AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)

• Que sont les AINS?
• Comment fonctionnent les AINS?
• Quels sont les différents types d’AINS ?
  • AINS non sélectifs
  • AINS sélectifs
• À quoi servent les AINS?
• Quand un AINS ne devrait-il pas être utilisé?
• Précautions d’emploi des AINS
• AINS et ulcères gastriques
• AINS et risque de crise cardiaque
• Quels sont les effets indésirables possibles des AINS?

Que sont les AINS?

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont un type de médicament très couramment prescrit (dont beaucoup sont disponibles en vente libre sans ordonnance) qui peut réduire la douleur, l’inflammation et également abaisser la température du corps pendant une fièvre.

Ils ont également des effets moins souhaitables, tels que la réduction de la production de substances qui protègent l’estomac, l’arrêt du fonctionnement aussi efficace des plaquettes (les cellules vitales dans la formation de caillots pour arrêter le saignement) et la réduction modérée de la quantité de sang qui s’écoule vers les reins en contractant les artères qui les alimentent.

Comment fonctionnent les AINS?

Le travail des AINS consiste à inhiber une enzyme (un produit chimique qui provoque d’autres réactions chimiques) appelée cyclooxygénase (parfois appelée COX). Cette enzyme est cruciale pour la production de produits chimiques appelés prostaglandines, qui sont des substances qui ont quelques rôles différents, dont l’un est de provoquer une inflammation. Ainsi, en arrêtant l’enzyme, moins de prostaglandines sont produites, ce qui réduit l’inflammation et la douleur.

Quels sont les différents types d’AINS ?

Les deux classes d’AINS sont « non sélectives » et « sélectives ». Pour comprendre les différences entre eux, il faut cependant plus d’explications sur leur fonctionnement.

L’enzyme cyclooxygénase (COX) est en fait présente sous deux formes différentes, COX-1 et COX-2, chacune avec un ensemble d’actions similaire mais distinct. La COX-2 est l’enzyme responsable de l’inflammation et de la fièvre, tandis que la COX-1 remplit en réalité d’autres fonctions telles que la protection de la muqueuse gastrique (la muqueuse de l’estomac) de l’acide que l’estomac produit naturellement. La COX-1 joue également un rôle dans le collage des plaquettes pour former des caillots. Les deux réduisent cependant le flux sanguin vers les reins.

L’un des problèmes des AINS est qu’ils bloquent les deux types d’enzyme COX, de sorte que si l’inflammation et la douleur étaient réduites, certains des bons effets des prostaglandines, tels que la protection de la muqueuse de l’estomac, l’étaient également. C’est pourquoi il y a eu récemment l’avènement de ce que l’on appelle les « AINS sélectifs ». Ce sont des médicaments qui ciblent uniquement l’enzyme COX-2 responsable de la douleur et de l’inflammation, sans affecter la production de facteurs de protection pour l’estomac.

AINS non sélectifs

Les AINS non sélectifs sont des médicaments qui inhibent les deux types d’enzyme COX et sont donc associés à un risque accru d’ulcération gastrique, présumé être à la fois par la réduction de la protection gastrique fournie par les prostaglandines, ainsi qu’une irritation directe de la muqueuse gastrique. Des exemples d’AINS non sélectifs comprennent:

• Aspirine;
• Diclofénac;
• Ibuprofène;
• Naproxène;
• Acide méfénamique;
• Indométacine;
• Kétoprofène;
• Piroxicam.

Ceux-ci sont vendus sous de nombreuses marques différentes, tellement nombreuses qu’il n’est pas pratique de les énumérer ici.

AINS sélectifs

Les AINS sélectifs inhibent uniquement l’enzyme COX-2, permettant la production des prostaglandines qui protègent l’estomac, tout en soulageant la fièvre, la douleur et l’inflammation. Ils n’ont pas les effets antiplaquettaires associés aux AINS non sélectifs et n’altèrent donc pas la coagulation. Les AINS sélectifs sont:

• Celebrex (célécoxib); et
• Mobic (méloxicam) (à des doses de 7,5 mg par jour ou moins).

À quoi servent les AINS?

Les AINS peuvent jouer un rôle dans le traitement de nombreuses affections différentes impliquant une inflammation, une douleur ou les deux. Les AINS peuvent être utilisés dans le traitement de:

• Polyarthrite rhumatoïde;
• spondylarthrite ankylosante;
• Arthrite psoriasique;
• Arthrite réactive;
• Goutte aiguë;
• Douleur menstruelle;
• Douleur osseuse métastatique;
• Arthrose;
• Maux de tête et migraine;
• Douleur postopératoire;
• Douleur légère à modérée due à une inflammation et à une lésion tissulaire;
• Fièvre;
• Coliques néphrétiques;
• Les propriétés antiplaquettaires des AINS (le plus souvent de l’aspirine) sont utilisées pour protéger le cœur en arrêtant la formation de caillots.

Quand un AINS ne devrait-il pas être utilisé?

Les conditions où les AINS sont généralement évités comprennent:

• Asthme sensible aux AINS;
• Rhinite;
• Urticaire (allergie en réponse aux AINS);
• Saignement gastro-intestinal actif;
• Un ulcère gastrique ou duodénal;
• Grossesse: S’ils sont administrés aux derniers stades de la grossesse, les AINS peuvent provoquer la fermeture du canal artériel fœtal (un petit vaisseau de connexion qui permet au sang fœtal de contourner les poumons et se ferme généralement après la naissance). Ils peuvent également provoquer une insuffisance rénale fœtale, une inhibition de l’agrégation plaquettaire et retarder le travail et la naissance. Malgré cela, ils peuvent toujours être utilisés pendant la grossesse sous la supervision d’un médecin s’ils estiment que les avantages l’emporteront sur les risques;
• Lactation: Bien qu’il ne soit pas recommandé aux mères qui allaitent, l’ibuprofène semble sans danger. Il y a moins de données sur les inhibiteurs sélectifs de la COX-2, bien qu’ils semblent également sûrs.

Il convient de noter que chaque agent individuel peut avoir un profil de contre-indications différent, et si vous êtes concerné, vous devez consulter les informations sur le produit ou, de préférence, votre médecin.

Précautions d’emploi des AINS

Les AINS doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant les affections suivantes:

• Asthme: Les AINS sont rarement connus pour provoquer une constriction des voies respiratoires, ce qui peut provoquer une poussée d’asthme temporaire;
• Maladie de Crohn;
• Saignements gastro-intestinaux antérieurs;
• Troubles de la coagulation: la plupart des agents non sélectifs augmentent le risque de saignement alors que les AINS sélectifs, et éventuellement le diclofénac, peuvent augmenter le risque de coagulation;
• Ecchymoses (peuvent être aggravées);
• Insuffisance cardiaque ou hypertension: peut être aggravée un peu après la prise de sodium et la rétention hydrique, secondaire à une diminution du flux sanguin vers les reins;
• Insuffisance rénale;
• Insuffisance hépatique;
• Patients à risque cardiovasculaire accru: Les AINS peuvent ne pas être appropriés pour le traitement par certains inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ou le diclofénac;
• Patients sous aspirine à faible dose: ces patients présentent un risque cardiovasculaire accru avec l’utilisation d’agents sélectifs de la COX-2 et l’utilisation d’aspirine annule tout avantage qu’ils peuvent avoir pour réduire le risque d’ulcère.

AINS et ulcération gastrique

L’abaissement des prostaglandines protectrices par les AINS à l’ancienne provoque une irritation de la muqueuse de l’estomac, provoquant des nausées, des difficultés à avaler et, le plus gravement, des ulcères gastriques. Ceux-ci peuvent parfois éclater provoquant de grandes quantités de saignements. Les symptômes gastro-intestinaux peuvent être très graves, avec un risque d’hospitalisation 5 à 6 fois plus élevé qu’un utilisateur non AINS. En Australie, cela entraîne jusqu’à 4 500 hospitalisations et jusqu’à 400 décès chaque année.

L’utilisation d’un inhibiteur sélectif de la COX-2 peut être très utile chez les patients sous AINS à long terme et présentant donc un risque élevé d’ulcération gastrique. Il a été démontré qu’un AINS sélectif tel que le célécoxib (Celebrex) réduisait le risque d’ulcération gastrique, certaines études montrant qu’il réduisait la quantité d’ulcères à celle de la prise d’un placebo (qui est essentiellement une pilule de sucre sans ingrédients actifs). C’était une baisse impressionnante de 87,5% par rapport aux patients prenant un AINS traditionnel.

Il convient cependant de noter que l’utilisation d’un AINS non sélectif ne signifie certainement pas que vous développerez un ulcère gastrique, ni que les agents sélectifs sont parfaits. D’autres études ont montré que celebrex réduit certainement le taux d’ulcères gastriques par rapport à un médicament tel que le Naproxène, mais seulement à un taux comparable à un autre AINS non sélectif, le diclofénac.

AINS et risque de crise cardiaque

Le risque cardiaque lié aux AINS a reçu beaucoup d’attention dans les médias et au sein de la profession médicale; et à juste titre, car il s’agit de médicaments très fréquemment prescrits et que tout effet indésirable peut avoir un impact sur de nombreuses personnes. Les premières préoccupations ont été soulevées en 2004 lorsque des études ont montré que le Vioxx (rofécoxib), un type d’AINS sélectifs qui a depuis été retiré du marché, augmentait le risque d’avoir un « événement cardiaque » (généralement une crise cardiaque). Depuis lors, de nombreuses recherches ont été menées pour déterminer s’il s’agissait ou non de quelque chose qui ne se produisait qu’avec le Vioxx, ou qui était associé à de nombreux (voire à tous) les AINS.

Une étude publiée dans le Journal of the American Medical Association a examiné plus de 233 articles et regroupé les résultats des 23 qui, selon eux, répondaient à un niveau suffisamment élevé pour être réexaminés. Ils ont combiné les résultats de tous ces essais afin de pouvoir examiner en détail tous les différents AINS. Cela leur a donné 86 193 cas d’événements cardiovasculaires, et plus de 528 000 « témoins » (personnes sans problèmes cardiaques ou qui n’ont pas pris d’AINS) pour donner une qualité de données élevée. Ils ont trouvé les résultats suivants:

• Le Rofécoxib (Vioxx) a certainement provoqué une augmentation des événements cardiovasculaires, et plus la posologie est élevée, plus la probabilité d’un événement est élevée. C’est pourquoi il a été retiré du marché;
• Certains autres agents non sélectifs encore sur le marché augmentaient également le risque d’événements cardiovasculaires s’ils étaient pris à des doses normales;
• L’augmentation des événements cardiovasculaires n’était pas universelle pour les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 à des doses normales, et certains sont encore disponibles qui ne semblent pas augmenter le risque.

Un essai mené en Europe a tenté de démystifier enfin les comparaisons entre les AINS et les inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Les chercheurs ont regroupé les données de plusieurs essais cliniques antérieurs pour comparer l’incidence d’événements gastro-intestinaux et cardiovasculaires graves. Les chercheurs ont constaté dans l’ensemble que les inhibiteurs de la COX-2 causaient des effets gastro-intestinaux moins graves sans provoquer une augmentation significative des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux. Il s’agissait de cinq coxibs différents, à savoir le célécoxib, le valdécoxib, l’étoricoxib, le rofécoxib et le lumiracoxib. Étonnamment, les deux premiers agents ont causé moins d’événements cardiovasculaires directement par rapport aux traitements AINS traditionnels.

Ces résultats peuvent réconforter les patients qui prennent des traitements anti-inflammatoires à long terme à des doses normales, car ils semblent montrer que tous ne sont pas associés à un risque cardiovasculaire accru. Cependant, cela ne signifie pas qu’à des doses plus élevées, il n’y a pas de danger à long terme, et cela devrait toujours être discuté avec un médecin, en évaluant les risques de prendre des AINS à long terme ou un traitement à la COX-2 avec les avantages d’une douleur et d’une inflammation réduites.

Quels sont les effets indésirables possibles aux AINS?

Certaines réactions assez courantes (survenant chez plus de 1 personne sur 20) aux AINS comprennent:

• Nausées;
• Dyspepsie (gêne digestive);
• Ulcération gastro-intestinale ou saignement;
• Augmentation des enzymes hépatiques;
• Diarrhée;
• Maux de tête;
• Yeux secs;
• Vertiges;
• Rétention de sel et de liquide;
• Hypertension.

Les réactions moins fréquentes (survenant entre 1 personne sur 20 et 1 personne sur 100) comprennent:

• Ulcération œsophagienne;
• Insuffisance cardiaque;
• Insuffisance rénale;
• Confusion;
• Bronchospasme (constriction des voies respiratoires);
• Éruption cutanée.

Les réactions très rares (survenant chez moins de 1 personne sur 100) comprennent:

• Inflammation de la vessie;
• Syndrome néphrotique;
• Insuffisance rénale aiguë;
• Photosensibilité;
• Hépatite (inflammation du foie);
• Méningite aseptique;
• Vision floue;
• Acouphènes.

1. Manuel des médicaments australiens. . AINS. Janvier 2007. Disponible à l’URL: http://www.amh.net.au (dernière consultation le 15/03/07)
2. McGettigan P, Henry D. A Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2. JAMA. 2006;296(13):1633-44.
3. MIMS Australie. Brufen. 2006. Disponible à l’URL: http://www.mims.com.au (dernière consultation le 31/04/07)
4. MIMS Australie. Celebrex. 2007. Disponible à l’URL: http://www.mims.com.au (dernière consultation le 31/04/07)
5. Moore R, Derry S, McQuay H. Inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2 et anti-inflammatoires non stéroïdiens: équilibre du risque gastro-intestinal et cardiovasculaire, Troubles musculo-squelettiques BMC 2007; 8 (73): 1-11.
6. Murtagh, J. Pratique générale (Troisième édition), Sydney: McGraw-Hill 2005.

Médicaments utilisés dans ce traitement:

• Celebrex (Celecoxib)
• Diclofenac-BC (Diclofenac)
• Feldene (Piroxicam)
• Mobic (Meloxicam)
• Naprogesic (Naproxen sodium)
• Nurofen (Ibuprofen)
• Vioxx (no longer available) (Rofecoxib)
• Voltaren Rapid 12.5/ 25/ 50 (Diclofenac potassium)

This treatment is used for the following conditions:

• Ankylosing spondylitis
• Dysmenorrhoea
• Gout (crystal deposition disorders)
• Headache
• Migraine
• Osteoarthritis
• Reactive arthritis
• Rheumatoid arthritis