Sump syndrom: en sjælden langvarig komplikation af Choledochoduodenostomi

abstrakt

Galdesumpsyndrom er en sjælden tilstand. Det ses som en sjælden langvarig komplikation hos patienter med en historie med en side-til-side choledochoduodenostomi. I æraen før endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi var side-til-side choledochoduodenostomi en almindelig kirurgisk procedure til håndtering af galdeobstruktion. Ved indstilling af en side-til-side choledochoduodenostomi dræner galden ikke længere gennem den distale fælles galdekanal. Derfor omdannes den del af den fælles galdekanal distal fra choledochoduodenostomy anastomose følgelig til et dårligt drænet reservoir, hvilket gør denne såkaldte “sump” tilbøjelig til ophobning af affald. Disse patienter er tilbøjelige til cholangitis. Vi præsenterer en 64-årig mand med en historie med side-til-side choledochoduodenostomi, der præsenterede manifestationer af cholangitis. En endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi bekræftede en diagnose af sump syndrom. Etiologien, kliniske manifestationer og behandling af galdesumpsyndrom diskuteres i denne artikel.

liter 2017 forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

introduktion

Sump syndrom er en sjælden langvarig komplikation af side-til-side choledochoduodenostomi (CDD), en almindelig kirurgisk procedure udført med cholecystektomi for at forbedre galdedræning udført i æraen før endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP) . CDD udføres normalt for tilbageholdte galdesten eller en udvidet fælles galdekanal (CBD). Efter operationen er pneumobilia det eneste tegn på fungerende galde-enterisk anastomose. Klinisk tegn på stigende cholangitis, årtier efter den indledende CDD-procedure og pneumobilia, fører til mistanke om sump syndrom. Det diagnosticeres af ERCP, og patienter kommer sig hurtigt efter endoskopisk affaldsekstraktion, sphincterotomi og antibiotikabehandling. I ERCP-æraen er der lidt kendt om CDD og dets langsigtede komplikationer som sump syndrom.

Sump syndrom er en sjælden komplikation af galde enterisk anastomose efter cholecystektomi . Efter side-til-side CDD bliver CBD mellem anastomosen og ampulla af Vater en potentiel sump (en fordybning eller reservoir, der tjener som afløb for væsker) . Akkumulering af affald, sten og statisk galde forekommer i dette dårligt drænet reservoir og fungerer derfor som en nidus for bakteriel proliferation og derved hindrer normal galdedræning, hvilket fører til komplikationer som tilbagevendende cholangitis, pancreatitis eller galdeobstruktion. Den valgte behandling er en sphincterotomi udført gennem ERCP .

vi præsenterer sagen om en 64-årig mand med sump syndrom, der præsenterede kliniske tegn på stigende cholangitis. Den detaljerede medicinske historie, der blev taget i kombination med tilstedeværelsen af pneumobilia, førte til mistanke om sump syndrom.

Sagsbeskrivelse

en 64-årig spansktalende mand med en tidligere medicinsk historie med type 2-diabetes, hypertension, dyslipidæmi, godartet prostatahypertrofi, Parkinsons sygdom, flere leverabcesser, alkoholmisbrug, historie med kolecystektomi og revision af CBD (i 1980) præsenteret for skadestuen med skarp epigastrisk smerte, der udstråler til højre øvre kvadrant i maven, appetitløshed, feber og tilbagevendende opkastning i 2 dage. De vitale tegn var signifikante for højgradig feber (104 liter F), takykardi (hjertefrekvens på 102 slag per minut) og hypotension (blodtryk på 95/65 mm Hg). Fysisk undersøgelse var signifikant for ømhed over højre øvre kvadrant i maven. Resten af den fysiske undersøgelse var inden for normale grænser. Laboratorieundersøgelser afslørede en leukocytose (leukocytantal på 14.600 celler/l) med bandæmi, normal total bilirubin og forhøjet alkalisk phosphatase (446 enheder/L). Der var en let stigning i transaminaser (alat på 60 enheder/L og ASAT på 61 enheder/L) og normal amylase og lipase. INR og PTT var normale. Han blev startet på intravenøse væsker og bredspektret antibiotika. CT i maven afslørede pneumobilia (pil i Fig. 1). Et par timer efter indlæggelse på hospitalet udviklede patienten alvorlig hypotension, hypoksi og forvirring. Han blev straks overført til ICU og blev intuberet. Forudsat at en side-til-side CDD var blevet udført flere årtier før i forbindelse med en revision af CBD på grund af kompliceret cholecystektomi, blev der udført en presserende ERCP for at evaluere galdedræning. Den endoskopiske undersøgelse af tolvfingertarmen afslørede en lille åbning proksimal til papillen af Vater. Luftinsufflation i denne åbning inducerede tydelig pneumobilia, hvorimod kontrastinjektion viste en normal proksimal CBD og dræning af kontrastfarvestoffet via anastomosen, hvilket beviser tilstedeværelsen af CDD og dens funktionelle effektivitet. Derudover afslørede fyldningsfejl i den distale CBD påvirkning af rigeligt affald og dræning af pus. Resultaterne af stigende cholangitis i forbindelse med en tidligere CDD-procedure sammen med det endoskopiske billede af fyldningsfejl i den distale CBD (pil i Fig. 2) førte til diagnosen sump syndrom. Sphincterotomi og stenting blev udført gennem ERCP (kryds og pil i Fig. 3). Hans leukocyttal og leverfunktionstestene blev bedre. Hans hospitalskursus blev kompliceret af hospitalserhvervet lungebetændelse og alvorlig tilbagetrækning af alkohol. Han havde også gramnegativ bakteriæmi (Aeromonas) sekundært til cholangitis, som blev behandlet med antibiotika baseret på kultur og følsomhed. Patienten blev ekstruberet den anden dag og klinisk forbedrede han sig efter 4 dages ophold i ICU. Han blev derefter overført til det generelle medicinske gulv, og senere blev han udskrevet hjem.

Diskussion

en “sump” er defineret som en overdækket cistern eller reservoir. Udtrykket” sump syndrom ” blev opfundet efter observation af akkumuleret affald proksimalt til papillen i det distale galdekanalreservoir hos berørte patienter . I præ-ERCP-æraen var CDD en almindelig kirurgisk procedure hos patienter med galdevejssygdom. Ved indstilling af en side-til-side CDD dræner galden ikke længere gennem den distale CBD. Derfor omdannes den del af CBD distalt fra CDD-anastomosen til et dårligt drænet reservoir, hvilket gør denne såkaldte “sump” tilbøjelig til ophobning af affald . Sump syndrom blev først beskrevet i 1976 med en bred prævalens fra 2,5 til 15,7% efter CDD . I dag erstattes CDD bredt af ERCP, men vi står stadig over for dens konsekvenser og langsigtede komplikationer hos ældre patienter på grund af global migration af mennesker til USA fra udviklingslande og underudviklede lande, hvor ERCP stadig ikke bruges som en standardprocedure. Sump syndrom er ikke præcist defineret, men det skyldes akkumulering af lithogen galde, affald eller calculi samt tilbagesvalet duodenalt indhold i den distale CBD, hvilket fører til galde og/eller pankreatiske komplikationer . Ifølge Marbet et al. , reduceret påfyldningstryk samt reduceret peristaltik og dræning af den distale CBD forårsaget af opstrøms anastomose spiller en vigtig rolle i patofysiologien ved sump-syndrom. Det kan præsentere med en række symptomer og kliniske billeder, såsom tilbagevendende pancreatitis, colicky smerte, gulsot og cholangitis. Derfor er diagnosen sump syndrom udfordrende, fordi ingen karakteristisk klinisk eller laboratoriefund er meget specifik . At tage en detaljeret tidligere medicinsk historie og have en høj grad af mistanke synes at være de vigtigste elementer til diagnosticering af sump syndrom. For at øge udfordringen bliver sump syndrom ofte klinisk manifest kun flere årtier efter den indledende CDD-procedure . Normalt er patienter uvidende om proceduren, og manglende adgang til medicinske journaler fra fortiden gør diagnosen af denne sygdom meget udfordrende. Ud over en detaljeret tidligere medicinsk historie er pneumobilia et andet nøgleelement i etableringen af diagnosen sump syndrom.

i dag, i ERCP-æraen, udføres CDD sjældent, og dets komplikationer, inklusive sump-syndrom, glemmes næsten, især på grund af det lange interval, indtil kliniske manifestationer af sump-syndrom forekommer efter CDD . Hos asymptomatiske patienter med tidligere CDD viser abdominal røntgenbillede luft i galdetræet. Hos symptomatiske patienter antyder almindelig filmdemonstration af forkalkning i højre øvre kvadrant eller pneumobilia og affaldsfyldte dilaterede galdekanaler sump syndrom som klinisk diagnose. Sonogram kan vise pneumobilia, dilatation af galdekanaler, galdesten, ændringer i cholangitis, pancreatitis, udvidelse af bugspytkirtelkanalen og leverabces. CT viser tidligere kirurgiske ændringer, snavs, sten i den distale CBD og forbedring af kanalvægge som et resultat af suppurativ cholangitis eller tilstødende sten .

styring af sump-syndromet er blevet beskrevet allerede i 1976 af læger, der udfører ERCP . I en retrospektiv analyse, der involverede 30 tilfælde af sump-syndrom, var den mest almindelige etiologi ophobning af madrester (67% af tilfældene) og beregninger (40% af tilfældene) . Sump syndrom kan også behandles kirurgisk ved at skabe en Hepaticojejunostomi udover at udføre en galde sphincterotomi og ekstrahere affaldet fra CBD selvom ERCP .

konklusion

det er vigtigt at inkludere sump-syndrom i differentialdiagnosen for patienter, der har cholangitis eller pancreatitis med en historie med cholecystektomi i præ-ERCP-æraen, eller hvis patienter er fra et udviklingsland. Diagnosen af sump syndrom er udfordrende, da der kun er lidt kendt om CDD og dets komplikationer. Også, den ukendte historie og utilgængelighed af tidligere lægejournaler dating årtier tilbage udgør en udfordring for diagnosen sump syndrom.

Erklæring om etik

forfatterne har ingen etiske konflikter at afsløre.

oplysningserklæring

ingen af forfatterne har nogen interessekonflikt økonomisk, hverken direkte eller indirekte, med hensyn til det spørgsmål, der er diskuteret i manuskriptet.

forfatter kontakter

artikel / offentliggørelse detaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Brug og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Dosering Af Lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: udsagnene, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.