vellykket CAVH i et stramt miljø ved hjælp af let tilgængelige engangshospitalforsyninger *

introduktion

pleje af traumeofret med akut nyresvigt på ressourcebegrænsede steder giver en række udfordringer . Mangel på standard hæmodialyseudstyr, forsyninger og uddannet personale; upålidelige og / eller usikre vandkilder; og ikke-funktionelle eller upålidelige elektriske systemer er nogle af de faktorer, der begrænser evnen til at pleje ofre med nyresvigt, der kræver nyreerstatningsterapi. Menneskeskabte eller naturkatastrofer, såsom jordskælvet i Marmara i Tyrkiet i 1999, kan true med at overvælde eksisterende lokale dialytiske ressourcer, hvis de overhovedet forbliver funktionelle . Udfordringen er ikke begrænset til katastrofer, hvor patienter udvikler de novo nyresvigt; den kroniske dialysepopulation i sig selv kan kræve øjeblikkelig implementering af alternative nyreerstatningsbehandlinger, hvis patienter ikke er i stand til at få adgang til hæmodialysecentre eller hospitaler, som observeret under oversvømmelsen af ny Orleans i kølvandet på orkanen Katrina i 2005 .

vi præsenterer sagen om en patient med myoglobinurisk akut nyresvigt, som med succes blev administreret med kontinuerlig arteriovenøs hæmofiltrering (CAVH) på et fremadrettet militærhospital ved hjælp af et kredsløb bestående af standard hæmodialyse og peritonealdialyseudstyr og andre let tilgængelige hospitalsforsyninger. Selvom vi ikke kan anbefale dette system til implementering i stor skala uden yderligere test, i betragtning af dets enkelhed, lave omkostninger og klar tilgængelighed, det beskrevne kredsløb kan være nyttigt til katastrofehåndteringsteams, der planlægger pleje af flere nyrepatienter på stramme steder, hvis standardsystemer mislykkes eller bliver dysfunktionelle.

sag

patienten var en 26-årig mand, der blev overført fra en fjerntliggende militærmedicinsk klinik, hvor han blev bemærket at have blodurinstofnitrogen (BUN) og plasmakreatininniveauer på henholdsvis 226 og 22 mg/dl. Hans plasmakalium var 5,6 mmol / l. han blev overført til vores hospital for yderligere evaluering og ledelse.

han rapporterede en historie med at slå af lokale unge, Len 10 dage før vores evaluering. Siden hans traume havde han bemærket et fald i hans urinproduktion, den nylige begyndelse af anoreksi og lejlighedsvis emesis i løbet af de foregående flere dage. Han benægtede brugen af ordinerede medicin eller kosttilskud og enhver personlig eller familiehistorie af nyresygdom. Ved eksamen var hans blodtryk 132/78, hjertefrekvensen var 110 og respirationsfrekvensen var 22. Pulsoksymetri på rumluften var 90%. Dette forbedrede sig til 98% med lavt strømnings supplerende ilt via nasal canula. Blå mærker blev bemærket på tværs af hans flanker, mave og højre øvre lår. Jugulært venetryk blev estimeret til 10 cm vand. Pulmonal basilar knitren og en perikardiel friktion gnide blev noteret på eksamen. Han havde 1 + ødem i underekstremiteterne. Hans forhøjede bolle og plasmakreatinin blev bekræftet ved gentagen analyse. Hans kaliumniveau var steget til 6,2 mmol/l. Et plasma-kreatinkinaseniveau var let forhøjet ved 1046 U/l, og et plasma-myoglobinniveau blev bemærket at være over den øvre grænse for laboratoriets analyseområde (500 ng/ml). Ved urinanalyse var målepinden positiv for haeme-pigmentet; ingen røde blodlegemer blev noteret ved mikroskopisk undersøgelse af sedimentet; og urin-supernatanten var også positiv for Hame. Hospitalets laboratorium var ikke i stand til at teste for urin myoglobin. Da patienten var oligurisk i de første timer af hans indlæggelse, blev det besluttet at indlede nyreerstatningsterapi for uræmi, hyperkaliæmi og volumenoverbelastning.

da anlægget ikke var udstyret med de passende ressourcer til pumpedrevet nyreerstatningsterapi, blev patienten initieret på CAVH ved hjælp af et kredsløb tilpasset fra Kramer et al . . Otte fr arterielle og venøse katetre (MedComp, Harleysville, PA, USA) blev anbragt i højre lårarterie og vene og pakket med 5000 enheder/ml heparin (1,8 ml primervolumen pr. Tabel 1 viser det udstyr, der anvendes til CAVH hos denne patient, med specifikke ændringer. Figur 1 viser det færdige CAVH kredsløb (uden CAVH katetre fastgjort).

CAVH-kredsløbet blev samlet under sterile forhold ved sengen. CAPD-overførselssættets slange blev forbundet direkte til arterielle og venøse katetre uden modifikation. Ved den arterielle Lem var den spidsede distale ende af overførselssættets slange forbundet med den modificerede hæmodialyseblodrørledning, som igen var forbundet med den arterielle side af dialyseren. Den arterielle side af hæmodialyseblodrørledningen blev skåret ned proksimal til drypkammeret, 28 cm fra den distale (dialyser) ende. Den proksimale (arterielle) Hansen-port i hæmodialysemembranen var lukket, mens den distale (venøse) port var åben for Foley-posen til opsamling af ultrafiltrat. Selve Foley-kateteret blev skåret ned ved 16 Fr-gummikonnektoren, vendt i retning og fastgjort til Hansen-porten via gummikonnektoren. Forbindelsen blev forseglet med kirurgisk tape. Den venøse hæmodialyseblodrørledning blev skåret ned og fastgjort til CAPD-overførselssættets slange og til dialyseren på samme måde som den arterielle blodrørledning. En 4-vejs stophane blev anbragt mellem hæmodialyseblodrørledningen og CAPD-overførselssættets slange langs kredsløbets venøse lem. Udskiftningsvæske blev infunderet gennem en port på denne stophane.

CAVH blev fortsat i 75 på hinanden følgende timer. Figur 2 og 3 skitserer den metaboliske virkning under og efter CAVH-behandling. Efterfilterudskiftningsvæske blev tilvejebragt ved anvendelse af forskellige kombinationer af standard, fremstillede, sterile opløsninger af 1/4 normal saltvand, 1/2 normal saltvand og normal saltvand. Bicarbonat (50-100 mekv/l som natriumbicarbonat) blev tilsat til de hypotoniske væsker efter behov for at opretholde et plasmabicarbonat på >20 mmol/l. kalium (1-4 mekv/l kalium som kaliumchlorid) blev også tilsat, når plasmakaliumniveauet faldt <4,5 mmol/l. Calcium-og magnesiumudskiftning blev givet intermitterende gennem et ikke-kredsløbs centralt venekateter efter behov. Labs (aPTT, PT, CBC og basic chemistry) blev oprindeligt overvåget hver 2.time, derefter hver 4. time efter den første 18. time af behandlingen.

patienten blev antikoaguleret med kontinuerlig heparininfusion (efter en initial bolusdosis på 5000 enheder) gennem en perifer venøs linje med en variabel hastighed (800-1400 enheder/h) for at opretholde en aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT) på 70-90 s. en højere mål aPTT blev valgt på grund af begrænsede forsyninger af slanger og dialysere, og vores usikkerhed om, hvorvidt yderligere forsyninger kunne opnås rettidigt, hvis det var nødvendigt.

ultrafiltrat-opsamlingsposen blev opretholdt på 90-100 cm under sengeniveauet i løbet af terapien. Daglige ultrafiltreringsvolumener varierede fra 17,9 til 23,8 l, mens urinproduktionen hver time varierede fra 15 til 65 cc/h. oprindeligt blev væske udskiftet med 1/2 ultrafiltrathastigheden, indtil jugulært venetryk normaliseret, basilære lungeknækker løst, og patienten havde ikke længere et iltbehov. Hypotension udviklede sig ikke i løbet af behandlingen; det gennemsnitlige arterielle tryk var konsekvent større end 80 mmHg.

kredsløbet blev ændret en gang ved 60 h på grund af kredsløbskoagulation og reduceret ultrafiltrering. På grund af forbedring af urinproduktionen blev CAVH stoppet efter 75 timer. på det tidspunkt var BUN 73 mg/dl, plasmakreatinin var 9,2 mg/dl, plasmakalium var 4,1 mmol/l og plasmabicarbonat var 21 mmol/l. først steg patientens BUN, kreatinin og kalium alle over flere dage på trods af fremragende urinproduktion, hvorefter der blev observeret stabile forbedringer i disse parametre. Han blev overført til et fjerntliggende militærhospital på hospitalets dag 10. På tidspunktet for sidste opfølgning, 16 dage efter præsentation og 11 dage siden CAVH blev stoppet, var hans bolle og serumkreatinin henholdsvis 13 og 1, 8 mg/dl.

Diskussion

vi har demonstreret den vellykkede anvendelse af et billigt, let at samle CAVH-kredsløb bestående af let tilgængelige hospital-og kroniske dialyseforsyninger, der fungerer uafhængigt af lokale vand-og elektriske systemer hos en patient med formodet myoglobinurisk akut nyresvigt. Med dette system blev der opnået kontrol med acotæmi og metabolisk og volumenhomeostase over flere dage. Vi beregner omkostningerne ved en enkelt kredsløbsopsætning (ikke inklusive udskiftningsvæske) til $128,80 (USD).

hjørnestenen i håndtering af rabdomyolyse består af tidlig aggressiv saltoplivning for at opnå en urinproduktion på 200-300 ml/time . Mannitol for at fremme en diurese og alkalisering af urinen for at begrænse myoglobin tubulær toksicitet er almindeligt anvendte interventioner, selvom deres anvendelse ikke er uden kontrovers . På trods af disse indgreb kan en betydelig delmængde af patienter kræve nyreerstatningsterapi. Intermitterende eller kontinuerlige terapier (konvektiv eller diffusiv i naturen), der anvender veno-venøs adgang (CVVH eller CVVHD) er blevet standard blodrensningsmetoder i disse tilfælde.

CAVH-kredsløbet, vi har ansat, kan vise sig nyttigt til kortvarig behandling af patienter, der kræver nyreerstatningsterapi efter masseulykker og naturkatastrofer. I betragtning af at dette kredsløb ikke er systematisk evalueret og testet, anbefaler vi ikke dets engrosimplementering. I stedet beskriver vi dets anvendelse her som en’ mulighed for sidste udvej’, når der ikke findes nogen anden levedygtig form for nyreerstatningsterapi. Andre kan finde sig i lignende situationer efter en naturkatastrofe. I disse og lignende situationer kan et stort antal patienter med akut nyresvigt, i nogle tilfælde overlejret på en kronisk dialysepopulation, overvælde lokale medicinske ressourcer, der allerede er udfordret af uren eller utilstrækkelig vandforsyning og nedsatte elektriske kilder. Bortset fra CAVH-kateterne er systemets komponenter ikke specifikt beregnet til brug i CAVH. Imidlertid, de er let tilgængelige, rigelige og, i tilfælde af dialyser og blodrør, brugt bredt til behandling af patienter i kronisk hæmo – og peritonealdialyse. De kunne formonteres og opbevares i bulk for at hjælpe katastrofehåndteringshold i deres planlægning eller opnås let på behovstidspunktet, måske endda lokalt efter katastrofen, især i områder, hvor der er store populationer af kroniske hæmo – og peritonealdialysepatienter.

CAVH, selvom den første form for kontinuerlig nyreerstatningsterapi beskrevet, stort set er blevet erstattet klinisk af veno-venøs (CVVH), pumpedrevne’\ metoder. Selvom CAVH-katetre let kan købes, er det vanskeligt at få ‘CAVH-dedikeret’ blodlinie-og hæmofiltersæt med kort varsel og i bulk, i det mindste i USA. Faktisk var vores manglende evne til at finde et CAVH-blodlinie-og hæmofiltersæt på lager, da vi forudså behovet for modaliteten, drivkraften for udviklingen af dette system. Mange cvvh linje og filter kits er tilgængelige, men disse er designet til at passe ‘som et stykke’ i en proprietær cvvh maskine, og kan ikke tilpasses til CAVH. Dedikerede CAVH-sæt er dog stadig let tilgængelige i Europa.

andre har tidligere foreslået brugen af CAVH til masseofre. Omert et al . beskrevet den hypotetiske anvendelse af pumpet kontinuerlig arteriovenøs hæmodiafiltrering (CAVHD) i masseulykkesituationen. Ud over den konvektive clearance tilvejebragt af CAVH foreslog de tilsætning af modstrøm dialysatstrøm gennem filteret via en standardmedicinsk infusionspumpe for at forbedre diffusiv clearance af stoffer med lille molekylvægt. Dette kredsløb ville kræve elektricitet til brug af infusionspumpen. Derudover havde forfatterne endnu ikke testet deres kredsløb klinisk, og konklusioner vedrørende effektivitet og gennemførlighed er derfor begrænsede .

bedre, i en kort gennemgang af håndteringen af crush-ofre med myoglobinurisk akut nyresvigt i forbindelse med naturkatastrofer, anbefaler brugen af CAVH, når hæmodialyse ikke er tilgængelig. Selvom der ikke er beskrevet nogen tilfælde i denne rapport, er fordelene ved en ikke-pumpet modalitet (behovet for minimalt udstyr, manglende afhængighed af lokale vand-og elektriske ressourcer og forbedret hæmodynamisk stabilitet) beskrevet .

det vides ikke, om det system, vi beskriver, ville være effektivt til alle typer nyresvigt eller muligt i ikke-hospitalsindstillinger i betragtning af den involverede kontinuerlige elektrolyt-og hæmodynamiske overvågning. Myoglobinurisk nyresvigt, som hos vores patient, kan være særlig modtagelig for hæmofiltrering i betragtning af den relativt store størrelse af myoglobin (molekylvægt 17 000 Da). Dette er klinisk beskrevet i en række rapporter . Men ikke alle forfattere er enige om dette punkt. Hastigheden af myoglobinomsætningen i aktiv rhabdomyolyse kan overvælde clearance kapaciteten af standard diffusive og konvektive modaliteter . Derudover kan clearance af myoglobin, når nyresvigt er etableret, ikke påvirkes af nogen blodrensningsmodalitet .

CAVH-kredsløbet beskrevet her var effektivt til at kontrollere acidose, hypervolæmi og hyperkaliæmi, der ville være de mest almindelige livstruende abnormiteter hos alle patienter med akut og kronisk nyresvigt, uanset årsag. Imidlertid forbliver dette kredsløbs evne til at kontrollere mere alvorlige tilfælde af hyperkaliæmi, som det ses i mange tilfælde af rabdomyolyse, ukendt. Ud over, efter den beskrevne sag, vi lykkedes med at bruge det samme system med en postkirurgisk traumepatient, der lider af oligurisk akut tubulær nekrose, i en periode på 12 timer før overførsel til et anlæg med dialytiske evner.

vores system kræver antikoagulation med en ledsagende risiko for blødning hos traumepatienter, især dem med hovedtraume. Dette kan begrænse brugen af dette system i nogle populationer, som det tidligere er rapporteret . Vores patient havde tegn på uræmisk perikarditis ved præsentationen; i betragtning af manglende evne til at tilvejebringe alternative former for akut nyreerstatningsterapi, som ikke ville kræve antikoagulation, antikoagulerede vi denne patient for at udføre CAVH. Anvendelsen af regional citrat-antikoagulation eller alternative former for nyreerstatningsterapi, såsom peritonealdialyse, ville være optimal for patienter med høj risiko for blødningskomplikationer. Derudover, som med ethvert CAVH-system, kræver patienten store mængder steril erstatningsvæske (op til 24 l/dag under de betingelser, der er beskrevet heri), hvilket kan udgøre en transportudfordring for katastrofeplanlægningsteam. Hvorvidt et sådant kredsløb ville være effektivt hos anuriske patienter forbliver ukendt.

Nefrologisk pleje af traumeofre kan være meget kompliceret af tabet af lokal infrastruktur og ressourcer på grund af naturkatastrofer eller menneskeskabte katastrofer og involverer ideelt set betydelig forhåndsplanlægning . Forvaltningen af komplekse medicinske patienter under suboptimale forhold kan kræve kreative løsninger, der udnytter umiddelbart tilgængelige ressourcer. Vi har beskrevet den vellykkede anvendelse i et stramt miljø af et simpelt engangs ikke-pumpet arteriovenøst hæmofiltreringssystem, der let kan samles, fungerer uafhængigt af lokale vand-og elektriske kilder, er lavet af let tilgængelige sterile komponenter, kan opbevares i bulk på forhånd og transporteres let. Selvom vi ikke anbefaler implementering af dette system, når standard nyreudskiftningsmetoder er tilgængelige, det kredsløb, vi beskriver, kan vise sig nyttigt i strenge situationer, hvis disse standardmetoder ikke er tilgængelige eller dysfunktionelle. Yderligere test af dette system er berettiget.

anerkendelser

vi vil gerne takke hr.

interessekonflikt erklæring . Ingen erklæret.