diskussion
fem artikler5,7,8,9,10 blev fundet, der vurderede smerter fra CMT, som alle brugte specifikke smertespørgeskemaer og skalaer til at måle smerter og dens funktioner, såsom køn, type, varighed, intensitet og hyppighed. To af undersøgelserne fokuserede på CMT1A8, 9. Antallet af deltagere med vurderet smerte, blandt andre symptomer, i hver undersøgelse var 50, 16, 49, 176 og 39.
den mest almindelige skala, der blev brugt til at diagnosticere smerte, var DN4 (Douleur neuropathic en 4 Spørgsmål), Et smertespørgeskema, der bruger specifikke spørgsmål til at evaluere smerte. Dette blev brugt i tre af de fem artikler7, 8, 9. Spørgeskemaet indeholder fire spørgsmål om smertekvalitet (brændende, smertefuld forkølelse og elektrisk stød); fire om tilknyttede symptomer (prikken, stifter og nåle, følelsesløshed og kløe) og fysiske tests for negativ (hyperesthesi at røre ved, hyperesthesi til pinprick) og positive (børste-fremkaldt smerte) tegn i områder, som patienten omtalte som oplever smerte. Hvert positivt svar får en score på 1, og hvert negativt svar får en score på 0. Den samlede score beregnes som summen af de 10 poster med scoringer på > 4 ud af 10, der antyder neuropatisk smerte11. Den visuelle analoge skala (VAS) blev brugt i to af undersøgelserne7,9. VAS er en 100 mm lang linje forankret af verbale deskriptorer, hvor 0 mm ikke er nogen smerte og 100 mm er den værste smerte, man kan forestille sig.
en undersøgelse udført af Ribiere et al.7, evaluering af forekomsten af kronisk smerte fra CMT, vurderede 50 patienter med bekræftede CMT-diagnoser. De 27 kvinder og 21 mænd (en kvinde og en mand blev udelukket på grund af manglende data) inkluderet i undersøgelsen havde en gennemsnitlig alder på 47 år og en gennemsnitlig varighed på 20 års smerte symptomer. Gruppen bestod af 76,9% CMT1A; 13,5% CMTKS; 5,8% CMT2; og 3,8% CMT4. Smerteevaluering omfattede VAS, medicinbehov, DN4 spørgeskema, spørgeskema Concis Sur Les Douleurs, neuropatisk smerte Symptom opgørelse, smerte spørgeskema af Saint Antoine og klinisk undersøgelse. Toogtredive af de 50 patienter havde haft smerter i mindst 20 år, mens 18 var smertefri. Af alle de evaluerede patienter havde 66% kroniske smerter. Smerteskalaanalysen fastslog, at 62,5% af de patienter med smerte havde neuropatisk smerte med en positiv DN4 i 50% af tilfældene. De ældste patienter med den længste sygdomsvarighed havde mekanisk smerte. Den mest almindelige spontane smertebeskrivelse var kramper eller rive. Patienter med CMT1A viste sig at være mindre påvirket af smerte. Næsten to tredjedele (65,4%) af patienterne rapporterede nogle smerter med en gennemsnitlig varighed på 140 måneder. Den gennemsnitlige score for VAS var 5,5 og var > 4 i 79,4% af tilfældene. Analgetika var nødvendige af 38.4% af patienterne. Næsten to tredjedele (64,7%) af patienterne havde distal, perifer og symmetrisk smerte, og fødderne blev påvirket i 80% af tilfældene. Afslutningsvis fandt denne undersøgelse, at smerter var en hyppig forekomst for CMT-patienter med egenskaber ved neuropatisk smerte. Det skal bemærkes, at spørgeskemaet Concis Sur Les Douleurs fastslog, at smerten havde en lav indvirkning på patienternes livskvalitet.
en undersøgelse foretaget af Paraglia et al.7 forsøgte at besvare et uløst spørgsmål præsenteret af Padua et al.11 i en kort meddelelse i 2008 og foreslog at undersøge oprindelsen af smerte. De undersøgte 16 patienter, der var ramt af CMT1A i en klasse med moderat sværhedsgrad (ifølge Charcot-Marie-Tooth neuropati Score (CMTNS)) og 14 kontroldeltagere for at karakterisere smerter i deres neurofysiologiske mekanismer og korrelere det med deres psykofysiske mekanismer. CMT-patienterne blev udvalgt fra en større gruppe baseret på deres smerteklager. Vurdering af deltagerne med DN4, som evaluerer neuropatisk smerte, afslørede en gennemsnitlig score på 4,6 med 10 patienter (62.5%) med DN4-kr4 og seks (37,5%) med DN4-kr4. Dette resultat indikerede, at smerte var neuropatisk i undersøgelsesprøven. Denne undersøgelse testede også laserfremkaldte potentialer, som viste en svækkelse af Kursfiber i denne neuropati, der involverede underekstremiteterne. Ved sammenligning af DN4-scoringer med det laserfremkaldte potentialeresultat for CMT1A-patienter var resultaterne i overensstemmelse med højere smertescore i dette spørgeskema, hvilket var tegn på højere sandsynligheder for neuropatisk smerte. Undersøgelsen viste, at patienter med DN4-karrus 4 havde reduceret laserfremkaldte potentielle amplituder (unormal N2/P2-amplitude). Blandt de 62,5% af patienterne i prøven, der havde neuropatisk smerte, havde nogle også smerter i de samme områder, hvor ikke-neuropatiske smertepatienter havde smerter (nedre ryg, muskler,knæ), hvilket tyder på sameksistensen af både neuropatisk og biomekanisk smerte6, 8, 11.
i en undersøgelse udført af Laur Karin et al.9 for at bestemme karakteristikken for smerte, hvad enten det er neuropatisk eller relateret til muskuloskeletale deformiteter, blev sensoriske symptomer fundet hos 49 CMT-patienter. Undersøgelsen fastslog også, om smerte og lille fiberinddragelse ændrede sig over en periode på to år. Smerter blev vurderet ved hjælp af de specifikke smerteskalaer i DN4-og McGill-Smertespørgeskemaet og to smertevurderingsskalaer: 11-punkts Likert-skalaen og VAS. Klinisk svækkelse blev evalueret ved hjælp af CMTNS, mens lille fiberfunktion blev vurderet ved hjælp af termiske tærskler. Smerter var en klage for 43 af de 49 patienter (88%), hvor det var i fødderne hos 30 patienter (61%). Andre smertesteder omfattede knæene (20%), nedre lemmer distalt (27%), nedre lemmer proksimalt (4%), hofte (12%), ryg (20%) og hænder (22%). Nitten patienter (39%) rapporterede smerter kun et sted, mens 11 patienter (22%) havde smerter to eller tre steder, og to (4%) havde smerter i fire forskellige områder. Den gennemsnitlige VAS-score var 3,5. Ni patienter (18%) havde DN4-Karr 4, hvilket tyder på neuropatiske egenskaber, hvoraf otte (89%) havde smerter i deres fødder. Kvinder havde signifikant højere smertescore end mænd i Likert-skalaen og i nogle domæner i McGill Pain-spørgeskemaet. Træthedsskalaens score var signifikant korreleret med VAS. I en 24-måneders evaluering var VAS 4,0 og DN4 var 1.5, som blev betragtet som en uadskillelig ændring. Et lille fald i Likert-Score blev anset for vigtigt for at indikere milde kongruente reduktioner i nogle domæner i McGill Pain-spørgeskemaet. En eller flere af de termiske tærskler var unormale hos 29 patienter (59%). Hos patienter med en længere varighed af sygdommen blev den varme Detektionstærskel og den kolde Detektionstærskel forhøjet. I undersøgelsesperioden var der ingen relevante forskelle mellem patienter med behandlede eller ubehandlede arme, og der var ingen sammenhæng mellem termiske tærskler og DN4-kur 4. Disse fund tyder på, at der ikke var nogen sammenhæng mellem smerte og sygdommens sværhedsgrad eller varighed, og at kun en lille del af patienterne med CMT1A havde neuropatiske egenskaber. I denne henseende er det mere sandsynligt, at smerte havde en multifaktoriel Oprindelse. Enten neuropatiske eller muskuloskeletale smerter var til stede hos 29 patienter (56%), og for 15 patienter var smerte det vigtigste symptom. Biomekanisk smerte viste sig at være særlig hyppig i CMT1A.
et papir udgivet af Ramchandren et al. i 201410 rapporterede om data indsamlet på 176 børn med CMT, hvor de vurderede, om oprindelsen af deres smerte var neuropatisk eller biomekanisk. Forfatterne antog, at børn, der oplever færre biomekaniske ændringer end voksne, oplever mindre smerte på trods af sværhedsgraden af neuropati. Faces Pain Scale, Child Health spørgeskema, CMTNS, seks minutters gangtest og det validerede Fodholdningsindeks blev brugt til at relatere ankel/fod strukturel deformitet og barnrapporteret smerte i pædiatrisk CMT. Undersøgelsens befolkning blev opdelt i to grupper, en med børn i alderen 2-7 år (forældres rapport) og en anden med børn i alderen 8-18 år (selvrapport). Det resulterende gennemsnit for Ansigts Smerteskala var 2,0″gør ondt lidt mere”. Forekomsten af smerte var 80% ifølge børnenes rapporter og 85% ifølge forældrenes rapporter. De fandt ud af, at børn med CMT havde mild til moderat smerte, hvilket kompromitterede deres livskvalitet. Scoringer rapporteret af henholdsvis Børn og forældre var: fysisk livskvalitet -0.433 og -0.488; mental livskvalitet -0.293 og -0.110; CMTNS -0.102 og -0.051; og standardiseret seks minutters gangtest 0.11 og 0.019. Smerter var ikke relateret til neuropatiens sværhedsgrad som vurderet af CMTNS, hvilket antyder, at smerter ikke skyldes nerveskader alene. Dette papir antog, at smerteetiologien ville skyldes strukturelle ændringer i fødderne, hvilket blev bekræftet af univariate regressionsmodeller. Mekanisk smerte i pædiatriske CMT-tilfælde kan forværres i voksen alder med udviklingen af ledskader; multivariate regressionsmodeller fandt imidlertid, at dette ikke var signifikant.
selvom smerter betragtes som et usædvanligt symptom på HNPP, gennemgik en undersøgelse5 udført i 2015 kliniske og neurofysiologiske træk hos 39 patienter med HNPP og fandt, at smerter var en klage ved sygdomsdebut for seks patienter (15%), hvor tre andre rapporterede smerter på et eller andet tidspunkt af sygdommen (ca.8%). Ud af de seks patienter med smerter som et indledende symptom præsenterede tre med kronisk smertefuld sensorimotorisk polyneuropati, der påvirkede underekstremiteterne, hvilket fænotypisk ikke kunne skelnes fra CMT11,5.
dataene er beskrevet i tabellen.
tabel detaljerede Data
| studie | Ribiere et al., 20127 | Paraglia et al., 20108 | Laur Lenin et al., 20149 | Ramchandrem et al., 201410 | Oliveira et al., 20165 |
|---|---|---|---|---|---|
| deltagere | 50 | 16 | 49 | 176 | 39 |
| kvindelig køn | 56% | 81.25% | 59.18% | 51% | 46.1% |
| sygdommens varighed (gennemsnitlige år) | 20 | – | 34 | – | 8.2 |
| Middelalder | 49.5 (14-85) | 41 (19-63) | 41.5 (19-64) | 12 (2-18) | 32 (6-77) |
| CMT 1A / 2 / / 4 | 76% / 6% / 14% / 4% | 100% | 100% | – | – |
| VAS (middelværdi) | 5.5 | – | 3.7 | – | – |
| DN4 ≥ 4 | 40.6% | 62.5% | 18% | – | – |
| ansigter smerte skala (middelværdi) | – | – | – | 2.0 “gør ondt lidt mere” | – |
| CMTNS | – | – | – | 6.1 (8–18y n=128). 4.3 (2–7Y n=14) |
– |
| gennemsnitlig sværhedsgrad | – | moderat | moderat | mild til moderat | – |
| smerter mest almindelige placering | distale placeringer (73.5%) | distale ekstremiteter (hånd og fødder) | fødder (61%) | – | nedre lemmer (12.8%) |
| Pain prevalence | 60% | 100% | 28% | 80% / 85% * | 23% |
| Type of pain | Neuropathic | Neuropathic | Neuropathic and biomechanical | – | – |
VAS: visual analog scale; DN4: Douleur Neuropathique en 4 Questions; CNTNS: Charcot-Marie-Tooth neuropathy score;
*forældrerapport
Smerteprævalens kunne ikke opnås fra de gennemgåede undersøgelser, fordi de metoder, der blev brugt til at udvælge undersøgelsesprøverne, varierede. To ud af de fem undersøgelser omfattede kun CMT1A-patienter. En undersøgelse omfattede kun patienter med henvist smerte, mens en anden undersøgelse kun evaluerede børn.
de specifikke spørgeskemaer, der blev vedtaget til smertevurdering, varierede også blandt undersøgelserne. Desuden ribiere et al.7 viste, at DN4 kun har en specificitet på 81,2%, hvilket kunne forklare uoverensstemmelsen i resultaterne af disse undersøgelser.
kun to undersøgelser korrelerede små fiberinddragelse og smerte for at forklare patofysiologi. Et al.8 korrelerede kliniske skalaer af smerte med små fiber neurofysiologiske data, mens Laur Karrus et al.8 korrelerede smerteskalaer med termiske tærskler. Mens laserfremkaldte potentialer viste sig at være signifikant relateret til DN4-scoringer, med lavere amplituder for DN4-scoringer 4, termiske tærskler viste ingen korrelationer mellem lille fiberfunktion og smerteskalaer. Disse to undersøgelser havde også kontrasterende konklusioner om smerteoprindelsen.
Laur Kris et al.9 og Ramchandren et al.10 var enige om, at smerte ikke var korreleret med sværhedsgraden af CMT.
en vigtig bias af Ramchandren et al.10 undersøgelse var imidlertid forskellene i den kognitive udvikling hos de rapporterende børn og forældre. Da CMT er en arvelig sygdom, kan forældre, der er ramt af CMT, rapportere højere score for deres børn.
afslutningsvis er der få undersøgelser i litteraturen om smerter fra CMT-sygdom. I de sidste 10 år vurderede kun fem undersøgelser smerter ved hjælp af specifikke smertespørgeskemaer. Alle fem undersøgelser var enige om, at smerter har en høj hyppighed af forekomst og en stærk indvirkning på CMT-patienter. Blandt undersøgelserne var der flere vurderinger af CMT1A, fordi det er den mest almindelige type CMT. Kun tre papirer nævnte smerteklassificering, og der var ingen konsensus blandt dem, om det var forårsaget af biomekaniske eller neuropatiske mekanismer. To papirer konkluderede, at smerter var mere tilbøjelige til at skyldes en neuropatisk oprindelse, mens en af dem fandt multifaktorielle veje. Der var ingen konsensus om, hvorvidt hyppigheden af smerte varierede blandt de specifikke typer CMT.
der er behov for mere forskning for at belyse, hvordan man håndterer CMT-smerter, for at forbedre patientens smertebehandling og livskvalitet og for at lede behandlingen af smerter fra CMT, som i øjeblikket er generel og fælles for andre neuropatier.