evaluering og behandling af træningsinduceret smerter i underbenet kan være en vanskelig opgave for Fod-og ankellægen. Kronisk anstrengende rumsyndrom (CECS) er ofte fejldiagnosticeret, og ofte går patienter gennem et udtømmende forsøg med behandlinger, der ikke lindrer deres smerte.
der er en overflod af differentielle diagnoser for dette syndrom. Man kan dog diagnosticere det nøjagtigt med en grundig historie og følge op på stærk klinisk mistanke. Læger kan efterfølgende behandle tilstanden kirurgisk med en høj succesrate.
kronisk anstrengende rumsyndrom er også kendt som “træningsinduceret rumsyndrom”, “tilbagevendende rumsyndrom” eller “subakut rumsyndrom.”Syndromet er en indsatsinduceret tilstand, hvor vævstryk i en osteofascial konvolut er forhøjet langt over fysiologiske niveauer. Dette resulterer i utilstrækkelig perfusion og iskæmisk-relaterede symptomer.1-3
Mavor var den første til at beskrive CECS af benet og tilbød indsigt i denne stigning i rumtryk. Han bemærkede ” det er usandsynligt, at den såkaldte ‘åbne’ nedre ende af rummet er noget mere end en potentiel åbning, der er godt optaget af sener og dermed utilfredsstillende som en ‘sikkerhedsventil.’Med stigende spænding i rummet’ er cirkulationen i de intramuskulære vaskulære netværk flov.'”4
kollagenvæv under en langvarig strækning vil reagere ved at justere dets fibre for at øge densitet og styrke. Disse stigninger i tæthed og styrke tegner sig sandsynligvis for den øgede progression i symptomer, som mange patienter beskriver. Detmer et al., fandt dette at være tilfældet hos 75 procent af patienterne i deres undersøgelse.1
kronisk anstrengelsesrumssyndrom er oftere bilateralt med en stærk mandlig disposition.5 Denne tilstand er mere almindelig hos yngre atleter, da de er mere tilbøjelige til at vende tilbage til aktivitet på trods af resterende smerter.6 i deres undersøgelse, Detmer et al., fandt, at 87 procent af deres patienter med kronisk anstrengelsesrumssyndrom i underbenet var involveret i en eller anden form for sport.1
væsentlig anatomisk indsigt
forskere har rapporteret, at 95 procent af CEC ‘ er forekommer i underbenet.7 Dette skyldes det faktum, at intensiv træning i de fleste sportsgrene normalt inkluderer de anatomiske strukturer i underbenet. Når det kommer til underbenet, påvirkes det forreste rum mest. Dette efterfølges af det laterale rum. De dybe og overfladiske bageste rum er meget mindre almindeligt involveret.8,9
anatomiske lærebøger beskriver fire rum i underbenet. Disse rum inkluderer de forreste, laterale, dybe bageste og overfladiske bageste rum. Detmer et al., mente, at underbenet indeholdt syv funktionelle rum. Disse rum inkluderer:
* lateral;
* posterior overfladisk medial (medial hoved af gastrocnemius);
* posterior overfladisk lateral (lateral hoved af gastrocnemius);
* posterior dyb proksimal;
• posterior dyb distal (fleksor digitorum longus, fleksor hallucis longus, posterior tibialis); og
* posterior overfladisk distal (soleus) rum.1
den overfladiske peroneale nerve har variable forgreningsmønstre og er især i fare under fasciotomi i lateral rum. Nerven er oftest i fare ved krydset mellem de midterste og distale tredjedele af kalven, hvor den gennemborer fascien og begynder at løbe mere skråt.10
en Guide til vigtige kliniske træk
det mest almindelige kliniske træk ved CECS er forholdet mellem smerte og anstrengelse. Patienter klager ofte over smerter i underbenet under træning og beskriver det som lempelse ved ophør af aktivitet. Efter træning beskriver patienter ofte mild ømhed, smerter i smerter, tæthed, svaghed i musklerne i det berørte rum og/eller sensoriske abnormiteter i den involverede nerve.11
man bør bede patienterne om at skitsere med en finger de nøjagtige grænser til det område af smerte, de oplever. Patienter vil ofte skitsere hele muskelrummet. Patienter, der oplever syndromer i det forreste rum, kan endda opleve forbigående fodfald i lav grad med eller uden paræstesier.1 ved første undersøgelse kan patienter klage over mild ømhed til palpation. Muskel brok kan også forekomme, men de er sjældne.
man skal udelukke alle andre mulige diagnoser inden yderligere kliniske overvejelser for kompartmentsyndrom. Derfor er det vigtigt at bemærke, at CECS er en diagnose af udelukkelse. Differentielle diagnoser inkluderer stressfraktur, Baker ‘ s cyste, blødt vævsmasse, popliteal arterieindfangningssyndrom (PAES), medial tibial stress syndrom, adduktorkanaludløbssyndrom, adventitial cystisk sygdom, pes planus, muskelherniation eller diffus periostitis.2,10 man stiller normalt den endelige diagnose med rumtryksovervågning før og efter træning.
hvad litteraturen afslører om diagnostisk test
forskere har beskrevet andre diagnosemetoder, der omfatter magnetisk resonansbilleddannelse og nær infrarød spektroskopi (NIRS).12 scanninger med magnetisk resonansafbildning har vist en stigning i T2-vægtet signal i ben, der er påvirket af kronisk anstrengelsesrumssyndrom efter træning. NIRS måler hæmoglobinmætning af væv på en ikke-invasiv måde.
en undersøgelse af van den Brand et al., fandt følsomheden af ikke-invasive NIR ‘ er klinisk ækvivalent med den for invasive intracompartmentale trykmålinger. Deres undersøgelse fandt også, at den diagnostiske værdi af MR var skuffende sammenlignet med NIRS og intracompartmental trykprøvning.12
en anden ikke-invasiv metode til at identificere et anstrengende rumsyndrom er at teste smerter i benene med et sphygmomanometer efter en træningsperiode. Når patienten har gennemført en kort træningsperiode, opblæs sphygmomanometeret på det symptomatiske kalveområde, indtil regionen er smertefuld. Gør dette også med den upåvirkede kalv.
med kronisk anstrengelsesrumssyndrom vil patienten udvise smerter ved et meget lavere manchettryk i det berørte lem i modsætning til det ikke-berørte lem. Selvom det ikke er specifikt for det nøjagtige rum, der påvirkes, er denne test en hurtig og billig modalitet til at hjælpe med at afgøre, om CECS er synderen.
Intracompartmental trykprøvning forbliver guldstandarden til diagnosticering af CEC ‘ er. Leversedge et al., defineret CECS som et hviletryk inden for træning på mere end 15 mmHg, et minuts tryk efter træning på mere end 30 mmHg, et fem minutters tryk efter træning på mere end 20 mmHg eller en kombination, når man korrelerer disse målinger med kliniske symptomer.3
læger tester normalt rummene med et væge-eller spaltekateter. Litteraturen viser, at positionen af den nedre ekstremitet kan påvirke trykmålinger, og man skal standardisere dette under test. Patienten er normalt liggende med foden i neutral position.
vi bruger et Stryker vægekateter (Stryker Corporation). Dette er en simpel håndholdt enhed, der indeholder en transducer, forstærker og display, der forbinder direkte til en nål eller spaltekateter. Det er let at håndtere, har en kort indlæringskurve, er relativt billigt og kan producere pålidelige statiske målinger. I en stor klinisk undersøgelse, Verleisdonk et al., bemærkede følsomhed og specificitet på henholdsvis 93 procent og 74 procent med denne enhed.9
hvorfor fasciotomi er guldstandarden
den første tilgang til behandling er konservativ pleje. Konservative muligheder omfatter ændring af aktivitet, langvarig hvile, antiinflammatoriske lægemidler, stretching, bracing, massage, orthotics, diuretika og fysioterapi.1,7 litteraturen bemærker, at størstedelen af disse konservative modaliteter har tendens til at være mindre effektive til at lindre anstrengelsesinduceret smerte.
den anden mulighed og grundpille i behandlingen er fasciotomi. Almindelige teknikker inkluderer åben fasciotomi, subkutan frigivelse og endoskopisk assisteret fasciotomi.6 fasciotomi er generelt forbeholdt tilbagevendende episoder af CECS. Undersøgelser har vist, at endoskopisk assisteret fascial frigivelse reducerer risikoen for overfladisk peroneal nerveskade sammenlignet med blind perkutan frigivelse.10
i Hutchinsons undersøgelse af perkutan versus endoskopisk assisteret fasciotomi havde fire ud af seks prøver, der gennemgik den perkutane procedure, fuldstændig transektion af den overfladiske peroneale nerve.10 Detmer et al., fandt, at 90 procent af de 70 patienter behandlet med subkutan fasciotomi havde signifikant forbedring.2 Verleisdonk og kolleger havde en lignende succesrate på 87 procent for 53 patienter behandlet med fasciotomi.9
potentielle komplikationer af fasciotomi inkluderer infektion, nerveskade, gentagelse sekundært til ufuldstændig frigivelse, kosmetisk uacceptabel ardannelse, muskelfasciadhæsioner og postoperativt hæmatom.10
Sådan udføres en endoskopisk assisteret fasciotomi for Anterior/Lateral CECS
Forbered venstre ben og drap det på normal steril måde. Efter at have udført Esmarch-ekssanguination, opblæs en lårsturnet til 300 mmHg for at opretholde hæmostase. Lav et 2 cm lodret snit, hvis centrum er 12 cm proksimalt til den laterale malleolus og 5 cm lateralt til tibialkammen. Dissekere ned til fascia.
anbring et 30-graders endoskop i snittet og identificer anatomien inden i det fasciale snit. Sæt derefter Metsenbaum saks ind i snittet. Under endoskopisk visualisering skal du bruge saksen til at frigive fascien både proksimalt og distalt, indtil du kan udføre en komplet fasciotomi. Pas på at visualisere og beskytte den overfladiske peroneale nerve gennem hele proceduren.
det er ikke ualmindeligt at udføre både en forreste og lateral rumudløsning på samme tid. Skær det forreste rum fascia skarpt og indsæt endoskopet. Ved hjælp af den samme teknik ville man anvende med det laterale rum, incise det forreste rum fascia under endoskopisk visualisering proksimalt og distalt. Skyl derefter snittet og deflatere turneringen. Efter bekræftelse af hæmostase skal du lukke snittet i et løbende subkutikulært mønster.
relevante Postoperative perler
litteraturen beskriver forskellige postoperative protokoller efter fasciotomi. Patienter bør hæve ekstremiteten i de første 48 Til 72 timer for at forhindre ødem. Vi går ind for ikke-vægtbærende i to uger. Man vil efterfølgende understrege beskyttet vægtbærende i en brudstøvle og indledningen af formel fysioterapi.
efter fire uger postoperativt kan patienter ambulere i regelmæssigt skoudstyr og genoptage deres normale daglige aktiviteter. Nogle højtydende atleter kan vende tilbage til træningsregimenter så snart otte til 10 uger postoperativt, hvis de tolereres.
Sammenfattende
kronisk anstrengende rumsyndrom er en aktivitetsinduceret patologisk forhøjelse af vævstryk i en osteofascial konvolut, der resulterer i svækkende symptomer på smerte og neurologisk dysfunktion. Etiologien af denne proces er uklar, men det ser ud til at være en kombination af vaskulære, neurologiske og muskulære følger.6 diagnosen er ofte vanskelig på grund af de forskellige diagnoser, der involverer de neurologiske, vaskulære og muskuloskeletale systemer. Et højt niveau af klinisk mistanke, en grundig historie og måling af det intracompartmentale tryk kan hjælpe med at diagnosticere CECS nøjagtigt.
der er et par forskellige metoder til at diagnosticere CECS i underbenet. Sphygmomanometer test, magnetisk resonansbilleddannelse og nær-infrarød spektroskopi er rimelige ikke-invasive metoder til identifikation af denne patologi, selvom følsomhed og specificitet varierer. Guldstandarden i dag forbliver intracompartmental trykprøvning efter en kort periode med anstrengelse.
kirurgisk behandling af CECS forbliver den valgte behandling for patienter med forhøjet intracompartmentalt tryk.4 i dag udfører kirurger rumdekompression enten ved åben fasciotomi eller ved subkutan fascial opdeling.3
endoskopisk assisteret frigivelse forbedrer visualiseringen og minimerer risikoen for ufuldstændig dekompression af rummet og utilsigtet neurovaskulær skade, hvilket efterfølgende forbedrer patientresultaterne.1,3 endoskopisk assisteret fasciotomi for CEC ‘ er i underbenets forreste og laterale rum er en sikker og pålidelig teknik med fremragende resultater og patienttilfredshed.6,13
Dr. Duggan er en behandlende læge med Florida Hospital East Orlando Residency træningsprogram i Orlando, Fla. Han er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr. MacGill er chef bosiddende i Mund og ankel kirurgi på Florida Hospital East Orlando.
Dr. Reeves er en behandlende læge med Florida Hospital East Orlando Residency træningsprogram. Han er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons og diplomat fra American Board of Podiatric Surgery.
Dr. Goldstein er tilknyttet American College of Foot and Ankle Surgeons. Han praktiserer i Ocala, Fla.
Dr. Richie er adjungeret lektor ved Institut for Anvendt biomekanik ved California School of Podiatric Medicine ved Samuel Merritt College. Han er tidligere præsident for American Academy of Podiatric Sports Medicine.
For yderligere læsning, se “Sådan opdages og behandles kronisk Rumsyndrom” i december 2002-udgaven af Podiatry Today.
for at få adgang til arkiverne eller få oplysninger om genoptryk, besøg www.podiatrytoday.com.
1. Detmer de, Sharpe K, et al. Kronisk rumsyndrom: diagnose, ledelse og resultater. Am J Sport Med 1985; 13 (3): 162-169. 2. Gebauer A, et al. Kronisk træningsinduceret bensmerter hos en atlet, der med succes behandles med sympatisk blok. Am J Sport Med 2005; 33(10):1575-1578. 3. Leversedge FJ, Casey PJ, Seiler JG, et al. Endoskopisk assisteret fasciotomi: beskrivelse af teknik og in vitro vurdering af dekompression i underbenet. Am J Sport Med 2002; 30(2):272-278. 4. Mavor GE. Det forreste tibiale syndrom. J Knogle Fælles Surg Br 1956; 38 (2): 513-517. 5. Cohen MM. hvordan til at opdage og behandle kronisk rum syndrom. Podiatry I Dag 2002; 15(12):40-49. 6. Stein DA, Sennett BJ. En-portal endoskopisk assisteret fasciotomi til anstrengelsesrumssyndrom. J Arthro og rel Surg 2005; 21 (1): 108-112. 7. Jl, Mohtadi NG, JP. Evaluering af resultater hos patienter efter kirurgisk behandling af kronisk anstrengelsesrumssyndrom i benet. Clin J Sport Med 2000; 10(3):176-184. 8. Bourne RB, Robrabeck CH. Rumsyndromer i underbenet. Clin Ortho Res 1989; 240: 97-104. 9. Langsigtede resultater af fasciotomi i det forreste rum hos patienter med træningsinduceret smerte i underbenet. Int J Sport Med 2004; 25(3):224-229. 10. Hutchinson Hr., Bederka B, Kopplin M. Anatomiske strukturer i fare under minimal snit endoskopisk assisteret fascial rumfrigivelse i benet. Am J Sport Med 2003; 31(5):764-769. 11. Diagnose og håndtering af kronisk anstrengelsesrumssyndrom i Det Forenede Kongerige. Clin J Sport Med 2006; 16(3):209-213. 12. Van Den Brand JG, Nelson T, et al. Den diagnostiske værdi af intracompartmental trykmåling, magnetisk resonansbilleddannelse og nær-infrarød spektroskopi ved kronisk anstrengelsesrumssyndrom. Am J Sport Med 2005; 33(5):699-704. 13. Schepsis AA, Fittsgerald M, Nicoletta R. revisionskirurgi for anstrengende forreste rumsyndrom i underbenet. Am J Sport Med 2005; 33(7):1040-1047.