Œsophagite à cytomégalovirus

œsophagite à cytomégalovirus

I. Ce que chaque médecin doit savoir.

L’œsophagite à cytomégalovirus (CMV) est le plus souvent une maladie des patients immunodéprimés. Elle doit être suspectée chez un patient immunodéprimé présentant une odynophagie, une douleur thoracique / épigastrique centrale persistante, des nausées, des vomissements et / ou une hématémèse. Elle est le plus souvent liée à la réactivation du virus chez les individus infectés, souvent asymptomatiquement, dans l’enfance. Chez les hôtes immunocompétents, les symptômes sont généralement plus légers et ne provoquent souvent pas d’évaluation invasive (c.-à-d. œsophagogastroduodénoscopie).

II. Confirmation diagnostique: Êtes-vous sûr que votre patient a une œsophagite à cytomégalovirus?

Le diagnostic est suspecté cliniquement sur la base des symptômes, mais confirmé par EGD et biopsie.

A. Historique Partie I : Reconnaissance de formes :

Habituellement, un hôte immunodéprimé présente les caractéristiques suivantes:

• Douleur thoracique

• Nausées et/ ou vomissements

• Odynophagie

• Hématémèse occasionnelle

B. Histoire Partie 2: Prévalence:

Classiquement, l’œsophagite à CMV est une maladie des immunodéprimés. Il est fréquemment observé chez les patients séropositifs au virus de l’immunodéficience humaine (VIH), en particulier chez ceux dont le nombre de CD4+ est inférieur à 200; il est également observé chez les patients transplantés sous immunosuppression, les patients exposés à des stéroïdes pendant de longues périodes et les patients atteints de tumeur maligne, en particulier ceux traités par chimioradiothérapie.

Des manifestations bénignes de la maladie ont été observées chez des patients non immunodéprimés; la maladie est souvent auto-limitée chez ces personnes.

C. Histoire Partie 3: Diagnostics concurrents pouvant imiter l’œsophagite à cytomégalovirus.

Oesophagite à candidose sans preuve de muguet buccal, d’oesophagite à virus de l’herpès simplex (HSV) et d’oesophagite à virus de la varicelle et du zona (VZV) peuvent toutes imiter l’oesophagite à CMV. Chez les patients séropositifs avec un nombre de CD4 < 200 atteints de dysphagie et d’odynophagie légère (avec ou sans muguet oral), de nombreux cliniciens traitent empiriquement l’œsophagite à candidose avec un essai de fluconazole oral étant donné sa prévalence plus élevée par rapport à l’œsophagite à CMV. Si aucune amélioration des symptômes n’est observée dans les 5 à 7 jours, une endoscopie supérieure évaluant l’oesophagite ulcéreuse due à une infection à CMV est justifiée.

Dans un contexte plus large, la présentation de symptômes peut également imiter le reflux gastro-œsophagien (RGO) ou l’ulcère gastro-duodénal (PUD).

D. Résultats de l’examen physique.

L’examen physique est d’une utilité limitée dans le diagnostic de l’œsophagite à CMV.

E. Quels tests de diagnostic doivent être effectués?

Plusieurs études en laboratoire peuvent être utiles pour réduire le différentiel avec l’œsophagite à CMV; le diagnostic définitif est établi sur la base de biopsies des lésions.

Quelles études de laboratoire (le cas échéant) devraient être commandées pour aider à établir le diagnostic? Comment interpréter les résultats ?

Un examen approfondi du diagnostic sérologique du CMV se trouve dans le sujet parent.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) devraient être commandées pour aider à établir le diagnostic? Comment interpréter les résultats ?

L’étalon-or pour le diagnostic est l’endoscopie supérieure avec biopsie des lésions ulcérées. Les ulcères sont souvent serpigineux et la muqueuse environnante n’est généralement pas affectée. Compte tenu de sa propension à affecter l’hôte immunodéprimé, des plaques candidales concomitantes peuvent être observées si une œsophagite candidale est également présente. L’histologie révélera des inclusions intranucléaires et intracytoplasmiques dans les fibroblastes et les cellules endothéliales.

F. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à ce diagnostic.

Les tests de laboratoire, y compris les tests sanguins d’antigènes du CMV, les cultures et la réaction en chaîne de l’ADN polymérase (PCR), ne sont pas utiles pour l’évaluation de l’oesophagite suspectée de CMV, car les taux sanguins de CMV ne sont pas en corrélation fiable avec l’atteinte de l’organe cible.

III. Gestion par défaut.

Chez les patients immunocompétents, la maladie peut être auto-limitante ou très légère, ne nécessitant aucun traitement. L’utilisation d’antiviraux chez les personnes immunocompétentes est un sujet de débat.

Chez les patients immunodéprimés qui ont un diagnostic définitif d’œsophagite à CMV, un traitement d’induction par antiviraux intraveineux (IV), en particulier le ganciclovir, est justifié.

A. Gestion immédiate.

Le médicament de choix est le ganciclovir (5 mg / kg deux fois par jour) pour les patients immunodéprimés; cela doit être poursuivi pendant 3 à 6 semaines, bien que la conversion de la voie intraveineuse à la voie orale pour terminer le traitement une fois que les symptômes se sont améliorés soit acceptable. Alternativement, foscarnet (90 mg / kg deux fois par jour) peut être utilisé pendant 3 à 6 semaines.

Le traitement d’entretien par voie orale avec le valganciclovir après la fin de la phase d’induction est généralement réservé aux personnes immunodéprimées ayant subi une rechute de la maladie gastro-intestinale (GI) du CMV. Le valganciclovir ne doit pas être utilisé en traitement d’induction chez des hôtes immunodéprimés.

B. Conseils d’examen physique pour guider la gestion.

NA

C. Tests de Laboratoire pour Surveiller la Réponse et les Ajustements dans la Gestion.

Sous ganciclovir, une surveillance de la numération formule sanguine complète (CBC) aux deux semaines et de la créatinine sérique hebdomadaire est requise. Le médicament peut devoir être arrêté si les cytopénies deviennent problématiques.

Sur foscarnet, un panel métabolique basique (BMP) bihebdomadaire contenant du magnésium et du phosphore doit être surveillé. Il existe un risque de néphrotoxicité.

D. Gestion à long terme.

Un traitement d’entretien peut être nécessaire en cas de rechute du CMV dans le tractus gastro-intestinal.

E. Pièges courants et Effets secondaires de la prise en charge

S/O

IV. Prise en charge avec Comorbidités

Prudence avec l’utilisation de foscarnet en cas d’insuffisance rénale; ajustement de la dose du médicament nécessaire en cas d’altération de la clairance de la créatinine.

B. Insuffisance hépatique.

Aucun changement dans la gestion standard.

C. Insuffisance cardiaque systolique et diastolique

Aucun changement dans la prise en charge standard.

D. Maladie coronarienne ou Maladie vasculaire périphérique

Aucun changement dans la prise en charge standard.

E. Diabète ou autres problèmes endocriniens

Aucun changement dans la prise en charge standard.

F. Malignité

Aucun changement dans la prise en charge standard.

G. Immunosuppression (VIH, stéroïdes chroniques, etc.).

Chez les patients nouvellement diagnostiqués avec le VIH, un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) doit être instauré lorsque les symptômes gastro-intestinaux initiaux (nausées / odynophagie) ont disparu.

H. Maladie pulmonaire primaire (BPCO, asthme, ILD)

Aucun changement dans la prise en charge standard.

I. Problèmes gastro-intestinaux ou nutritionnels

Colite à CMV concomitante: les recommandations de traitement sont les mêmes.

J. Problèmes hématologiques ou de coagulation

Aucun changement dans la prise en charge standard.

K. Démence ou Maladie psychiatrique / Traitement

Aucun changement dans la prise en charge standard.

A. Considérations relatives À La Déconnexion Pendant L’Hospitalisation.

Pas de suivi spécifique.

B. Durée prévue du séjour.

Chez les patients immunocompétents atteints d’œsophagite à CMV, les symptômes peuvent ne pas justifier un séjour en hospitalisation pour les antiviraux IV. Chez l’hôte immunodéprimé, une induction initiale par un traitement antiviral IV est recommandée; le traitement d’induction peut durer jusqu’à 3 semaines, mais si les symptômes s’améliorent, le patient peut passer à des antiviraux oraux pour terminer le cours.

C. Quand le patient est-il prêt pour la sortie.

Les patients peuvent être libérés lorsque les symptômes s’améliorent et que le patient est capable de tolérer un régime alimentaire, et le traitement peut être transféré vers une administration orale ou un traitement ambulatoire intraveineux approprié est établi.

D. Organiser un suivi clinique

Une endoscopie répétée pour documenter la guérison des muqueuses peut être justifiée, en particulier chez les patients qui terminent 2 à 3 semaines de traitement et qui présentent toujours des symptômes. Cela peut être particulièrement important chez l’hôte immunodéprimé.

Quand le suivi clinique doit-il être organisé et avec qui.

S’il y a une infection concomitante au VIH, le patient doit être dirigé vers la clinique des maladies infectieuses pour établir ou suivre la sortie de l’hôpital dans les 2 à 3 semaines.

Si une endoscopie répétée est souhaitée, organisez un suivi gastro-intestinal dans les 2 à 3 semaines ou près de la fin du traitement médicamenteux prescrit.

Quels tests doivent être effectués avant le congé pour permettre la meilleure première visite à la clinique.

NA

Quels tests doivent être commandés en ambulatoire avant ou le jour de la visite à la clinique.

La CBC et la BMP hebdomadaires deux fois par semaine chez les patients sous ganciclovir sont indiquées; la BMP deux fois par semaine avec des taux de magnésium et de phosphore est indiquée chez les patients sous foscarnet.

E. Considérations relatives au placement.

Si des antiviraux IV ambulatoires sont prévus, la mise en place d’un accès central avant la sortie sera importante.

F. Pronostic et conseil aux patients.

L’infection à CMV chez l’hôte immunocompétent se résout souvent spontanément sans intervention ni séquelles. L’œsophagite à CMV chez l’hôte immunodéprimé peut se reproduire; ce risque peut être minimisé en complétant le traitement comme indiqué et en étant conforme au traitement HAART chez les patients séropositifs.

A. Normes et documentation relatives aux indicateurs de base.

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B. Prophylaxie appropriée et Autres Mesures pour prévenir la réadmission.

En cas de lien avec le VIH, veuillez consulter la section sur le VIH pour un suivi approprié.