Retningslinje for håndtering af hjertesvigt forårsaget af systolisk dysfunktion: del I. Retningslinjeudvikling, etiologi og diagnose

diagnose

de fleste kliniske forsøg med terapeutiske indgreb har kun inkluderet patienter med hjertesvigt bekræftet som forårsaget af venstre ventrikulær systolisk dysfunktion. Selvom diastolisk dysfunktion også er en almindelig årsag til hjertesvigt, mangler der enighed om de optimale teknikker til at kvantificere graden af dysfunktion eller pålideligt stille diagnosen.

University of Michigan retningslinje gælder kun for patienter med venstre ventrikulær systolisk dysfunktion, defineret som en udstødningsfraktion på mindre end 40 procent. Ved behandling af patienter med symptomer på hjertesvigt er det afgørende at måle udstødningsfraktionen for at afgøre, om symptomerne skyldes systolisk dysfunktion eller en anden årsag. Bredt tilgængelige teknikker kan kvantificere den venstre ventrikulære udstødningsfraktion og estimere graden af systolisk dysfunktion.

præsentation af tegn og symptomer

hjertesvigt præsenterer ofte oprindeligt som dyspnø med anstrengelse eller recumbency. Patienter har også ofte afhængigt ødem, hurtig træthed, hoste og tidlig mæthed. Disse symptomer skyldes undertiden andre årsager. Arytmier, der forårsager hjertebanken, svimmelhed eller afbrudt pludselig død, kan også være de første manifestationer af sygdommen.

symptomerne på hjertesvigt kan efterligne symptomerne ved mange andre tilstande, hvilket undertiden vanskeliggør nøjagtig diagnose. University of Michigan retningslinje antager, at hjertesvigt allerede er mistænkt eller diagnosticeret. Der gives derefter vejledning om de undersøgelser, der skal overvejes eller udføres (Figur 1).8

klassificering

hjertesvigt begrænser træningskapaciteten. Generelt har patienter med mere alvorlige funktionelle begrænsninger dårligere overlevelse. Læger bruger almindeligvis fire-tier Ny York Heart Association (NYHA) klassificering af funktionel kapacitet til at estimere prognose i klinisk praksis og selektivt definere studiepopulationer i kliniske forsøg10 (tabel 2).

fordi definitionerne af NYHA-klasserne er subjektive, standardisering af klassificeringsskemaet har undgået både kliniske efterforskere og praktiserende læger. Kohorter af patienter med samme NYHA-klasse ifølge efterforskere har helt forskellige prognoser i forskellige forsøg på trods af lignende demografi og terapi. Desuden har læger ofte svært ved at tildele patienter til en NYHA-klasse. Således kan patienter tildeles flere klasser (f.eks. NYHA klasse II/III eller III/IV).

vi mener, at primærplejelæger vil finde en mindre subjektiv klassificering af hjertesvigt lettere at anvende end NYHA-ordningen. Derfor anbefaler vi, at de overvejer at bruge det nye klassificeringsskema vist i tabel 3.8 vi mener, at ved at bruge den nye ordning vil læger være i stand til at klassificere individuelle patienter mindre tvetydigt og vil finde det lettere at anvende resultaterne af nylige forsøg.

selvom denne nye ordning ikke er testet fremadrettet, anser vi det for at være praktisk og gyldigt af følgende grunde:

1. NYHA klasse I er identisk med vores beskrivelse af en “asymptomatisk” klasse.

2. NYHA klasse IV er identisk med vores klassificering af “symptomatisk med dyspnø i ro.”

3. NYHA klasse II og III kombineres i vores klassificering af “symptomatisk.”Læger klassificerer ofte patienter som NYHA klasse II / III. der er ingen beviser for, at patienter i NYHA klasse II og III skal behandles forskelligt. Det kan være nyttigt at fortsætte med at kategorisere disse patienter separat i forskningsundersøgelser, da prognosen adskiller sig for de to klasser.

4. vores anden klasse, beskrevet som” symptomatisk med nyere historie med dyspnø i hvile”, er delvis baseret på en klassificeringsstrategi, der anvendes til patientrekruttering i den randomiserede Aldactonevalueringsundersøgelse (RALES).11 baseret på sammenligninger mellem resultaterne af RALES og andre dødelighedsforsøg ser patienter i denne klasse ud til at have en dårligere prognose end andre symptomatiske patienter uden en historie med dyspnø i hvile, men en bedre prognose end patienter, der fortsat har dyspnø i hvile. Derudover er terapi baseret på aktuelt tilgængelige forsøgsdata forskellig for denne patientklasse. Denne klasse korrelerer tæt med NYHA klasse IIIb, en underklassificering af NYHA klasse III brugt af nogle kardiologer.

det nye klassificeringsskema er grundlaget for klassificeringen af patienter i denne retningslinje.

almindelige diagnostiske undersøgelser

nøjagtig diagnose af hjertesvigt er vigtig.

elektrokardiografi

i de fleste tilfælde er venstre ventrikulær systolisk dysfunktion forårsaget af iskæmisk hjertesygdom. Standard 12-bly elektrokardiografi bør bruges til at bestemme, om iskæmisk hjertesygdom er sandsynlig, så passende indgreb kan indledes. Derudover kan elektrokardiografi give information om rytmeafvik (bevisniveau: D).

vurdering af udstødningsfraktion

håndteringen af hjertesvigt er baseret på den kliniske præsentation, resultaterne af den fysiske undersøgelse og bestemmelsen af systolisk dysfunktion ved måling af venstre ventrikulær udstødningsfraktion. Dokumentation af systolisk dysfunktion er kritisk for at vejlede terapi.

Transthoracic ekkokardiografi og Radio-nuklid ventrikulografi

Transthoracic (standard overflade) ekkokardiografi er ikke-invasiv og giver diagnostisk information let og sikkert. Det giver information om ventrikulær funktion, kammerets størrelse og form, vægtykkelse og valvulær funktion. Alle sådanne oplysninger er nyttige til behandling af patienter med hjertesvigt. Transthoracic ekkokardiografi er billig, pålidelig og bredt tilgængelig.

Radionuklidventrikulografi kan også bruges til at vurdere venstre ventrikulære og højre ventrikulære udstødningsfraktioner. Selvom denne modalitet giver reproducerbar kvantificering af udstødningsfraktionen, giver den ikke information om valvulær funktion eller vægtykkelse.

ekkokardiografi skal udføres for at styre behandlingen hos patienter med en formodet diagnose af hjertesvigt (evidensniveau: D). Resultaterne kan hjælpe med at differentiere systolisk fra diastolisk dysfunktion og afklare relevant valvulær dysfunktion, da disse lidelser kan håndteres helt anderledes end systolisk dysfunktion.

Træningsstresstest og hjertekateterisering

træningsstresstest er nyttig til evaluering af aktiv og signifikant samtidig koronararteriesygdom, og det kan have en rolle i vurderingen af graden af hjerteinsufficiens. Det kan således være nyttigt i evalueringen af nogle patienter med hjertesvigt. Beslutningen om at udføre træningsstresstest bør individualiseres (evidensniveau: D). Tæppeanvendelse hos alle patienter er ikke indiceret. Konsultation med en kardiolog kan være nyttig til at beslutte, hvornår og nøjagtigt, hvordan man udfører stresstest hos passende patienter.

hjertekateterisering er nyttig til håndtering af hjertesvigt, når opdagelsen af signifikant koronararteriesygdom eller valvulær hjertesygdom ville påvirke medicinsk behandling eller give de nødvendige oplysninger for at gå videre til operation. Koronararterie bypass podning i multivessel sygdom med deprimeret systolisk funktion nedsætter dødeligheden og forbedrer signifikant symptomer på angina.12

beslutningen om at gå videre til hjertekateterisering bør bestemmes af den kliniske præsentation, særlige træk hos patienten, resultaterne af ikke-invasive tests og en væsentlig afvejning af risici og fordele ved proceduren. Beslutningen om at udføre hjertekateterisering bør individualiseres (bevisniveau: D) og foretages bedst i samarbejde med en kardiolog.

ambulerende Rytmemonitorer

pludselig død, formodentlig på grund af arytmier, er en væsentlig årsag til dødelighed hos patienter med hjertesvigt. I løbet af de sidste par år, undersøgelser13–15 har vist, at implanterbare cardioverter-defibrillatorer giver en stor overlevelsesfordel hos patienter, der har symptomatiske eller inducerbare ventrikulære arytmier og iskæmisk hjertesygdom, med eller uden hjertesvigt (evidensniveau: a). Ambulant overvågning skal udføres, når rytmeforstyrrelser mistænkes hos en patient med hjertesvigt. Hvis en ventrikulær arytmi er til stede, skal patienten henvises til yderligere evaluering.

andre undersøgelser

serumniveauer af atrialt natriuretisk peptid (ANP), hjerne natriuretisk peptid (BNP), noradrenalin og andre neurohormoner er forhøjet hos patienter med hjertesvigt. ANP-og BNP-niveauer kan forudsige prognose og bruges i øjeblikket i nogle centre til at overvåge patienter med hjertesvigt.16 klinisk anvendelse af brugen af disse hormoner til behandling af hjertesvigt er imidlertid kontroversiel og anbefales ikke i primærpleje på dette tidspunkt (bevisniveau: D).

hjertesvigt kan også være forårsaget af tilstande som skjoldbruskkirtelsygdom, alkoholbrug eller myocarditis; i sådanne tilfælde kan hjertesvigt være reversibel. Disse betingelser bør overvejes, men en fuldstændig diskussion er uden for denne artikels anvendelsesområde.