tiden bringer alle ting til at passere.
— Aeschylus
introduktion
Aeschylus (c. 525/524 – c. 456/455 f.kr.) var en gammel græsk tragedier, der blev kaldt “tragediens far”.
måske kunne Dr. Michael DeBakey, den verdenskendte hjertekirurg fra Methodist Hospital i Houston, betragtes som den moderne far til aortadissektion.
Dr. Debakeys klassificering af aortadissektioner bruges stadig i dag til at beskrive de forskellige måder, som aortadissektioner manifesterer.
i Aeschylus ånd og med et nik til Dr. DeBakey, lad os diskutere akutte versus kroniske aortadissektioner.
definitioner
du vil måske opdatere dig selv om aortadissektion fra vores tidligere indlæg her og her. Aortadissektion er en kompleks sygdom med mange forskellige former for præsentation. Det er en spontan proces, der udvikler bogstaveligt inden for et par hjerteslag. Fordi aortadissektion ser ud til at komme “ud af det blå”, er mange patienter forbløffet over, hvordan de udviklede dette problem.
lad os være virkelige. Patienter kan gå rundt med alt normalt og pludselig kollapse med en øjeblikkelig episode af invaliderende bryst-eller rygsmerter. Som mange mennesker med hjerteanfald udvikler den pludselige rivning af lagene i aorta ofte uden advarsel.
en akut aortadissektion betyder, at dissektionen er blevet diagnosticeret inden for 2 uger efter aortadissektionen. Faktisk diagnosticeres mange patienter på skadestuen inden for få timer efter starten af aortadissektionen.
desværre oplever mange patienter med aortadissektion en så katastrofal række nye medicinske problemer relateret til aortadissektionen, at de dør øjeblikkeligt og aldrig kommer til skadestuen.
en kronisk aortadissektion henviser til et interval på 4 uger eller mere fra det tidspunkt, hvor aortadissektionen startede.
senere i dette indlæg vil du opdage de medicinske og kirurgiske implikationer af akut versus kronisk aortadissektion.
klassificering af aortadissektioner
der er to store klassificeringssystemer, der bruges til at kategorisere den måde, aortadissektioner forekommer på. De underliggende variabler i begge disse klassificeringssystemer er:
-
i hvilken del af aorta (anatomisk) starter aortadissektionen?
-
hvor meget af en grad strækker aortadissektionen sig ud over udgangspunktet?
som du husker fra vores tidligere indlæg her, er der 4 hovedanatomiske regioner i aorta: stigende aorta, aortabue, nedadgående thoracale aorta og abdominal aorta.
det er sjældent (men ikke umuligt), at en aortadissektion begynder i abdominal aorta. Indgangen tåre (placering, hvor ripping af aorta lag begynder) normalt udvikler sig i enten den stigende aorta eller faldende aorta. Aortadissektioner kan starte i aortabuen, men meget sjældnere.
Klassificeringssystemerne DeBakey og Stanford aorta er afbildet nedenfor.
som du kan se, er der en række ligheder mellem klassificeringssystemerne.
akut aortadissektion
endnu en gang henviser en akut aortadissektion til et 2 ugers interval fra tidspunktet for begyndelsen af aortadissektionen. Dette 2 ugers interval er en meget kritisk periode på mange måder. Inden for de første 2 uger er den nyligt revne aorta ekstremt skrøbelig og tilbøjelig til hurtig forringelse. Den indledende behandlingslinje for akutte aortadissektioner er at kontrollere blodtrykket med medicin.
at holde det systoliske blodtryk i et “normalt” interval (110-120 mmHg) mindsker chancerne for, at aortaens rive kan fortsætte. Patienter startes næsten altid med intravenøs blodtryksmedicin (B-blokkere) for straks at mindske belastningen på aorta. Det er den fysiologiske pumpning af blod i aorta af hjertet, der fortsætter med at rive aorta.
selv med optimal medicinsk terapi (blodtrykskontrol) kan aortadissektionen forværres. Patienter med akut aortadissektion overvåges på intensivafdelingen og har hyppige undersøgelser af sygeplejersker og læger.
patienter med akut Stanford type A aortadissektioner skyndes væk fra skadestuen direkte til operationsstuen til akut åben hjerteoperation.
patienter med akut Stanford type B aortadissektioner evalueres for potentielle komplikationer forbundet med aortadissektionen. Komplikationer, såsom pludseligt tab af blodgennemstrømning til et vigtigt grenfartøj fra aorta på grund af dissektionsklappen, der blokerer blodgennemstrømningen til karret, kræver øjeblikkelig kirurgisk eller interventionel behandling ud over medicinsk behandling.
andre potentielle komplikationer forbundet med en akut type B aortadissektion er resistens over for blodtryksmedicin eller blod, der lækker fra den revne aorta (blødning). Endnu en gang kræver disse komplikationer akut behandling.
under de fleste omstændigheder vil en akut type B aortadissektion reagere på medicinsk behandling med blodtryksmedicin og ikke involvere kirurgi.
kroniske Aortadissektioner
når en aortadissektion har været til stede i mere end 4 uger, kalder vi dette en kronisk aortadissektion. Husk, at næsten alle type A aortadissektioner gennemgår akut åben hjerteoperation, så når vi diskuterer kronisk type B aortadissektioner, henviser vi til patienter med resterende aortadissektioner efter deres åbne hjerteoperation eller type B aortadissektioner.
betydningen i en dissektion, der bliver kronisk, er, at hele den revne aorta stabiliseres, og kroppen stabiliserer tilstanden. Dette betyder, at de revne væv bliver mere stive og mindre tilbøjelige til at rive igen eller fortsætte med at rive (selvom det sjældent kan ske).
cirka 1/3 af patienter med kroniske aortadissektioner vil opleve langsom ekspansion af den revne aorta. Denne udvidelse refererer til en lokaliseret udbulning af aorta på grund af de svækkede væv. Disse patienter kan udvikle en aneurisme af det falske lumen (blodkanal skabt af aortadissektionen).
som følge heraf bør patienter med kronisk aortadissektion følges hele livet med årlige CAT-scanninger for at opdage dette potentielle problem.
implikationer for behandling
der er nogle tidlige data, der antyder, at behandling af patienter med aortadissektioner i “subakut” (2-4 ugers vindue) kan være optimal.
nogle forfattere er bekymrede over, at behandling af kroniske aortadissektioner med aortastenter kan have begrænset effektivitet, selvom andre som mig selv mener, at kroniske aortadissektioner kan behandles med succes med et aortastent-transplantat.
Resume
Aortadissektioner klassificeres efter et antal variabler, herunder placering af tåre, længde af aorta påvirket af tåre og varigheden af tiden siden tåre opstod.
alle disse variabler har indflydelse på den måde, hvorpå et bestemt tilfælde af aortadissektion behandles.
spørgsmål
kender du nogen med en aorta dissektion? Har du personligt oplevet og aorta dissektion?