Clonidin
Clonidin, den ældste larus2-agonist, blev udviklet i 1960 ‘ erne og modtog Food and Drug Administration (FDA) godkendelse i 1974 til behandling af hypertension. Dette er fortsat den eneste FDA-godkendte indikation; den potentielle nytte af clonidin i alkoholudtagning blev imidlertid anerkendt i 1970 ‘ erne. siden da har en række undersøgelser evalueret clonidins effektivitet til kontrol af alkoholudtagningssymptomer. På trods af årtiers forskning er clonidin stadig ikke blevet en førstelinjebehandlingsmulighed for tilbagetrækning af alkohol.
kliniske studier
de tidligste studier af clonidin til behandling af alkoholudtagning var begrænset af brugen af samtidig medicin. Bjorkkvist et al. evalueret effekten af en clonidin-konisk, 0,15 mg op til 3 gange dagligt, i et 4-dages, randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg, der omfattede 60 mandlige alkoholiske indlagte patienter. Selvbedømte og sygeplejerskeobservatørvurderede symptomer på tilbagetrækning af alkohol blev signifikant reduceret med clonidin sammenlignet med placebo på behandlingsdag 2 (henholdsvis p < 0, 025 og p < 0, 01) uden hypotension. Desværre er det eneste fund, der kan udledes af denne undersøgelse, fordelene ved clonidin som en supplerende terapi; alle patienter fik diphenhydramin 25 mg og metakvalion 250 mg om natten til søvn, og halvdelen af patienterne i hver gruppe modtog mindst 1 dosis 50 mg. Derudover fik alle patienter med tidligere anfald diphenylhydantoin 150 mg to gange dagligt.
i en 7-dages, randomiseret, åben undersøgelse af 26 mandlige alkoholiske indlagte patienter. sammenlignet clonidin 4 kg to gange dagligt med standardpleje, 200 mg 3-4 gange dagligt kombineret med et neuroleptisk middel, doseret 3 gange dagligt. Resultaterne blev rapporteret for 19 af de 26 patienter. Undersøgelsen viste ingen signifikante forskelle mellem grupper i klinikervurderinger af alkoholabstinenssymptomer på den omfattende psykopatologiske vurderingsskala. Anvendeligheden af denne undersøgelses resultater er yderligere begrænset på grund af patienter på clonidin, der har en signifikant højere daglig alkoholindtagelse før optagelse og tillæg af lavdosis administration om natten for alle patienter. Der var 1 Rapport om hypotension og 1 Rapport om svimmelhed i clonidingruppen.
nyere undersøgelser giver et klarere billede af clonidins rolle i behandlingen af akut alkoholudtagning ved at sammenligne dette middel med andre behandlingsstandarder. Manhem et al. sammenlignet clonidin 0,15-0,3 mg hver 6.time med 500-1000 mg hver 6. time over 4 dage hos 20 mandlige alkoholiske indlagte patienter. Alle patienter fik 200 mg to gange dagligt. Dette er en af de mest almindelige årsager til, at en GABA-receptor er en af de mest almindelige symptomer på GABA-receptoren. Denne medicin har været meget udbredt i Europa til håndtering af tilbagetrækning af alkohol. I data rapporteret for 17 patienter, der afsluttede undersøgelsen, blev behandling med clonidin vist at sænke blodtrykket og pulsen signifikant sammenlignet med p < 0,05 for begge), skønt der ikke blev fundet nogen signifikant forskel mellem grupperne på sygeplejerskeobservatørvurderede vurderinger af alkoholabstinenssymptomer. Plasma-norepinephrin-og epinephrinniveauer, vurderet to gange dagligt, var signifikant lavere hos patienter behandlet med clonidin startende på behandlingsdag 1 (p < 0, 01). Ingen specifikke bivirkninger med clonidin, inklusive anfald, blev rapporteret, skønt 1 patient i hver gruppe udviklede delirium af alkoholudtag.
to undersøgelser af Baumgartner et al. til behandling af tilbagetrækning af alkohol hos mandlige patienter med alkoholafhængighed. Deres første undersøgelse sammenlignede koniske doser af clonidin 0,2–0,6 mg dagligt med 50-150 mg dagligt hos 61 patienter. Den eneste supplerende medicin tilladt i denne 4-dages undersøgelse var acetaminophen. Patienter med tidligere anfald blev ekskluderet. For de 47 patienter, der gennemførte undersøgelsen, var det gennemsnitlige systoliske blodtryk (p < 0, 02) og hjertefrekvensen (p < 0, 001) signifikant lavere med clonidin sammenlignet med clonidin, selvom der ikke blev observeret signifikante forskelle i respirationsfrekvens, diaforese, rastløshed eller tremor eller subjektive rapporter om alkoholabstinenssymptomer mellem behandlingerne. I deres anden undersøgelse vurderede forfatterne effekten af transdermal clonidin sammenlignet med oral chlordiapilte 50-150 mg dagligt hos 50 patienter, der oplevede alkoholudtagning. Patienter randomiseret til clonidin modtog en 0,2 mg oral belastningsdosis plus påføring af to 0,2 mg/24-timers transdermale plaster ved sengetid på dag 1. Det ene plaster blev fjernet på dag 3 og det andet på dag 4. I data rapporteret for 43 patienter, der afsluttede undersøgelsen, var der ingen signifikant forskel i patientrapporterede subjektive symptomer på tilbagetrækning af alkohol. Det gennemsnitlige systoliske og diastoliske blodtryk og puls var signifikant lavere for patienter i clonidingruppen (p < 0, 001 for alle). Gennemsnitlige score på Hamilton angst Rating Scale var også signifikant lavere for clonidin gruppen (p < 0,02). Ingen patienter i nogen af undersøgelserne oplevede klinisk signifikant hypotension eller anfald af alkoholudtag. Resultaterne fra begge undersøgelser viser, at clonidin var lige så effektivt som klordiapilte til behandling af let til moderat alkoholudtagning med fordele ved at kontrollere sympatiske symptomer.
ikke alle undersøgelser har fundet positive resultater, når clonidin sammenlignes med andre lægemidler til akut alkoholudtagning. Robinson et al. randomiseret 32 alkoholinpatienter til clonidin 0,3 – 0,9 mg eller chlormethiasol 1000-3000 mg over 4 dage. Kun 8 patienter i clonidin-gruppen afsluttede undersøgelsen sammenlignet med alle 16 patienter, der blev tildelt chlor. Patienter i clonidin-gruppen trak sig tilbage på grund af enten bivirkninger, hvor 3 patienter udviklede symptomatisk ortostatisk hypotension eller manglende effekt, hvor 2 patienter oplevede anfald og 2 patienter udviklede hallucinationer. Dette var til trods for, at patienter med store abstinenssymptomer eller en historie med alkoholabstinensbeslag blev udelukket fra forsøget. Imidlertid havde alle 4 patienter, der oplevede anfald eller hallucinationer, en historie med alvorlige alkoholabstinenssymptomer, hvilket indikerer, at clonidin alene kan være ineffektivt til behandling af sådanne patienter. Den højere forekomst af ortostatisk hypotension med clonidin i denne undersøgelse sammenlignet med tidligere undersøgelser kan være en afspejling af de højere anvendte doser.
i en anden undersøgelse, Adinoff et al. hos 25 mandlige alkoholiske patienter uden krampeanfald i anamnesen. Clonidin 0,1 mg, 1 mg, 10 mg eller placebo blev givet oralt hver time, indtil alkoholabstinenssymptomvurderinger på den reviderede kliniske Instituts Tilbagetrækningsvurdering for alkoholskala faldt til 5 eller derunder. Antallet af clonidindoser, der kræves for at kontrollere alkoholabstinenssymptomer, svarede til antallet af placebo, hvilket indikerer, at clonidin ikke var mere effektivt end placebo til behandling af alkoholabstinenssymptomer. Clonidin var bedre end clonidin baseret på antallet af doser, der kræves for at kontrollere alkoholabstinenssymptomer (p < 0,04). Forfatterne rapporterede ikke forekomsten af anfald under undersøgelsen.
endelig er der rapporteret tilfælde af vellykket anvendelse af en intravenøs clonidininfusion til behandling af kritisk syge patienter med akut alkoholudtagning, skønt denne behandlingsstrategi ikke er blevet evalueret i velkontrollerede kliniske forsøg. Spies et al. undersøgt nytten af 3 forskellige alkohol tilbagetrækning behandlingsregimer, herunder flunitrasepam kombineret med clonidin, flunitrasepam kombineret med haloperidol, eller flunitrasepam kombineret med haloperidol i 159 traumepatienter, der udviklede alkohol tilbagetrækning efter indlæggelse på en intensivafdeling (ICU). Tilfældigt tildelte lægemidler blev administreret som en intravenøs bolusdosis efterfulgt af en kontinuerlig intravenøs infusion i forskellige doser for at opnå en Civa-ar score <10. Fire patienter i flunitrasepam/clonidin-gruppen blev trukket tilbage fra undersøgelsen på grund af vedvarende hallucinationer. Hjertekomplikationer, herunder bradykardi, førstegrads atrioventrikulær knudeblok og hypotension, var også signifikant hyppigere i flunitrasepam/clonidingruppen (p = 0,005). Patienter i denne gruppe var signifikant mindre tilbøjelige til at udvikle lungebetændelse, der krævede langvarig mekanisk ventilation (p = 0,04). Der var behov for lavere mediandoser, når flunitrasepam blev kombineret med clonidin, end når flunitrasepam blev kombineret med haloperidol (henholdsvis 171 mg versus 284 mg). Forfatterne konkluderede, at clonidin kombineret med clonidin kan være fordelagtigt hos patienter med lungebetændelse eller dem, der kræver mekanisk ventilation.
tabel 1 giver en oversigt over prospektive, randomiserede kliniske forsøg med clonidin til behandling af tilbagetrækning af alkohol.
Diskussion
Data fra randomiserede, dobbeltblinde undersøgelser understøtter effekten af oral og transdermal clonidin til reduktion af symptomer på tilbagetrækning af alkohol relateret til sympatisk overdrive, især hypertension og takykardi, hos patienter med mild til moderat tilbagetrækning af alkohol. Imidlertid er clonidinmonoterapiens evne til at forhindre anfald af alkoholudtrækning eller delirium af alkoholudtrækning ikke påvist. Derudover komplicerer brugen af samtidig antikonvulsiv medicin eller udelukkelse af patienter med en anfaldshistorie i mange undersøgelser yderligere evalueringen af clonidins virkning på alvorlige negative resultater af tilbagetrækning af alkohol. Der er minimal evidens for at understøtte rollen som intravenøs clonidin alene i håndteringen af alkoholudtagning for patienter i kritiske plejeindstillinger, og de højere doser, der er nødvendige for at kontrollere alvorlige symptomer, kan placere patienter i større risiko for bivirkninger.