studieprotokol for et randomiseret kontrolleret pilotforsøg

studiedesign og forsøgsstrøm

denne prospektive bi-Center-undersøgelse (Medical University Vienna og Charit karit University Medicine Berlin) er et efterforskningsinitieret fase 2-pilotforsøg designet til at vurdere sikkerheden, tolerabiliteten og effekten (foreløbig vurdering) af den humaniserede antistof-medierede antistof-medierede afvisning

vi antager, at indgivelsen af nyretransplantatmodtagere oven på baseline immunsuppression vil have en acceptabel sikkerhedsprofil, som tidligere rapporteret for patienter med autoimmune sygdomme. Desuden antager vi, at gentagen administration af cellealloresponse vil modvirke vævsbetændelse og skade i igangværende ABMR, især betændelse i mikrocirkulationen, humant leukocytantigen (HLA)-specifik B-cellealloresponse og alloantistofudløst kronisk transplantatskade.

et rutediagram over forsøget er vist i Fig. 1. En tidsplan for begivenheder findes i Fig. 2, og en underskrevet SPIRIT 2013-tjekliste er vedhæftet som en supplerende fil (yderligere fil 1). Undersøgelsen består af to efterfølgende Underdele. I en første del (del A), vil deltagerne blive randomiseret til at modtage enten clasakisumab (25 mg subkutan injektion) eller placebo i en periode på 12 uger (administration af clasakisumab/placebo på dag 0 og efter fire og otte uger). Efter 11 uger vil patienter blive udsat for en første opfølgningstransplantationsbiopsi. I uge 12 vil del A være afsluttet, og randomiseringssekvensen vil blive afblindet til en første analyse af data. Primære mål for denne del af forsøget er at vurdere sikkerheden og tolerabiliteten af et kort behandlingsforløb. Desuden vil del A give mulighed for en første foreløbig vurdering af virkningen af abmr-associeret inflammation påvist i perifert blod og i det afstødende organ allograft. Efter uge 12 vil alle studiepatienter gå ind i en åben del af undersøgelsen (del B) og vil modtage 25 mg i fire ugentlige intervaller indtil slutningen af studiebesøget efter 52 uger. Efter 51 uger vil patienter blive udsat for en anden protokolbiopsi. De vigtigste mål for del B er at evaluere sikkerheden og tolerabiliteten af en længere behandlingsperiode og den langsigtede virkning af dette antistof på udviklingen af ABMR, afstødningsassocierede biomarkører og nyreallotransplantatfunktion og overlevelse over en periode på 12 måneder.

efter det sidste studiebesøg vil alle undersøgelsesdeltagere blive overvåget for ethvert tegn på forværring af nyretransplantationsfunktion i regelmæssige opfølgningsbesøg hver fjerde uge i fem måneder efter den sidste dosis (5 i ambulante klinikker.

vi forventer afslutning af patientrekruttering efter 18 måneder og afslutning af forsøget efter 30 måneder.

deltagere

vi vil inkludere nyretransplantationsmodtagere med cirkulerende anti-HLA DSA og biopsi funktioner af ABMR i en indikation biopsi udført for et positivt DSA-resultat efter transplantation og/eller langsom forringelse af allotransplantatfunktion og/eller proteinuri. Andre vigtige inklusionskriterier er et fungerende transplantat ved CRP 365 dage efter transplantation og en estimeret glomerulær filtreringshastighed (eGFR) > 30 mL/min/1.73 m2. Denne EGFR-tærskel er valgt for at undgå inkludering af transplantationer med en høj grad af irreversibel kronisk skade (for patienter med meget avanceret transplantatskade kan der ikke længere forventes en bæredygtig behandlingsfordel). Inklusions-og eksklusionskriterier er anført i tabel 1.

Randomiseringsprocedure

for del A vil patienter blive randomiseret 1:1 til en af de to undersøgelsesarme ved hjælp af en internetbaseret randomiseringsplatform (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer). Randomisering stratificeres efter undersøgelsessted og i henhold til ABMR-kategorier (aktiv ABMR versus Kronisk/aktiv ABMR) for at sikre en balance mellem patienter med disse to histologiske typer mellem de to arme.

beregning af stikprøvestørrelse

til denne pilotundersøgelse er der ikke udført nogen nøjagtig estimering af stikprøvestørrelse, fordi effektstørrelsen er ukendt (der er ingen forudgående information til at basere en stikprøvestørrelse på). Det primære endepunkt vil være sikkerhed og tolerabilitet. En foreløbig vurdering af effektresultater hos 20 nyretransplantatmodtagere med sen ABMR vil give de første data om effekten af clomic på kliniske, morfologiske, immunologiske og molekylære endepunkter. De respektive resultater (f.eks. sammenligning mellem mikrocirkulationsinflammation og molekylær afstødningsscore), herunder en vurdering af variabilitet, kan forventes at udgøre et værdifuldt grundlag for udformningen af fremtidige forsøg.

interventioner

gives som en enkelt subkutan injektion på 1 mL hver af blindet kvalificeret studiepersonale. Hætteglas (25 mg/mL) til injektion og leveres af Vitaeris Inc. Placebo-medicinen administreres med normal saltvand til injektion og vil blive leveret af efterforskeren. I del A af forsøget administreres placebo i fire ugentlige doser som enkelt SC-injektion på dag 0 og i uge 4 og 8. Under del B vil alle patienter modtage fire ugentlige doser med start i uge 12 og derefter i uger 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, og 48 (studiebesøg ved uge 52).

følgende medicin er forbudt under undersøgelsen: rituksimab; proteasomhæmmere; intravenøs immunoglobulin; plasmaudveksling eller immunoadsorption; og andre undersøgelseslægemidler/-behandlinger inklusive kommercielt tilgængelige anti-IL-6/IL-6R monoklonale antistoffer såsom tocilisumab. Følgende samtidig medicin er tilladt under undersøgelsen: calcineurininhibitorer (tacrolimus eller cyclosporin A); pattedyrsmål for rapamycin (mTOR) hæmmer (everolimus eller rapamycin); mycophenolatmofetil (MMF)/mycophenolatnatrium; og lavdosis kortikosteroider (prednisolonkrus 5 mg/dag).

baseline immunsuppression

efter diagnose af sen ABMR, alle modtagere (begge arme i del A) på behandling med en calcineurinhæmmere eller en mTOR-hæmmer uden asathioprin eller MMF/mycophenolsyre, vil modtage MMF (oprindeligt 2 liter 500 mg pr. dag; trinvis stigning til 2 liter 1000 mg dagligt, hvis det tolereres) for at undgå under-immunsuppression. Vores protokol tillader ikke MMF-doser > 2000 mg pr. Der mangler solide data om den optimale dosering af MMF i ABMR; en bekymring i denne henseende kan være, at højere MMF-doser markant kan øge den hæmatologiske toksicitet af IL-6-blokade (f.eks. leukopeni). Tacrolimus vil blive justeret for at opnå målværdier i intervallet 5-10 ng/mL, CyA til 80-120 ng/mL. Modtagere, der tidligere var fravænnet steroider, får lav dosis prednisolon (5 mg/dag). For hver deltager dokumenteres typen af immunsuppression og dens ændringer i undersøgelsesperioden.

Blinding og afblinding

randomisering (del A) vil blive udført på de to undersøgelsessteder af ikke-blinde farmaceuter, som også er ansvarlige for fremstilling af placebo og placebo (0,9% saltvand). For at opretholde og garantere blænding og for at undgå potentiel afbinding af gruppetildeling vil præparater af ægte lægemiddel og placebo være identiske i farve, udseende og lugt. De deltagende efterforskere, medicinsk interagerende Personale og undersøgelsesdeltagerne vil blive blindet for gruppetildeling; det kliniske team vil ikke være i stand til at få adgang til den sikre tildelingsliste (begrænset adgangskodebeskyttet adgang), før den sidste patient har afsluttet del A. For tidlig afbinding kan være nødvendig i tilfælde af medicinske nødsituationer, alvorlige medicinske tilstande, hvor deltagerne ikke kan behandles tilstrækkeligt, medmindre det medicinske personale kender de tildelte behandlingsbetingelser eller rapporter om mistanke om uventede alvorlige bivirkninger (SAE ‘ er). Afblinding kan om nødvendigt rekvireres af data-og sikkerhedsovervågningsrådet (DSMB).

Resultatparametre

primære og sekundære resultatmål er beskrevet i tabel 2. En tidsplan for begivenheder findes i Fig. 2. Primære resultatmål er sikkerhed og tolerabilitet, evalueret i hele undersøgelsesperioden (19 besøg indtil EOS besøg på 52 uger, dag 0, uger 1, 2, 3, 4, 8, 11, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48, 51, 52). I henhold til den internationale konference om harmonisering (ich) statistiske principper vedrører sikkerhed den medicinske risiko for deltagerne, vurderet ved laboratorietest, vitale tegn og AEs, mens tolerabilitet beskriver, i hvilken grad åbenlyse AEs kan tolereres af individet (som afspejlet af antallet af frafald på grund af manglende tolerabilitet). De sekundære endepunkter er farmakokinetikken (PK) og farmakodynamikken (PD), vurderet ved serielle målinger af C-reaktivt protein (CRP). Undertrykkelse af dette hepatocytafledte akutte faseprotein blev tidligere vist at være en værdifuld surrogatmarkør for anti-IL-6-effekt . Til foreløbig effektivitetsvurdering, blodafledte biomarkører af ABMR (DSA-egenskaber, cytokiner og markører for endotelaktivering/skade, mønstre af perifert blod leukocyt subpopulationer) vil blive vurderet på dag 0 og efter 12 og 52 uger. Derudover vil vi studere IL-6/IL-6R-udskrifter (før studiestart og i uge 12 og 52) for at afklare, om og i hvilket omfang neutralisering af IL-6 modulerer genekspression. Den samlede immunsuppressive virkning vil blive evalueret ved overvågning af TTV-belastning i plasma.

undersøgelsen vil omfatte to protokolbiopsier, en tidlig biopsi efter 11 uger (inden slutningen af del A) for primært at dissekere effekten af IL-6-blokade på mikrocirkulationsinflammation i direkte sammenligning med placebo og en sen biopsi efter 51 uger (inden slutningen af del B) for at vurdere effekten af glomerulopati på progressionen af kronisk skade (omfanget af transplantation glomerulopati, interstitiel fibrose og tubulær atrofi). De to biopsier udføres hver kort tid (en uge) inden afslutningen af de respektive undersøgelsesdele for at undgå interferens med detaljerede farmakokinetiske analyser planlagt i henholdsvis uge 12 og 52. Alle biopsier vil blive evalueret for ABMR-typiske genekspressionsmønstre (ATAGC, Alberta University, Edmonton; større udlæsning: molekylær ABMR-score). Derudover vil nyrefunktion, proteinudskillelse, graftsvigt og død blive evalueret over hele undersøgelsesperioden. Endelig vil vi vurdere virkningen af IL-6-blokade (sammenlignet med placebo) på PK af pantoprasol som et probemedicin af cytokrom (CYP)-afhængig levermetabolisme. Pantoprasol blev valgt, fordi enkeltdoser tolereres godt, og CYP2C19-aktivitet er følsom over for fænokonversion under inflammation . På dag 0 og uge 12 og 52 administreres pantoprasol i en dosis på 20 mg intravenøst, og lægemiddelniveauer bestemmes hver time over en periode på 6 timer. Hos patienter i kontinuerlig protonpumpehæmmerbehandling vil oral behandling blive sat på pause i tre dage før PK-test og genstartet en dag derefter.

sikkerhedsevaluering og rapportering af bivirkninger

i enhver klinisk situation, herunder nødsituationer, vil der blive ydet tilstrækkelig medicinsk behandling. Sikkerhedsevaluering vil omfatte en omhyggelig overvågning af alle bivirkninger (Ae ‘er), herunder SAE’ er. Der er ingen tilgængelige data vedrørende sikkerhed og tolerabilitet hos transplantationspopulationer. Fra tidligere undersøgelser er resultater opnået hos > 1000 patienter/deltagere tilgængelige til vurdering af sikkerhedsmønstre. Tabel 3 giver et sammendrag af AEs, der er rapporteret for AES i en dosis på 25 mg/måned i to repræsentative fase 2-forsøg udført hos patienter med artrit.

Interimanalyser

denne undersøgelse overvåges af en uafhængig DSMB for at vurdere sikkerhed og datakvalitet. For at opdage store forskelle mellem grupper med hensyn til sikkerhedsaspekter rettidigt vil bestyrelsesmedlemmerne blive bedt om at udføre midlertidige analyser efter 10 og 20 patienter har afsluttet del A af undersøgelsen. DSMB vil analysere registrerede AEs-og sikkerhedslaboratorieresultater i forhold til randomiseringssekvensen.

DSMB kan overveje at stoppe forsøget, hvis det overordnede mønster af relaterede SAE ‘ er eller ændringer i sikkerhedslaboratorieresultater stærkt understøtter et stort sikkerhedssignal. Del A: hvis seks deltagere oplever relaterede (definitivt og muligvis) SAE ‘ er (almindelige toksicitetskriterier > grad 3 eller svær/medicinsk signifikant) og/eller væsentligt forhøjede niveauer af leverparametre (alaninaminotransferase , aspartataminotransferase og/eller bilirubin > 3-øvre normalgrænse ) eller neutropeni (< 0,5 G/L), vil DSMB afblinde sikkerhedsresultaterne. Hvis fem eller alle deltagere er i gruppen, vil undersøgelsen blive stoppet. Tilsvarende, hvis seks relaterede SAE ‘er og/eller væsentlige abnormiteter i leverensymer eller neutrofiltal forekommer i samme systemorganklasse, vil DSMB afblinde disse Sae’ er, og hvis fem eller alle SAE ‘ er er i gruppen, stoppes undersøgelsen. Del B (Alle deltagere i behandling): hvis 10-patienter oplever lægemiddelrelaterede SAE ‘er eller 10-relaterede SAE’ er forekommer i samme systemorganklasse, stoppes forsøget (det samlede antal relaterede SAE ‘er skal også omfatte de relaterede SAE’ er, der forekommer hos de behandlede personer under del A).

til dette pilotforsøg er nøjagtige statistiske definitioner af kriterier for for tidlig afslutning af undersøgelsen ikke defineret.

kvalitetskontrol og kvalitetssikring

overvågningsprocedurer vil omfatte foruddefinerede regelmæssige besøg på de to undersøgelsessteder. Efterforskerne giver adgang til alle kildedokumenter inklusive sagsrapportformularer og andre protokolrelaterede dokumenter. Deltagerens fortrolighed opretholdes i overensstemmelse med lokale regler. Den udpegede skærm kontakter og besøger efterforskeren regelmæssigt og får lov til at have adgang til alle kildedokumenter, der er nødvendige for at verificere posterne i sagsrapportformularerne og andre protokolrelaterede dokumenter, forudsat at deltagerens fortrolighed opretholdes i overensstemmelse med lokale regler. Det vil være skærmens ansvar at inspicere sagsrapportformularen med jævne mellemrum i henhold til overvågningsplanen gennem hele undersøgelsen for at kontrollere overholdelsen af protokollen og fuldstændigheden, konsistensen og nøjagtigheden af indtastede data. Overvågningsstandarderne kræver fuld verifikation for tilstedeværelsen af informeret samtykke, overholdelse af inklusions – /eksklusionskriterierne, dokumentation af AE og registrering af de vigtigste effekt -, sikkerheds-og tolerabilitetsendepunkter.

metodologi

nyrefunktion

eGFR vil blive vurderet ved hjælp af ligningen kronisk nyresygdom Epidemiologi samarbejde (CKD-EPI) (mL/min/1.73m2). Proteinudskillelse vil blive dokumenteret som protein / kreatininforhold i spoturin (mg/g).

Transplantationsbiopsier

indeks-og opfølgningsbiopsier udføres ved hjælp af ultralydstyrede perkutane teknikker (1-2 kerner pr.biopsi, 16-gauge nål). Efter biopsi overvåges patienterne nøje i 5-8 timer for eventuelle komplikationer (serielle blodtryksmålinger, overvågning for hæmaturi, hæmoglobinkontrol 4 timer efter biopsi). Histomorfologi vil blive evalueret på paraffinindlejrede sektioner, der anvender standardmetode. Til immunhistokemisk c4d-farvning bruger vi et polyklonalt anti-C4d-antistof (BI-RC4D, Biomedica, Vienna, Østrig) og minimal immunhistokemisk farvning (c4d Banff-score i forhold til 1) langs peritubulære kapillærer vil blive betragtet som positive. Biopsier vil også blive evalueret ved elektronmikroskopi til påvisning af mikrocirkulationsskade. Morfologiske resultater vil blive evalueret af erfarne nyretransplantationspatologer blindet til behandlingstildeling. Desuden vil biopsier blive analyseret ved hjælp af en grundigt valideret molekylær metode (mmdk), som foreslået af Banff-ordningen . For hver biopsi placeres en 3 mm del af en kerne straks i RNAlater, opbevares ved – 20 liter C og sendes ved omgivelsestemperatur eller tøris til Alberta Transplant Applied Genomics Center (ATAGC, University of Alberta, Edmonton, AB, Canada) til Gen array analyse. Molekylære scoringer baseret på maskinlæringsafledte læsionsbaserede klassifikatorer relateret til afvisning (ABMRpm, TCMRt, Al afvisning) genereres ved hjælp af Edmonton referencesæt med > 1200 biopsier. Desuden vil genekspressionsmønstre blive evalueret ved hjælp af upartisk arketypeanalyse . Til klassificering af ABMR analyseres alle biopsiresultater i sammenhæng med de molekylære resultater. ABMR-kategorier og morfologiske enkeltlæsioner vil blive defineret og scoret efter nylige opdateringer af Banff-klassificeringen .

HLA-antistofdetektion

Sera vil blive varmeinaktiveret for at udelukke komplementafhængige in vitro-artefakter (prosomonfænomen) og underkastet test af enkeltantigenstrøm-perle (LABscreen Single Antigen assays; en Lambda, Canoga Park, CA, USA). Testresultater vil blive dokumenteret som gennemsnitlige fluorescensintensiteter; en gennemsnitlig fluorescensintensitet (MFI) > 1000 vil blive betragtet som positiv. Donorspecificitet defineres i henhold til lav – eller højopløsnings donor og modtager HLA-typeresultater. Virtuelle panelreaktive antistofniveauer beregnes ved hjælp af specifikke programværktøjer (http://www.eurotransplant.org/cms/).

cytokiner og markører for endotelaktivering/skade

Sera indsamlet i uge 0, 12 og 52 vil blive analyseret for IL-6, opløselig IL-6R og markører, der afspejler betændelse eller endotelaktivering og skade ved hjælp af perlearrays på en Lumineks platform eller immunosorbent assay teknologi. Parallelt testes urinprøver ved hjælp af den samme metode. Til Lumineks-baseret analyse af serum – og urinbiomarkører bruger vi humane Procartapleksimmunoassays efter producentens protokol (Thermo Fisher Scientific, MA, USA). Test udføres på et Lumineks 200 instrument. Perlepaneler vil omfatte kombinationer af forskellige markører, der potentielt afspejler omfanget af inflammation og skade, herunder kemokiner (f.eks. Urinresultater normaliseres til urinkreatininkoncentrationer.

Leukocytsubpopulationer

de underliggende mekanismer for ABMR, især rollen af perifere t – og B-celle-undergrupper, er ikke fuldt ud afklaret. Således er prospektiv immunfænotyping en lovende tilgang til yderligere at belyse virkningen af IL-6-blokade på immunregulerende veje. Til overvågning af leukocyt (under)populationer vil vi bruge reproducerbare immunovervågningspaneler til fænotypebestemmelse. For nylig har det internationale “the one study”-konsortium designet et standardiseret panel (Duraclone Kristian, Beckman Coulter, Marseille, Frankrig) til strømningscytometri-baseret immunfænotyping, der viste robuste resultater . I DuraClone immunovervågningssæt indeholder foruddefinerede analyserør et lag med det udtørrede antistofpanel klar til brug. Op til 10 forskellige monoklonale antistoffer pr.rør muliggør identifikation af leukocyt (f. eks. T-celle, B-celle, naturlige dræberceller) subpopulationer til stede i fuldblodsprøver.

genekspressionsanalyse

til genekspressionsanalyse opsamles 5 mL blod i PAKSGENBLOD – RNA-rør og opbevares ved-80 liter C indtil analyse. Efter optøning vil RNA blive isoleret og transkriberet til komplementært DNA (cDNA). Mængden af RNA / cDNA af IL-6 eller IL-6R bestemmes ved kvantitativ realtidspolymerasekædereaktion (PCR) ved hjælp af Takman-analysen.

Drejningsmoment Teno virus (TTV) kvantificering

TTV DNA vil blive kvantificeret i lagrede plasmaprøver ved hjælp af realtids PCR, som tidligere beskrevet .

PANTOPRASOL PK

væskekromatografi tandem massespektrometri vil blive anvendt til at vurdere pantoprasol niveauer og kinetik .

statistiske metoder

analyser udføres i henhold til intention-to-treat-princippet. Kontinuerlige data vil blive præsenteret som middel-og standardafvigelse (SD) eller median-og interkvartilområde (ik), alt efter hvad der er relevant, og kategoriske variabler som absolutte og relative frekvenser. Gruppesammenligninger (ved baseline og efter tre måneder) for kontinuerlige data (CRP-niveauer, eGFR, protein/kreatinin-forhold, niveauer af afstødningsbiomarkører i serum og urin, IL-6/IL–6R-ekspressionsniveauer, HLA-antistofkarakteristika , morfologisk eller Molekylær (f.eks. Fishers nøjagtige test vil blive brugt til at sammenligne kategoriske data mellem grupper (forekomst af AEs, morfologisk/molekylær ABMR kategorier og biopsi-bevist akut afvisning ved baseline og efter tre måneder). Transplantation og patientoverlevelse eller AE-fri overlevelse vil blive evalueret ved hjælp af Kaplan-Meier analyse og Mantel koks Log-rank test vil blive anvendt til gruppesammenligninger. Morfologiske og molekylære biopsiscorer efter 3 vs 12 måneder i den samlede kohorte), parret t-test eller test vil blive brugt. En tosidet p-værdi < 0.05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Analyse af PK af antistof/lægemiddelkoncentration vil omfatte en beskrivelse af tidsudviklingen af antistof / lægemiddelkoncentration. Eliminationshalveringstid, Tmaks, Cmaks, clearance og distributionsvolumen beregnes ved hjælp af standardprogrammer. Til statistisk analyse, IBM SPSS Statistics 24 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) og SAS for vinduer (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) vil blive brugt.

Undersøgelsesregistrering

undersøgelsen blev godkendt af Det Østrigske (føderale kontor for sikkerhed i sundhedsvæsenet, Det Østrigske Agentur for sundhed og Fødevaresikkerhed) og tyske regulerende myndigheder (Federal Institute for Vaccines and Biomedicines, Paul-Ehrlich Institute). Undersøgelsen blev registreret i Den Europæiske Database for kliniske forsøg (EudraCT-nummer: 2017-001604-30; prospektiv registrering) og i en offentlig database for kliniske forsøg (ClinicalTrials.gov nct03444103; retrospektiv registrering).