John, 16 år, er optaget på vores psykiatriske afdeling og klager over “en 2-ugers konstant hovedpine” forårsaget af “stemmer, der krangler i mit hoved.”Han har boet i København med en onkel i 6 måneder, men vendte hjem i sidste uge for medicinsk vurdering af hans hovedpine.
hans forældre rapporterer, at John udviklede sig normalt indtil for 3 år siden, da han gradvist mistede interessen for sine yndlingsaktiviteter og blev socialt trukket tilbage. Han har ikke gået i skole i 2 år. Han har ingen historie med ulovlig stofbrug og tager ikke receptpligtig eller over-the-counter medicin.
komplet fysisk undersøgelse, neurologisk eksamen og rutinemæssig screening laboratorietestresultater er normale. Når vi tænker på, at et højt blyindhold i køkkengrej, der bruges i København, kan forårsage Johns symptomer, bestiller vi et blyniveau: resultat-0,2 mg/dL (
vi diagnosticerer schisofreniform lidelse, men Johns forældre nægter at acceptere denne diagnose. De spørger gentagne gange, om vi kan gøre mere for at identificere en medicinsk årsag til deres søns psykiatriske symptomer.
som i Johns tilfælde kan unge patienter eller deres forældre modstå diagnosen af en kronisk psykisk sygdom som f.eks. Forståeligt nok kan de investeres i at forsøge at identificere “medicinsk behandlelige” årsager. Du kan løse deres bekymringer ved at vise dem, at du systematisk har evalueret medicinske årsager til psykose.
vi tilbyder et sådant værktøj: en algoritme og tabeller, der hjælper dig med at identificere almindelige og sjældne medicinske tilstande, der kan forårsage eller forværre psykotiske symptomer hos patienter i alderen 3 til 18 år.
en evidensbaseret algoritme
flere faktorer-udviklingsmæssige, psykologiske, familie—, miljømæssige eller medicinske—forårsager typisk psykotiske symptomer hos et barn eller en ung. Evaluering af alle muligheder er afgørende, men retningslinjer har tendens til at minimere medicinske årsager. American Academy of child and Adolescent Psychiatry guidelines anbefaler for eksempel, at “alle medicinske lidelser (inklusive generelle medicinske tilstande og stofinducerede lidelser) udelukkes,”1 men de specificerer ikke, hvilke medicinske tilstande der skal overvejes.
for at supplere eksisterende retningslinjer søgte vi i litteraturen og udviklede en evidensbaseret algoritme til at hjælpe dig systematisk med at overveje medicinske årsager til pædiatriske psykotiske symptomer. Vi udelukkede børn alder 2
hvordan man bruger det. Algoritmen leder dig gennem en gennemgang af medicinske systemer. Du begynder med en komplet historie og adresserer derefter seks årsager til psykotiske symptomer: stofmisbrug, medicinreaktioner, generelle medicinske tilstande, uforklarlige somatiske symptomer (såsom fra giftige miljøeksponeringer), udviklings-og indlæringsvanskeligheder og atypiske præsentationer.
stop ikke, hvis du finder en mulig årsag til psykotiske symptomer; fortsæt til slutningen af algoritmen. Jo flere faktorer du identificerer, jo større er din chance for at finde en behandlingsårsag, der kan forbedre din patients symptomer.
for at gøre algoritmen klinisk nyttig, opregnede vi betingelser i rækkefølge efter faldende Sandsynlighed for at forårsage psykotiske symptomer. For eksempel er den første anførte årsag stofinducerede lidelser,3 som er mest almindelige blandt unge patienter. Vi “triagerede” også medicinske tilstande fra almindelige til sjældne (baseret på estimeret forekomst af tilknytning til psykotiske symptomer) og noterede kun sjældne årsager i tilfælde af atypisk præsentation eller behandlingsresistens.
understøttende tabeller. Følgende diskussion opsummerer data, der understøtter algoritmen og dens tabeller:
- medicin rapporteret at forårsage psykose (tabel 1)
- medicinske tilstande, der mest sandsynligt forårsager psykose (tabel 2)
- medicinske tilstande, der sjældent forårsager psykose (tabel 3).
tabel 1
lægemidler, der kan forårsage psykotiske symptomer
| lægemiddelklasse | psykotiske symptomer | |
|---|---|---|
| Bisarr opførsel / vrangforestillinger | auditive eller visuelle hallucinationer | |
| amfetaminlignende stoffer | ||
| anabolske steroider | ||
| ACE-hæmmere (ACE-hæmmere) | K | |
| antikolinergika og atropin | ||
| Antidepressants, tricyclic | X | |
| Antiepileptics | X | |
| Barbiturates | X | X |
| Benzodiazepines | X | X |
| Beta-adrenergic blockers | X | X |
| Calcium channel blockers | X | |
| Cephalosporins | X | X |
| Corticosteroids | X | |
| Dopamine receptor agonists | X | X |
| Fluoroquinolone antibiotics | X | X |
| Histamine H1 receptor blockers | X | |
| Histamine H2 receptor blockers | X | |
| HMG-CoA reductase inhibitors | X | |
| Nonsteroidal anti-inflammatory drugs | X | |
| Opioids | X | X |
| Procaine derivatives (procainamide, procaine penicillin G) | X | |
| salicylater | ||
| selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer | K | |
| sulfonamider | K | |
| kilde: tilpasset fra reference 10. | ||
tabel 2
almindelige medicinske tilstande, der kan forårsage pædiatriske psykose symptomer*
| Kategori | betingelser for ikke at glemme | almindelige symptomer / kommentarer |
|---|---|---|
| Reumatologisk | Lupus erythematosus | ledsmerter, feber, ansigtsfugludslæt, langvarig træthed |
| infektiøs | Viral encephalitis | feber, hovedpine, mental statusændring; kan forekomme i perinatal periode |
| neurologisk | multipel sklerose | varierede neurologiske underskud, især oftalmologiske ændringer og svaghed |
| Neurosyphilis | personlighedsændring, ataksi, slagtilfælde, oftalmiske symptomer | |
| anfald (temporal lobepilepsi, interictal psykose) | paroksysmale perioder med pludselig ændring i humør, adfærd eller motorisk aktivitet med eller uden bevidsthedstab | |
| toksikologisk | kulilteforgiftning | åndenød, mild kvalme, hovedpine, svimmelhed |
| * klinisk signifikante symptomer, der opfylder DSM-IV-TR kriterier for en primær psykiatrisk lidelse. | ||
| Klik her for at se citater, der understøtter udsagn i denne tabel | ||
tabel 3
medicinske tilstande, der sjældent forårsager pædiatriske psykosesymptomer*
| Kategori / tilstand | symptomer / kommentarer |
|---|---|
| endokrine | |
| hyperthyroidisme | takykardi, vægttab, overdreven svedtendens, træthed, søvnbesvær, diarre, rysten, muskelsvaghed |
| Thymoma / myasthenia gravis | åndenød, hævelse af ansigt, muskelsvaghed (især omkring øjnene) |
| hæmatologisk | |
| porfyri (akut intermitterende porfyri, porfyri variegate) | intermitterende mavesmerter (svær) ledsaget af mørk urin |
| genetiske | |
| Fabrys sygdom | brændende fornemmelser i hænder og fødder, der forværres med motion og varmt vejr |
| Niemann-Pick sygdom, type C | lodret blikparese, hepatosplenomegali, gulsot, ataksi |
| Prader-Vili syndrom | fedme, hyperfagi, mild til moderat mental retardering, hypogonadisme, raserianfald, obsessiv-kompulsiv lidelse |
| smitsom | |
| Epstein-Barr virus | feber, ondt i halsen, adenopati, træthed, dårlig koncentration |
| Lyme sygdom | mållæsion, feber; geografisk område med høj risiko |
| Malaria / tyfus | feber, mental statusændring; endemisk område |
| Mycoplasma lungebetændelse | feber, mental statusændring; kan forekomme i fravær af lungebetændelse |
| Rabies | eksponeringshistorie |
| metabolisk | |
| Citrullinæmi | ændring af Mental status, citrullin med høj plasma og ammoniak |
| Tay-Sachs sygdom | ustabilitet i gang og progressiv neurologisk forringelse |
| homocystinuri | dislokerede linser, blodpropper, høj statur, en vis mental retardering |
| juvenil metakromatisk leukodystrofi | kognitiv tilbagegang, ataksi, pyramidale tegn, perifer neuropati, dystoni; 60% af tilfældene før alder 3 |
| neurologisk | |
| Central pontin myelinolyse | mistænkt hos patient med patogen polydipsi |
| Huntingtons sygdom | Chorea, myokloniske anfald, dårlig koordination, emotionel labilitet |
| Moyamoya sygdom | parese, synkopale episoder |
| narkolepsi | overdreven søvnighed i dagtimerne, katapleksi |
| subakut skleroserende panencephalitis | visuelle hallucinationer, tab af udvikling milepæle |
| traumatisk hjerneskade | forekommer 4 til 5 år efter et bevidsthedstab >30 minutter |
| tremor, muskelspasticitet, mulig leverbetændelse | |
| ernæring | |
| Pellagra (vitamin B6-mangel) | rødme, hævelse af mund og tunge, diarre, udslæt, unormal mental funktion; set med isoniasid behandling for tuberkulose |
| onkologisk | |
| kræft (pancreas, CNS papilloma, germinoma) | Postural hovedpine, neurologiske tegn, øget intrakranielt tryk, tidlig morgen kvalme, opkastning |
| toksikologisk | |
| blyforgiftning | hovedpine, træthed, mental statusændring |
| kviksølvforgiftning | mavesmerter, blødende tandkød, metallisk smag; historie af eksponering |
| * klinisk signifikante symptomer, der opfylder DSM-IV-TR kriterier for en primær psykiatrisk lidelse. | |
| Klik her for at se citater, der understøtter udsagn i denne tabel | |