Discussion
Cette étude fournit des profils démographiques et cliniques de patients atteints de DM2 au moment de l’initiation du traitement par le GLP-1Ra, ainsi qu’un traitement médicamenteux pour le DM2 avant et après l’initiation du GLP-1Ra dans la pratique clinique réelle en Espagne. Les chercheurs de l’étude étaient tous des spécialistes (endocrinologie et médecine interne) représentant le cadre habituel où les traitements au GLP-1Ra sont initiés en Espagne, et les centres participants étaient répartis dans tout le pays couvrant 10 des 17 régions administratives (communautés autonomes). Ainsi, il semble raisonnable de supposer que l’échantillon de l’étude est assez représentatif de la population globale du pays de patients atteints de DM2 à qui on prescrivait du GLP-1Ra pour la première fois au cours de la période d’étude.
Les caractéristiques des patients diffèrent en quelque sorte de la population espagnole moyenne de DM2, par rapport aux données épidémiologiques récentes.10-12 Nos patients étaient plus jeunes (58,3 ans), avec juste une proportion légèrement plus élevée de femmes (50,9%), plus obèses (93,8%) et un IMC moyen élevé (36,2 kg / m2), ainsi qu’une pression artérielle moyenne (140,6 / 80,4 mm Hg); plus présentaient un dysfonctionnement rénal (53,2%) et un mauvais équilibre lipidique (cholestérol HDL < 0,5 g / L et cholestérol LDL ≥1 g / L); aussi, le temps écoulé depuis le diagnostic de DM2 était plus long (9.9 ans) et presque tous les participants étaient sous traitement pharmacologique antidiabétique avant d’initier le GLP-1Ra. Le contrôle glycémique était également médiocre avec une glycémie moyenne à jeun de 1,8 g / L et 85,9% des participants présentant une HbA1c > 7%. Étant donné que la raison du changement de traitement n’a pas été enregistrée (par exemple, mauvaise tolérance, problèmes d’observance, demande du patient, etc.), les raisons de la prescription de GLP-1Ra à des patients atteints d’HbA1c ≤7% (14,1%) ne peuvent pas être entièrement déterminées. Cependant, il existe plusieurs résultats intrigants (utilisation plus élevée d’exénatide hebdomadaire, utilisation plus faible de lixisénatide, IMC plus élevé, utilisation plus élevée de la thérapie OAD en plus du GLP-1Ra) qui pourraient suggérer un objectif de perte de poids comme principal moteur d’utilisation, plutôt que de poursuivre un contrôle glycémique plus important, la perte de poids étant un avantage supplémentaire. En outre, étant donné que les payeurs régionaux en Espagne limitent la prescription remboursée de GLP-1Ra aux patients dont l’IMC est supérieur à 30 (ou 35 kg / m2 dans certaines régions) et en mettant tellement l’accent sur le potentiel de réduction de poids de cette classe de médicaments, la possibilité que cela soit devenu un facteur majeur pour une utilisation dans ce sous-groupe ne peut être exclue.
En ce qui concerne le traitement antidiabétique avant l’initiation du GLP-1Ra, une proportion des participants à l’étude recevaient de l’insuline, soit en association avec la DAO, soit en traitement unique. Par rapport au patient moyen atteint de DM2 en Espagne, cette proportion (45%) est remarquablement plus élevée que les données récemment publiées (23%)10, reflétant en outre que les profils des patients de notre population étudiée représentent un sous-ensemble de personnes DM2 ayant une durée de la maladie plus longue, moins sensibles au traitement antidiabétique, avec une évolution de la maladie plus sévère et / ou moins conforme à la prise en charge de la maladie, entre autres explications possibles. Toutes les caractéristiques ci-dessus semblent décrire un patient typique avec DM2 avec une évolution plus longue de la maladie, plus de facteurs de risque (obésité et IMC élevé) et plus de comorbidités liées au diabète (hypertension, dysfonctionnement rénal, hyperlipidémie) que chez le patient moyen avec DM2. En Espagne, les indications d’utilisation du GLP-1Ra, telles que décrites dans les informations de prescription approuvées, 13-16 recommandent son utilisation lorsque les patients ne parviennent pas à un contrôle glycémique avec des doses complètes d’une OAD, parmi diverses, sans mentionner les caractéristiques ou restrictions spécifiques d’autres patients (à l’exception d’une dysfonction rénale modérée ou sévère, d’une insuffisance hépatique et d’une utilisation chez l’enfant). Cependant, ces données montrent que les médecins espagnols initient le GLP1-Ra principalement dans les cas avancés de DM2, en particulier chez les personnes en surpoids ou obèses, reflétant les restrictions actuelles des payeurs régionaux espagnols sur la prescription remboursée par le GLP-1Ra uniquement aux patients ayant un IMC > 30 ou > 35 kg / m2. En termes de durée du diabète, cela semble être en contraste avec une enquête récente menée par des médecins au R.-U. 8, où il semblerait que les GLP-1Ra soient utilisés chez des patients présentant une durée de diabète plus courte. Dans cette enquête, l’importance de la nécessité d’un contrôle glycémique et d’une perte de poids supplémentaires est conforme aux résultats de la présente étude.
En ce qui concerne le choix du GLP-1Ra parmi les médicaments disponibles en Espagne au moment de la réalisation de cette étude, il convient de noter que deux composés de cette classe ont été lancés alors que cette étude recrutait des patients, l’exénatide hebdomadaire, suivi du lixisénatide quelque temps plus tard. Malgré son avantage apparent avec une posologie hebdomadaire par rapport aux autres BPL-1Ra, l’exénatide hebdomadaire a été prescrit à 13% des participants à l’étude, tandis que le lixisénatide, qui nécessite des injections quotidiennes, a été initié chez 35% des patients. Le liraglutide, plus ancien sur le marché et également administré sous forme d’injections quotidiennes, a également été fortement (49%) prescrit au cours de cette étude. Ceci, ajouté au nombre important de personnes recevant de l’insuline en association avec le GLP-1Ra, pourrait expliquer pourquoi les composés du GLP-1Ra dont l’utilisation en association avec l’insuline est approuvée, tels que le lixisénatide et le liraglutide, ont été prescrits plus souvent dans cette cohorte.
Des études réelles sont jugées nécessaires pour compléter les informations récupérées par des essais cliniques. Les deux ont des limites et doivent être considérés comme complémentaires. Il est important de comprendre les forces et les faiblesses des deux approches. Le choix des chercheurs, l’absence de laboratoire centralisé, l’absence de surveillance intensive entre autres, entravent la validité interne des études réelles. Les sites et les chercheurs de cette étude ont été sélectionnés en fonction de leurs utilisateurs actuels de GLP-1Ra et de leur capacité à atteindre des délais de démarrage raisonnablement courts. Cependant, le nombre de sites et le fait que plus de 50% des communautés autonomes espagnoles (y compris celles à plus grande population) soient incluses devraient fournir une juste représentativité de la réalité du pays. En raison de l’existence de restrictions imposées par les payeurs à l’utilisation de GLP-1Ra en Espagne, la première prescription de ces composés par les médecins de soins primaires était clairement mineure au moment de la réalisation de l’étude. Par conséquent, la prédominance des sites spécialisés peut avoir entraîné un certain biais de sélection des patients vers un type de patient plus avancé et complexe. Cependant, la plupart des lignes directrices et des algorithmes ont tendance à placer le GLP-1Ra tard dans l’évolution de la maladie, principalement pour des raisons de coût, et la plupart des essais cliniques pivots des études actuellement disponibles ont été menés avec des patients atteints de diabète de longue durée, de sorte que le biais n’a peut-être pas eu autant d’impact que prévu.
D’autre part, cette étude est le premier effort d’évaluation du profil clinique et sociodémographique des patients recevant une prescription initiale de GLP-1Ra en Espagne, dans un nombre pertinent de patients et de sites. De plus, sa nature transversale apporte une perspective nouvelle et différente puisque les données publiées jusqu’à présent proviennent d’analyses rétrospectives de bases de données visant principalement à évaluer l’efficacité comparative, ou d’enquêtes auprès des médecins fournissant des perceptions de ce qui se cache derrière la décision de prescrire ou non une GLP-1Ra. En tant que tel, il devrait fournir des informations précieuses sur de tels schémas de traitement.
En conclusion, cette étude fournit une description actualisée des patients atteints de DM2 initiant un traitement par GLP-1Ra en Espagne. Leur tableau clinique pire que la moyenne des patients atteints de DM2 reflète probablement le comportement des cliniciens à limiter le GLP-1Ra à une maladie plus avancée, compatible avec les restrictions des payeurs, mais potentiellement pas totalement aligné sur le contexte mécaniste (ce qui appellerait probablement une utilisation plus tôt au cours de la maladie). En outre, il peut être utile de se demander si l’accent mis sur les propriétés amaigrissantes de cette classe de médicaments conduit à oublier quelque peu que l’objectif principal de leur utilisation devrait être, conformément aux indications approuvées, d’améliorer le contrôle glycémique, la perte de poids étant un avantage supplémentaire hautement souhaitable, plutôt que leur caractéristique majeure.