Généralement, les métastases mammaires sont diagnostiquées en moyenne deux ans après le diagnostic initial d’une source ovarienne primaire. Malgré les résultats échographiques positifs pour la malignité observés dans le tissu mammaire droit de notre patiente, les résultats peuvent être équivoques car les lésions métastatiques peuvent ressembler à une maladie bénigne ou maligne. Dans un contexte de suspicion clinique élevée, une comparaison directe entre la cytologie à aspiration à l’aiguille fine du sein et la tumeur ovarienne primaire d’origine devrait confirmer le diagnostic, comme en témoignent les cellules épithéliales mullériennes dans le tissu mammaire et le liquide pleural chez notre patiente.
L’OCCC se présente souvent à un stade précoce (stade I ou II) et a un pronostic relativement bon. Cependant, la présentation avec un stade avancé de la maladie ou une récidive a un pronostic pire que les sous-types de carcinome séreux et endométrioïde les plus courants. Cela est dû au manque de chimiosensibilité à la chimiothérapie à base de platine. Il a été proposé d’associer la présence de caractéristiques moléculaires spécifiques telles que des mutations PIK3CA (gène de la sous-unité catalytique de la phosphatidylinositol 3-kinase p110a) et ARID1a (protéine 1A contenant un domaine interactif riche en AT) et l’amplification du gène MET à une chimiorésistance justifiant un ciblage à double inhibiteur à des stades avancés. De plus, l’expression aberrante de gènes spécifiques du CCC (carcinome à cellules claires) via une régulation à la hausse de l’expression du facteur de transcription HNF-1β (facteur nucléaire hépatocytaire) joue un rôle clé dans la pathogenèse de l’OCCC. De plus, l’OCCC présente un immunophénotype unique parmi d’autres carcinomes ovariens épithéliaux dépourvus d’expression à la fois des récepteurs aux œstrogènes et du WT-1 (gène suppresseur de tumeur de Wilms) et présente une absence d’expression diffuse forte de p53 observée dans le sous-type séreux de haut grade, similaire à notre cas. En plus des marqueurs moléculaires, le stade et l’état des ganglions lymphatiques sont les seuls paramètres précieux pour le pronostic, alors que le classement basé sur les caractéristiques morphologiques n’a pas de signification pronostique. L’OCCC métastatique est également associée à un risque accru de thrombose vasculaire et d’hypercalcémie paranéoplasique, qui n’étaient pas évidents chez notre patient.
Bien que le modèle de métastase de l’OCCC n’ait pas été bien décrit en raison de la rareté des cas, il semble être plus agressif et moins sensible au traitement conventionnel. Une série de cas récemment publiée décrit les métastases osseuses par propagation hématogène lors de la présentation initiale. Cela a tendance à se produire dans des taux significativement plus élevés chez les personnes atteintes d’un sous-type à cellules claires par rapport au carcinome séreux de l’ovaire de haut grade. L’atteinte secondaire du sein et la maladie généralisée du cancer de l’ovaire confèrent un mauvais pronostic avec une plage de temps de survie de 18 jours à 3,5 ans, de nombreuses patientes mourant dans l’année. L’OCCC métastatique avec atteinte mammaire confère un pronostic encore pire avec un temps de survie médian de six mois.
4. Conclusion
Les carcinomes ovariens sont représentés par un certain nombre de maladies moléculaires distinctes définies par sous-type histologique avec des résultats variables, des profils de rechute et une réponse au traitement. Les cliniciens traitant les patients atteints d’OCCC doivent être conscients du potentiel métastatique de cette maladie, évaluer les patients symptomatiques en conséquence et encourager un suivi étroit pour la surveillance. Les métastases ovariennes au sein représentent un défi diagnostique en raison des résultats radiographiques et cliniques ambigus et justifient une évaluation cytologique plus poussée. Une différenciation précise par analyse pathologique est nécessaire pour la résolution diagnostique, en particulier chez les patientes ayant des antécédents de carcinome primaire de l’ovaire, car le traitement et le pronostic diffèrent grandement de la malignité primaire du sein. De plus, une caractérisation plus poussée de l’expression génique aberrante et des marqueurs moléculaires peut jouer un rôle dans l’offre d’une thérapie ciblée à tous les stades de l’OCCC en raison de la chimiorésistance aux modalités conventionnelles.
Conflits d’intérêts
Aucun des auteurs n’est en conflit d’intérêts.
Contributions des auteurs
Tous les auteurs avaient accès aux données et un rôle dans la rédaction du manuscrit.