US Pharm. 2010;35(3):20-24.
Jusqu’à 85% des femmes en périménopause présentent des bouffées de chaleur (bouffées de chaleur), des sueurs nocturnes et / ou des troubles du sommeil secondaires à une instabilité vasomotrice.1 Les bouffées de chaleur sont les symptômes les plus fréquents de la périménopause et de la ménopause, et presque toutes les femmes signalent des bouffées de chaleur avec une ménopause induite (par exemple, chirurgie, chimiothérapie) ou une ménopause prématurée (c.-à-d. avant l’âge de 40 ans).2,3 Des bouffées de chaleur surviennent également après l’arrêt de l’œstrogène exogène (par exemple, un traitement hormonal substitutif).4
L’âge moyen pour le début de la ménopause aux États-Unis est de 51 ans (entre 40 et 58 ans).5 Les bouffées de chaleur sont généralement plus sévères au début de la ménopause (c.-à-d. au cours des 2 premières années) et deviennent moins intenses et moins fréquentes avec l’âge.4,5 En périménopause, les bouffées de chaleur se produisent lorsque les niveaux d’œstrogènes endogènes diminuent, puis disparaissent lorsque les niveaux d’œstrogènes augmentent; des fluctuations quotidiennes considérables se produisent environ 1 an avant la ménopause.6 À la ménopause, les symptômes vasomoteurs sont associés à une diminution de la fonction ovarienne.7 Des 80% de femmes en périménopause signalant des bouffées de chaleur, 85% restent symptomatiques pendant plus de 1 an et 25% à 50% restent symptomatiques jusqu’à 5 ans.4 Selon une étude longitudinale de 25 ans, la prévalence des bouffées de chaleur diminue progressivement avec l’âge.8 La prévalence maximale des bouffées de chaleur était comprise entre 52 et 54 ans dans l’étude, avec une prévalence atteignant 9% à l’âge de 72 ans. 8 Les symptômes vasomoteurs peuvent interférer avec le fonctionnement quotidien et altérer la qualité de vie. Bien que les symptômes vasomoteurs ne soient pas considérés comme nocifs, ils indiquent une carence en œstrogènes.9
Les troubles du sommeil sont souvent une complication des bouffées de chaleur. Les bouffées de chaleur nocturnes, ou sueurs nocturnes, perturbent le sommeil et, si elles sont récurrentes, peuvent contribuer à l’insomnie.10 Ces troubles du sommeil peuvent éventuellement entraîner de la fatigue, de l’irritabilité, une mauvaise concentration, des problèmes de mémoire, de l’anxiété et de la dépression; une diminution de la qualité de vie peut être secondaire à ces symptômes.10 Si les bouffées de chaleur perturbent particulièrement la routine quotidienne, les pharmaciens peuvent recommander aux patients de discuter des options de traitement appropriées avec leur fournisseur de soins de santé.10
PHYSIOPATHOLOGIE DES BOUFFÉES DE CHALEUR
Le mécanisme exact des bouffées de chaleur n’est pas complètement compris.5 On sait cependant que le système neuroendocrinien a un impact sur le noyau thermorégulateur de l’hypothalamus, de sorte que pendant la ménopause, de petits changements de température (aussi peu que 0,01 ° F) peuvent déclencher des bouffées de chaleur.11 La transpiration et la vasodilatation (c’est-à-dire les symptômes des bouffées de chaleur) surviennent lorsque le corps tente de préserver la perte de chaleur et de maintenir la température corporelle centrale.5,11 Les changements dans le système neuroendocrinien associés aux bouffées de chaleur commencent par une baisse des taux d’œstrogènes et de progestérone.5 De plus, les changements dans les niveaux d’endorphines, de noradrénaline et de sérotonine ont lieu de manière systémique.11-14 La thérapie œstrogène seule ou la thérapie combinée œstrogène-progestatif peuvent aider à équilibrer le système neuroendocrinien et à réajuster le point de déclenchement dans l’hypothalamus.5 Les antidépresseurs qui inhibent la recapture de la noradrénaline ou de la sérotonine, ou les deux, peuvent également aider à équilibrer les altérations de l’hypothalamus et potentiellement soulager les bouffées de chaleur.5
PRÉSENTATION CLINIQUE: SIGNES ET SYMPTÔMES
Le TABLEAU 1 décrit les symptômes des bouffées de chaleur — une sensation subjective de chaleur intense dans le haut du corps qui dure généralement de 30 secondes à 5 minutes; lorsque ces bouffées se manifestent pendant la nuit, on parle de sueurs nocturnes.6 La fréquence des bouffées de chaleur varie (c’est-à-dire plusieurs en 1 jour ou quelques-unes par semaine).10 Une transpiration persistante peut être ressentie tout au long de la journée et de la nuit, ou les patients peuvent simplement ressentir une chaleur occasionnelle.10 Les bouffées de chaleur peuvent alterner avec d’autres symptômes vasomoteurs tels que des sensations de froid et, plus rarement, des paresthésies.7
TRAITEMENT
Éviter les déclencheurs de bouffées de chaleur (TABLEAU 2) peut aider à diminuer leur fréquence et leur intensité.10 Si un traitement devient nécessaire pour atténuer les symptômes qui interfèrent avec le fonctionnement quotidien, une réévaluation périodique pour un besoin continu de traitement est recommandée. La réponse au traitement est déterminée par l’amélioration des symptômes subjectifs.9
Hormonothérapie
L’hormonothérapie est recommandée pour les bouffées de chaleur modérées à sévères. L’œstrogène est le traitement le plus efficace des bouffées de chaleur, bien que les progestatifs soient utilisés comme alternative dans certains cas.
Œstrogènes: La pharmacothérapie à l’œstrogène est spécifique et constitue le traitement le plus efficace des symptômes vasomoteurs.7,10 Les avantages comprennent une réduction des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes (et des troubles du sommeil associés).6 Les femmes dont l’utérus est intact reçoivent un progestatif en association avec de l’œstrogène pour se protéger contre le cancer de l’endomètre.10 Pour les femmes qui ont subi une hystérectomie, un régime réservé aux œstrogènes est prescrit. Pour l’un ou l’autre régime, la dose efficace la plus faible pendant la période de temps la plus courte nécessaire pour soulager les symptômes est recommandée.10
Les risques associés à la thérapie combinée comprennent une incidence accrue de cancer du sein, d’embolie pulmonaire (EP), de démence et de maladie coronarienne (CAD).6 Le risque accru de CAD, qui double au cours de la première année de traitement et est particulièrement élevé chez les femmes présentant un taux élevé de cholestérol LDL avant le traitement, n’est pas empêché par l’aspirine et les statines.6 Le traitement par œstrogènes uniquement augmente l’incidence des accidents vasculaires cérébraux ischémiques tout en n’ayant aucun effet sur l’incidence de la CAD; les effets de ce traitement diminuent l’incidence des fractures de la hanche et sont moins clairs en ce qui concerne le cancer du sein et l’EP.6 L’œstrogène est contre-indiqué chez les patientes ayant des antécédents de thromboembolie veineuse ou de cancer du sein.10 Si l’œstrogène est contre-indiqué chez un patient ou jugé indésirable par le patient, d’autres options peuvent être envisagées.7
Progestatifs: Le traitement par progestatif uniquement (par exemple, acétate de mégestrol, acétate de médroxyprogestérone) peut être utilisé comme alternative aux œstrogènes et peut soulager les bouffées de chaleur, bien qu’il n’existe aucune donnée de sécurité à long terme.2,6,10 L’utilisation de progestérone micronisée semble être associée à moins d’effets indésirables.6 Les effets indésirables des progestatifs comprennent des ballonnements abdominaux, une sensibilité des seins, une augmentation de la densité mammaire, des maux de tête, une augmentation du cholestérol LDL et une diminution du cholestérol HDL.6
Thérapie non hormonale
Des médicaments non hormonaux sont disponibles et peuvent fournir une réduction comparable de la fréquence et de la gravité des bouffées de chaleur.5 Bien que leur utilisation puisse être non indiquée sur l’étiquette (c’est-à-dire non approuvée par la FDA pour les bouffées de chaleur), ces agents sont approuvés pour d’autres conditions et ont été étudiés chez des patients présentant des bouffées de chaleur.5,10 Revues de la littérature disponibles (voir ci-dessous) aident à choisir un régime non hormonal approprié.
Antidépresseurs: Des antidépresseurs spécifiques ont été trouvés pour soulager les bouffées de chaleur, mais pas aussi efficacement que l’hormonothérapie pour les bouffées de chaleur sévères.2,10 L’American College of Obstetricians and Gynecologists reconnaît que les antidépresseurs sont utiles dans le traitement des bouffées de chaleur chez les patientes ayant des antécédents de cancer du sein ou chez les femmes ménopausées en bonne santé qui ne souhaitent pas suivre d’hormonothérapie.15 Carroll et Kelley ont évalué la littérature publiée sur l’utilisation des antidépresseurs pour la prise en charge des symptômes des bouffées de chaleur au moyen d’une recherche documentaire à l’aide des bases de données PubMed, International Pharmaceutical Abstracts et MEDLINE depuis leur création jusqu’en mai 20095. Les pharmaciens peuvent se référer à la référence 5 pour cette évaluation des bouffées de chaleur dans les essais cliniques d’antidépresseurs, qui comprend les doses spécifiques et les effets indésirables rapportés.
Faibles doses d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS; p.ex., paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine) and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; e.g., venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine) may decrease hot flashes through their ability to inhibit the reuptake of neurotransmitters.5 Adverse effects (e.g., nausea, dizziness, weight gain, sexual dysfunction) should be considered when weighing benefits versus risks for an individual patient.10
Carroll et Kelley notent que les données indiquent que la paroxétine et la venlafaxine semblent être les agents les plus efficaces étudiés pour réduire la fréquence et la sévérité des bouffées de chaleur; la paroxétine reste le plus étudié des ISRS.5 Ces chercheurs indiquent que lorsque les patients sont incapables de tolérer la paroxétine ou la venlafaxine ou échouent à un essai thérapeutique avec ces agents, la desvenlafaxine, la sertraline, la fluoxétine et le citalopram doivent être considérés comme des options de deuxième ou de troisième intention.5 Sur la base de leurs résultats, Carroll et Kelley conseillent que, jusqu’à ce que des études plus rigoureuses (essais contrôlés randomisés avec diverses populations de patients ménopausés d’une durée d’au moins 12 semaines ou plus) soient menées pour évaluer leur utilisation dans la gestion des bouffées de chaleur, la duloxétine, l’escitalopram, la fluvoxamine et la mirtazapine (voir ci-dessous) doivent être réservées comme traitement de dernière intention.5
La mirtazapine possède de puissants effets inhibiteurs sur les récepteurs de la sérotonine, de l’histamine et des alpha2, et on pense qu’elle est bénéfique pour soulager les bouffées de chaleur en raison de ses effets inhibiteurs sur les récepteurs de la sérotonine et des alpha2.5,11 Les données indiquent un manque d’efficacité et l’utilité du médicament peut être limitée par des effets indésirables associés à la somnolence, à la stimulation de l’appétit et à la prise de poids, qui surviennent plus fréquemment et plus sévèrement qu’avec les ISRS et les IRSN.5
Gabapentine: L’agent anticonvulsivant gabapentine, également approuvé pour la névralgie post-herpétique, peut être modérément efficace pour réduire les bouffées de chaleur, en particulier chez les personnes présentant des symptômes nocturnes.10 Les effets indésirables comprennent la somnolence, les étourdissements et les maux de tête.10
Clonidine: L’agoniste adrénergique alpha2 clonidine soulage les symptômes vasomoteurs chez certains patients; ceci est accompli par la capacité de l’agent à diminuer l’écoulement adrénergique central qui régule le flux sanguin vers les vaisseaux cutanés.7,16 La clonidine peut être administrée par voie orale ou transdermique. En raison des effets indésirables courants, notamment des étourdissements, de la sédation, de la sécheresse de la bouche / de la muqueuse nasale et de la constipation, son utilité dans le traitement des bouffées de chaleur peut être limitée.10,16 De plus, la clonidine provoque une rétention de sodium et d’eau, ce qui peut nécessiter une administration concomitante avec un diurétique.16
Les patients doivent être informés des risques de sevrage brusque de la clonidine; une augmentation rapide de la pression artérielle et des symptômes de suractivité sympathique peuvent être évités en utilisant un cône lent (par exemple, plus d’une semaine pour une dose orale) lorsque cet agent est arrêté.16,17 Si la clonidine doit être arrêtée chez un patient recevant à la fois un bêta-bloquant et de la clonidine, le bêta-bloquant est d’abord retiré, plusieurs jours avant la clonidine, puis la clonidine est lentement diminuée jusqu’à l’arrêt du traitement.17
Médecine alternative
Bien que les thérapies alternatives se soient révélées prometteuses pour soulager les symptômes tels que les bouffées de chaleur pendant la ménopause, davantage de données sont nécessaires pour établir les risques (p. ex., effets indésirables, interactions avec les médicaments) et les avantages de ces remèdes non traditionnels.2 Le statut non réglementé par la FDA de ces formulations revêt une importance supplémentaire.2 Il faut rappeler aux patients d’informer leurs fournisseurs de soins de santé de toute thérapie alternative qu’ils prennent.
Actée à grappes noires: L’actée à grappes noires, qui a un bon dossier de sécurité, est populaire aux États-Unis et est largement utilisée en Europe pour soulager les bouffées de chaleur.10 Bien qu’il existe peu de preuves concernant son efficacité pour le soulagement des symptômes de la ménopause, certaines études suggèrent que l’actée à grappes noires peut être utile pour le soulagement à très court terme (6 mois ou moins) des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes.2,10 Les troubles gastro-intestinaux sont un effet secondaire associé.2
Soja et trèfle rouge: Les isoflavones sont des composés semblables aux œstrogènes dans le soja, le trèfle rouge et de nombreuses autres plantes et on pense qu’elles ont de faibles effets semblables aux œstrogènes qui peuvent réduire les bouffées de chaleur.2,10 Les études portant sur le soja et les femmes présentant des bouffées de chaleur n’ont généralement trouvé aucun bénéfice, bien que certaines isoflavones aient des résultats mitigés pour le soulagement des symptômes de la ménopause.10
Huile d’onagre: Bien qu’il n’y ait aucune preuve scientifique à l’appui de son utilisation, cette plante est souvent utilisée pour traiter les bouffées de chaleur.2 Patients prenant des anticoagulants ne doivent pas utiliser ce produit; les effets secondaires incluent des nausées et de la diarrhée.2
Graines de lin: Les graines de lin sont disponibles sous forme de graines entières et d’huile de graines et peuvent également être appelées graines de lin.2 Il n’y a aucune preuve à l’appui de son utilisation pour diminuer les symptômes de la ménopause, en particulier les bouffées de chaleur.2
Mesures du mode de vie
Les patients doivent être informés d’éviter les déclencheurs de bouffées de chaleur (TABLEAU 2). Garder le corps au frais (p. ex., l’utilisation de ventilateurs pendant la journée, la fraîcheur de la chambre la nuit, des couches légères de vêtements avec des fibres naturelles telles que le coton) et la pratique d’une respiration profonde (par exemple, 15 minutes le matin, 15 minutes le soir et au début des bouffées de chaleur) ont été recommandées pour réduire la probabilité et / ou l’intensité des symtomes vasomoteurs.2,10 Les mesures suggérées pour l’exercice quotidien comprennent la marche, la natation, la danse et le vélo.2
CONCLUSION
Les symptômes vasomoteurs peuvent interférer avec le fonctionnement quotidien et altérer la qualité de vie. Les bouffées de chaleur sont les symptômes les plus fréquents de la périménopause et de la ménopause, et des mesures pharmacologiques et de style de vie sont des options disponibles utilisées dans leur traitement. Le choix entre un traitement hormonal et un traitement non hormonal, tel qu’un antidépresseur pour soulager les symptômes vasomoteurs, nécessite la prise en compte des preuves scientifiques actuelles et des comorbidités du patient et du traitement médicamenteux associé.
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