patienthistorie: en 66-årig mand præsenterer til akutafdelingen med 2 dages forværring af generaliseret hovedpine forbundet med kulderystelser og en tør hoste, men ingen feber, opkast, ubehag i øjet, nakkestivhed, svaghed eller andre klager.
undersøgelse: vitale tegn var normale. Fysisk undersøgelse var normal bortset fra en lejlighedsvis tørlydende hoste. Specifikt var der ingen fotofobi, nakkestivhed, abnormiteter ved lungeundersøgelse eller fokale fund ved neurologisk undersøgelse.
indledende bekymringer: Meningitis, encephalitis, hjernebetændelse, Uri, lungebetændelse
test:
laboratorium: normal med undtagelse af 17 uden bånd. Fluesvamp negativ
røntgenbillede af brystet: normal
CT-hjerne (udført fordi alder >65): normal
CSF: VBC, 350 med 90% lymfe; RBC, 1; glukose, 80 mg/dL; protein, 200 mg/dL
ED kursus:patienten fik en dosis før CT &lp. Efter at LP-resultaterne kom tilbage, blev der bestilt en dosis IV acyclovir, og patienten blev indlagt. På gulvet blev acyclovir stoppet af det optagende hold, fordi der kun var 1 RBC i CSF.
track smal:
1. Var det en god ide at udelukke HSV-eller VSV-meningitis baseret på lavt RBC-antal i CSF?
2. Hvor kan jeg få en hurtig genopfriskning om dette emne?
Klik nedenfor for svar og diskussion.
svar
1. Var det en god ide at udelukke HSV-eller VSV-meningitis baseret på antallet af RBC i CSF? Nr.
2. Hvor kan jeg få en hurtig genopfriskning om dette emne? Se fremhævet område på prøvesiden nedenfor Diskussion
der har været en vis kontrovers i litteraturen om, hvorvidt tilsyneladende viral eller aseptisk meningitis (lymfocytisk eller monocytisk overvejende pleocytose i CSF) altid kræver hospitalsindlæggelse.
min mening er “ja”, fordi der er mange ikke-virale tilstande, der kan efterligne aseptisk meningitis (se afsnittet “Viral” på prøvesiden nedenfor) og også fordi næsten 10% af tilfældene med viral meningitis er forårsaget af enten HSV eller VSV, hvoraf ingen er godartede, og for begge er der behandlinger.
i disse tilfælde er min praksis at behandle med acyclovir IV og indrømme. Jeg er ikke opmærksom på RBC-tællingen i CSF, fordi kun ~50% af tilfældene med HSV eller VSV meningitis vil have forhøjede CSF RBC ‘ er. Hvis jeg er mistænksom for en af efterligningerne, vil jeg også behandle det, især hvis patienten for nylig har været på antibiotika og kunne have delvist behandlet meningitis.
hvis hovedpinen har foregået i mere end 4 dage, og LP ‘ en er positiv, vil jeg også normalt overveje hoved CT for at kontrollere for en hjerneabscess, hvis jeg ikke gjorde det før LP; hjerneabscess kan efterligne viral meningitis på LP, men præsenterer normalt mere indolent (se afsnittet “CT b4 LP” på prøvesiden nedenfor).
meningitis er ikke ofte testet for, selvom det er næsten lige så almindeligt som HSV. Det er mere almindeligt hos ældre patienter og dem, der er immunkompromitterede, så hvis du er bekymret for mulig HSV meningitis hos en patient som denne, test også for VV. Hvis der er en helvedesild, er dette indlysende, men halvdelen af tilfældene har ingen udslæt. Ved test, også ad en VV IgM serologi, som er mere følsom end CSF test.
behandlingen er med IV acyclovir, og hvis hovedpinen ikke forbedres som forventet, skal du overveje et MR-venogram, da der ikke sjældent er en venøs vaskulitis fra VV, der kan forårsage DVT ‘ er i hjernen.
case konklusion
CSF var positiv for VV. Acyclovir IV blev genoptaget, og antibiotika blev stoppet. Patienten fortsatte med at have hovedpine og blev til sidst diagnosticeret med en cerebral venøs trombose
Lessons
- Meningitis, der synes at være viral, er ikke altid godartet.
- næsten 10% af viral meningitis er forårsaget af enten HSV eller VSV (~5% hver).
- et forhøjet CSF-RBC-antal ses kun i ~50% af HSV-eller VSV-meningitis.
- Cerebral venøs trombose er ikke sjælden i meningitis.
- andre behandlingsformer af meningitis, der kan efterligne en viral årsag, inkluderer hjerneabscess plus andre.