Analyse factorielle et corrélation entre le protocole CIWA-Ar et le profil biochimico-hématique chez les patients atteints du syndrome de sevrage alcoolique | Revista Médica del Hospital General de México

Contexte

Le syndrome de sevrage alcoolique (SSFE) est l’une des principales complications de l’abus d’alcool. Environ 8% de toutes les admissions à l’hôpital sont dues à des manifestations ou à des complications associées à l’AWS, et entre 20% et 30% des patients sont admis dans des unités de soins intensifs.1 Un certain nombre de mécanismes sont impliqués dans la physiopathologie de l’AWS, y compris des niveaux élevés de catécholamines secondaires à l’inhibition de l’activité des autorécepteurs α 2 présynaptiques, une sur-stimulation du récepteur NMDA médiée par l’homocystéine et une affinité réduite du récepteur GABA.2 Les premières manifestations cliniques de l’AWS, généralement des symptômes mineurs, tels que tremblements, anxiété, transpiration et palpitations, apparaissent entre 6 et 24h après la dernière consommation d’alcool. Après cela, les symptômes augmentent et deviennent plus sévères; certains patients présentent un delirium tremens, caractérisé par une confusion, des hallucinations, une hypertension et de la fièvre.3 La plupart des patients sont traités conformément à leurs symptômes, qui sont évalués à l’aide du protocole CIWA-Ar (Clinical Institute Sevrage Assessment for Alcohol, révisé).4 Le score CIWA-Ar est actuellement l’étalon-or pour évaluer les manifestations et la gravité de l’AWS.5 Le traitement est généralement basé sur des agents anticonvulsivants, sympatholytiques et neuroleptiques. Les benzodiazépines, qui réduisent le risque de convulsions, la gravité des symptômes et le risque de développer un delirium tremens, sont toujours le traitement de choix.6,7 L’halopéridol est le neuroleptique le plus couramment utilisé, en particulier en présence d’hallucinations.8

Des précautions particulières doivent être prises avec les patients présentant un SSFE et une maladie concomitante, telle qu’une pancréatite, une maladie pulmonaire obstructive chronique ou une insuffisance hépatique secondaire à une hépatite alcoolique aiguë ou une cirrhose, car l’un de ces facteurs peut augmenter le risque de complications et de mortalité.3,9 Les patients présentant une insuffisance hépatique doivent être évalués en utilisant le score d’hépatite alcoolique de Glasgow et le score MELD10 et / ou Maddrey (lorsque l’insuffisance hépatique est secondaire à une hépatite alcoolique aiguë).11-14

Les scores MELD et Maddrey utilisent des marqueurs biologiques synthétisés dans le foie pour identifier les patients à plus grand risque de mortalité.14,15 Zapata-Irissón et al., dans une étude comparant les deux échelles dans une population mexicaine, concluent que les deux sont également efficaces pour déterminer le pronostic en pratique clinique.15 Comme le CIWA-Ar est un score clinique subjectif, sa relation avec les échelles précédentes et avec le profil biochimique et hématologique du patient n’est pas claire.

Le but de cette étude est de déterminer la corrélation, le cas échéant, entre le score CIWA-Ar et les scores MELD, Maddrey et Glasgow utilisés pour évaluer le pronostic chez les patients atteints d’insuffisance hépatique et d’AWS. Nous avons également évalué la corrélation entre le score CIWA-Ar et la numération formule sanguine et les résultats biochimiques au moment de l’admission.

Patients, matériels et méthodes

Nous avons mené une étude observationnelle, prospective, descriptive et analytique dans une population de patients diagnostiqués avec un syndrome de sevrage alcoolique admis au Service de médecine interne de l’Hôpital général de Cuautitlán. Tous les patients ont d’abord été examinés aux urgences. Les patients nécessitant un soutien ventilatoire ont été exclus. La décision de commencer un traitement antipsychotique ou une sédation a été prise par le médecin traitant dans chaque cas. À l’admission, les patients ont été évalués à l’aide des échelles de l’étude et des échantillons ont été prélevés pour la biochimie et la numération formule sanguine complète. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé au moment de l’admission.

Traitement

Les patients ont été sous sédation avec 10 mg de benzodiazépine intraveineuse (diazépam) toutes les 4 à 8 heures, selon les besoins individuels. La lévomépromazine a été administrée par voie intramusculaire à une dose de 25 mg toutes les 6-8h. L’halopéridol a été administré par voie intraveineuse ou intramusculaire à une dose de 5 mg toutes les 6 ou 8h jusqu’à ce que l’épisode psychotique soit résolu. Les patients présentant des convulsions ont été traités par des benzodiazépines. Les stéroïdes n’ont été utilisés que chez les patients ayant obtenu un score supérieur à 32 sur l’échelle de Maddrey.

Analyse statistique

La taille de l’échantillon a été calculée pour une puissance statistique de 0,8 à l’aide de Statistica version 7 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma). La taille résultante était de 49 patients (IC à 95%, marge d’erreur de 2%). L’analyse statistique a été réalisée à l’aide d’IBM SPSS Statistics pour Windows, version 20 (Armonk, New York, États-Unis). Premièrement, des méthodes statistiques descriptives ont été utilisées pour calculer la fréquence des variables qualitatives et les valeurs moyennes des variables quantitatives. Une analyse de corrélation a été réalisée pour comparer les échelles de Maddrey, MELD et Glasgow avec le protocole d’évaluation CIWA-Ar. Par la suite, la régression linéaire a été utilisée pour analyser les variables corrélées. Nous avons également effectué une analyse factorielle sur les 29 paramètres de chimie du sang et de numération formule sanguine complète pour obtenir une matrice de composants principaux à l’aide d’une rotation Varimax. La transformation Log10 a été utilisée sur toutes les valeurs pour réduire la variance. Le test non paramétrique U-Mann Whitney a été utilisé pour déterminer l’existence d’une différence significative entre les scores moyens CIWA-Ar 24h après le début du traitement antipsychotique et la durée (jours) du séjour à l’hôpital. La signification a été fixée à p≤0,05 (IC à 95 %). Enfin, nous avons comparé la durée moyenne d’hospitalisation (jours) de chaque sous-groupe avec leurs scores de Maddrey, MELD et CIWA-Ar.

Résultats

Un total de 49 patients ont été inclus entre février 2011 et juillet 2012; la plupart étaient des hommes (n = 47, 95,9%). Le temps moyen entre la dernière consommation d’alcool avant l’hospitalisation était de 3,4 jours (intervalle de 1 à 15 jours). Environ 46.9% (n = 23) des patients présentaient des convulsions au moment de l’admission. Le tableau 1 montre les caractéristiques générales des patients et le traitement administré.

Analyse de corrélation et de régression des échelles pronostiques et du score CIWA-Ar

La première étape consistait à établir s’il existait une corrélation entre les principales échelles utilisées chez les patients atteints d’AWS et d’insuffisance hépatique. Une corrélation directe a été trouvée entre l’échelle de Maddrey et les échelles de MELD et de Glasgow (p = 0,000, IC à 95%). Il n’y avait aucune corrélation entre la gravité évaluée sur l’échelle CIWA-Ar et les échelles de Maddrey, MELD et Glasgow (corrélation de Pearson = 0,033, -0,08, 0,029; p = 0,823, 0,955, 0,842, respectivement). L’analyse de régression a montré que le score de Maddrey au diagnostic n’avait aucune corrélation avec le score CIWA-Ar (R2 = 0,001, p = 0,823, IC à 95%); il en était de même du score de Glasgow (R2 = 0,001).

Analyse factorielle du profil biochimique et hématologique

L’analyse factorielle a été réalisée à l’aide de profils biochimiques et hématologiques déterminés au moment du diagnostic. Le résultat des composants est présenté dans le tableau 2. Nous avons extrait 8 composants, les principaux étant le composant 1 (glucose, bilirubine, cholestérol, triglycérides, albumine, numération des leucocytes, numération des neutrophiles, monocytes, éosinophiles, temps de prothrombine, INR et temps de thromboplastine partielle activée) et le composant 2 (AST, ALT, LDH, sodium, chlorure, phosphate, hémoglobine, hématocrite et volume corpusculaire moyen). Les composants restants ne comprennent que quelques variables isolées (magnésium, numération plaquettaire et calcium). Lorsque le score CIWA-Ar a été ajouté à la matrice des composants, il a été placé dans le composant 7, avec la concentration moyenne en hémoglobine corpusculaire (CMHC) et en calcium.

Succès thérapeutique

Il n’y avait aucune différence entre le score CIWA-Ar moyen à l’admission et à 24h dans l’une des 4 stratégies thérapeutiques différentes utilisées (tableau 3). La durée moyenne du séjour était de 6 jours (6,1–8,7, IC à 95 %). Une différence significative dans ce paramètre n’a été trouvée qu’entre les patients traités par halopéridol + lévomépromazine et ceux traités par halopéridol + diazépam (p = 0,009, IC à 95%) (tableau 4). Il n’y avait aucune différence de durée de séjour entre les patients avec un score de Maddrey de 32 (p = 0,665, IC à 95%) et ceux avec un score MELD de 21 (p = 0,807, IC à 95%). Cependant, la différence de durée de séjour entre les patients avec un score CIWA-Ar de 20 (p = 0,028) était significative, bien que ce ne soit pas le cas pour les scores compris entre 9 et 20 points (p = 0,984). Le taux de mortalité pendant le suivi était de 6,1 % (n = 3).

La corrélation discutée entre les échelles

L’analyse de corrélation a identifié une relation positive entre les scores de Maddrey, MELD et Glasgow. Ceci est similaire aux conclusions d’Ali et al. dans une étude comparant les scores de Maddrey, Child–Pugh et Glasgow en ce qui concerne la mortalité à 28 jours.16 Palaniyappan a trouvé des résultats similaires après avoir créé une courbe ROC à 30 et 90 jours, 6 mois et 1 an pour évaluer l’utilité pronostique de 5 des échelles d’insuffisance hépatique les plus couramment utilisées. Dans ce cas, la seule exception était le score Child–Pugh, qui ne permettait pas de prédire principalement la mortalité à court terme.17 L’ajout du score CIWA-Ar au modèle n’a montré aucune corrélation avec aucune des échelles d’étude. Cela pourrait être dû au fait que l’échelle CIWA-Ar évalue principalement les manifestations cliniques et non les paramètres biochimiques.

Analyse factorielle

L’analyse factorielle n’a pas non plus permis de déterminer la corrélation entre les scores et les paramètres biochimiques ou la numération formule sanguine dans la matrice des composants. Comme dans le cas précédent, nous pensons que l’absence de corrélation est due à l’absence de relation entre la gravité de l’AWS, principalement dans les événements précoces, et l’insuffisance hépatique existante, qui affecte les tests de synthèse hépatique. La corrélation n’a été établie qu’entre le score CIWA-Ar et divers polymorphismes, principalement des marqueurs de stress oxydatif tels que le malondialdéhyde (MDA) et la superoxyde dismutase (SOD).18

Différences entre les stratégies thérapeutiques

Aucune différence n’a été trouvée entre les 4 thérapies utilisées en termes de séjour moyen à l’hôpital. Considérant que 3 des traitements administrés comprenaient des benzodiazépines, nous n’avons trouvé aucune preuve que la durée du séjour était raccourcie lorsque d’autres stratégies thérapeutiques étaient combinées à ces médicaments. Ceci est cohérent avec les preuves de la littérature, où les benzodiazépines déclenchées par les symptômes et les benzodiazépines à dose fixe (principalement le diazépam) sont le traitement de choix.19,20 Selon une revue Cochrane de 64 études (4309 patients), les benzodiazépines protégeaient contre des manifestations spécifiques d’AWS, en particulier des convulsions, par rapport au placebo et même à d’autres sédatifs. C’est pourquoi ils continuent d’être le traitement de première intention chez ces patients.21,22 Nous avons également comparé les groupes de médicaments en termes de durée de séjour à l’hôpital. À cet égard, nous n’avons trouvé aucune différence entre les benzodiazépines seules ou en association avec un ou plusieurs agents sédatifs ou neuroleptiques. Jaeger et coll. des résultats similaires ont été rapportés avec des benzodiazépines déclenchées par des symptômes. Ils n’ont trouvé aucune différence entre le groupe à la demande et le groupe à dose fixe en termes de durée de séjour (jours), de convulsions ou de delirium tremens).23 L’halopéridol n’a été utilisé que chez les patients présentant un delirium tremens. Plusieurs études ont rapporté l’avantage de ce médicament dans le contrôle des hallucinations, principalement lorsqu’il est administré sur la base d’un ajustement de la dose axé sur les symptômes.24-27 L’administration de benzodiazépines en association avec d’autres médicaments n’est pas une approche novatrice dans l’AWS, 28 en particulier le diazépam + halopédiol;25 cependant, cette association ne s’est pas avérée supérieure aux benzodiazépines seules.29 La lévomépromazine est habituellement réservée aux patients présentant une rupture schizophrénique.30,31 Son utilité dans la thérapie AWS repose principalement sur des résultats anecdotiques. D’après notre expérience, la thérapie combinée avec l’halopéridol ou le diazépam a donné des résultats similaires, à la fois en termes de score CIWA-Ar à 24h et de durée du séjour à l’hôpital, sans effets indésirables significatifs.

Mortalité

Le taux de mortalité était de 6,1% dans l’ensemble, sans différence dans le nombre de décès en ce qui concerne la gravité sur les scores CiWA-Ar (Rang Log, 0,52), MELD (Rang Log, 0,973) et Maddrey (Rang Log, 0,978). La mortalité était faible dans notre cohorte, ce qui concorde avec d’autres séries similaires. Néanmoins, la mortalité était plus élevée chez les patients nécessitant une admission dans des unités de soins intensifs (1 à 60% des admissions dans des unités de soins intensifs).32

Les résultats présentés et discutés ici ont été obtenus auprès d’une série de patients admis à l’Hôpital général de Cuautitlán, un hôpital de référence de l’État de Mexico traitant des patients non éligibles à l’assurance maladie nationale. Les caractéristiques sociales et démographiques de cette population ne reflètent pas nécessairement celles de la population mexicaine dans son ensemble, et nos résultats pourraient être biaisés par des variables indépendantes de notre volonté et inhérentes au type de population traitée. Ces variables comprennent l’âge (principalement les jeunes adultes), un faible niveau socio-économique (qui pourrait être un facteur de risque d’une plus grande susceptibilité métabolique due à la malnutrition),33,34 pour n’en nommer que quelques-unes. Comme cette étude n’a pas été conçue comme un essai clinique contrôlé, nous n’avons pas été en mesure d’appliquer de meilleurs critères de sélection aux sujets de l’étude. Un aspect intéressant à explorer dans de futures études sur ce sujet serait la corrélation possible entre la durée de la dépendance à l’alcool ou le nombre d’épisodes d’AWS antérieurs et les résultats du traitement.

En conclusion, le syndrome de sevrage alcoolique est l’une des principales maladies associées à l’abus d’alcool. Les échelles cliniques telles que CIWA-Ar sont utiles pour déterminer le protocole de sédation approprié, mais ne montrent aucune corrélation avec d’autres échelles d’évaluation ou avec le profil biochimique ou la numération formule sanguine du patient. Nous pensons que les benzodiazépines devraient continuer d’être le traitement de choix. L’ajout d’autres médicaments neuroleptiques n’a eu aucun effet sur la durée du séjour à l’hôpital ni sur le degré d’agitation. Les chercheurs devraient continuer à rechercher de nouvelles stratégies ou explorer l’utilisation de nouveaux médicaments, tels que les bloqueurs des récepteurs 5-HT.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.