abstrakt
vi rapporterer et klinisk forløb af en patient, der udviklede alvorlig iskæmisk leverskade og total okklusion af cøliaki (CA). En 40-årig mand præsenteret med mavesmerter. Beregnet tomografi angav total okklusion af CA. Laboratoriedata viste markant forhøjede levertal. En sonderende laparotomi var ikke nødvendig på grund af fravær af peritonisme. Patienten blev behandlet med succes ved endovaskulær rekanalisering af CA-okklusion via transcatheter ballonangioplastik og TAP-stenting (T-stenting og lille fremspring) teknik. Endovaskulær intervention hos patienter udelukkende med leversvigt synes praktisk muligt, og tidlig behandling anbefales.
1. Introduktion
endovaskulær intervention (EI) er en praktisk mulighed for både akut og kronisk mesenterisk iskæmi (MI). EI inkluderer forskellige teknikker, såsom kateter-rettet vasodilatation, thrombus aspiration, trombolytisk terapi, angioplastik og stenting. Fordelene omfatter rettidig visualisering af den berørte vaskulære anatomi med hurtig genopretning af strømning og substitution af åben kirurgisk rekonstruktion . Vellykket endovaskulær behandling er forbundet med forbedret dødelighed sammenlignet med traditionel terapi .
denne rapport beskriver et tilfælde af total okklusion af cøliaki (CA), der resulterer i leverskade. Iskæmisk leverskade i stedet for tarm-iskæmi var den vitale forstyrrelse, der dannede interventionens forløb. Han blev behandlet med succes ved endovaskulær rekanalisering af CA-okklusionen.
2. Sagspræsentation
en 40-årig mand præsenterede en historie med leversvigt og pludselig begyndelse af mavesmerter. Han blev indlagt på afdelingen for generel kirurgi. Patientens medicinske historie var ikke bemærkelsesværdig. Ved fysisk undersøgelse havde han fravær af tegn på peritonisme. Således var en sonderende laparotomi ikke nødvendig. Laboratoriedata afslørede leukocytose (23900 gl 103 GL−1) og forhøjede niveauer af amylase (124 E/L), aspartataminotransferase (3145 IE/L), alaninaminotransferase (2945 IE/L), kreatininkinase (1561 IE/L), total bilirubin (1.2 mg/dL), internationalt normaliseret ratio (2,1) og aktiveret partiel tromboplastintid (25 sek). En presserende computertomografi angiografi afslørede ca okklusion (Figur 1). Overlegne og ringere mesenteriske arterier var intakte. Kirurger anmodede om et aortogram og rekanalisering, hvis relevant.
Anterioposterior og laterale aortogrammer blev udført via den transfemorale tilgang. Aortogrammet viste total okklusion af CA med en visuel stub (figur 2). Retrograd og antegrad opacificering af overlegen mesenterisk arterie og antegrad strømning i ringere mesenterisk arterie blev forestillet (figur 3). En bolus på 10.000 IE intravenøs heparin og 600 mg ladningsdosis clopidogrel blev administreret umiddelbart efter beslutningen om rekanalisering.
en 7-fransk (Fr) kappe fra højre lårarterie blev indsat. Et 7-Fr Judkins højre styrekateter (JR3.5, Medtronic, MN, USA) blev brugt til at vælge CA ‘ s oprindelse. Den samlede okklusion kunne ikke krydses med en 0,014-tommer floppy guidetråd (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japan) ved første forsøg. Derefter blev en 0,014-tommer stiv ledetråd (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japan) ansat til at krydse læsionen. Okklusionen kunne krydses mod miltarterien (SA). En svag antegradstrøm blev observeret ud over okklusionen med ufuldstændig påfyldning af den distale seng. Median bueformet ligamentsyndrom blev udelukket.
arterien var prædileret med 3 purpur 15 og 4 purpur 20 mm Monorail balloner (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Holland). En 4 liter 24 mm ballonudvidelig stent (Liberte Monorail Stent, Boston Scientific, MA, USA) blev placeret på tværs af okklusionen, der dækkede ostium af CA. Et arteriogram bekræftede en tilstrækkelig strømning til miltområdet. En anden 0,014-tommer stiv ledetråd (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japan) var i stand til at krydse leverarterien (HA) gennem stentstivere. En 3 liter 15 mm Monorail ballon (Invader) blev brugt til at forkaste HA og udvide stentstiverne. Ballondilatation etablerede ikke en tilstrækkelig strømning i leverarterien. Derfor blev en stentimplantation ved anvendelse af TAP-stentteknik besluttet i CA-bifurcationen. Efterfølgende HA stent (Liberte Monorail 4 liter 24 mm) blev anbragt med minimal fremspringende i CA med en uoppustet SA stent ballon til endelig kysse (figur 4). Efter ha stent indsættelse, ballonen af HA stent blev lidt trukket ind i CA og endelige kysse blev udført. Endelig angiogram viste fremragende strømning inden for CA, SA og HA (figur 5). Patienten blev overført tilbage til intensivafdelingen for kirurgi. Til forebyggelse af stenttrombose blev aspirin (100 mg/d) og clopidogrel (75 mg/d) påbegyndt. Laparotomi blev ikke udført, fordi patienten ikke udviklede kliniske tegn på tarm-iskæmi efter endovaskulær procedure. Et opfølgende angiogram var ikke planlagt som et resultat af forbedring af hans tilstand.
3. Diskussion
forskellige strategier er blevet tilbudt til håndtering af bifurcationslæsioner, hver med eksklusive dyder og tekniske udfordringer. En unik metode er endnu ikke blevet demonstreret. Derfor er den optimale strategi stadig diskutabel. TAP-stenting (T-stenting og lille fremspring af sidegrenstent) teknik er en modifikation af den konventionelle T-stenting, der tillader fuld dækning af bifurcated læsioner og letter endelig kysseballon. Det første skridt er at forbinde hovedfartøjet (MV) og sidegrenen (SB) efterfulgt af MV stenting og kysse ballon. Derefter placeres SB-stenten med minimal fremspring i MV med en uoppustet MV-ballon til endelig kys. Efter SB stent implementering, ballonen af SB stent trækkes let ind i MV og endelig kysse udføres. Hanen teknik er forholdsvis en ny ordning, der er teknisk mindre udfordrende, sikrer sidegren ostium med fuldstændig dækning, og minimerer stent overlapning. Mens der er en rimelig mængde data for andre bifurcationsstrategier, de langsigtede kliniske resultater for TAP-teknik er begrænset. På trods af de begrænsede data er TAP-teknikken relateret til tilfredsstillende kliniske resultater uden episoder med bestemt og sandsynlig stenttrombose .
forudgående mere end 50% af patienterne diagnosticeret med mesenterisk iskæmi gennemgik åben kirurgi. I øjeblikket får næsten halvdelen af patienterne behandling med EI og demonstrerer opmuntrende resultater. Tarmresektionen møder sjældnere. På hospitalsdødelighed efter mesenterisk iskæmi er mindre med EI sammenlignet med kirurgi, hvor den samlede sygelighed er højere, og længden af hospitalsopholdet er længere . Den overordnede mesenteriske arterie var generelt hovedmålet for revaskularisering, men rapporter har også vist opløsning af symptomer efter isoleret CA .
4. Konklusion
EI er et alternativ til kirurgi for CA-okklusion hos udvalgte patienter, der ikke har tegn på Fremskreden tarm-iskæmi. Tidlig diagnose efterfulgt af øjeblikkelig EI med omhyggelig postprocedural overvågning er central.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.