til redaktøren: vi rapporterer sagen om en 32‐årig kaukasisk kvindelig patient med fistuliserende Crohns sygdom kompliceret af diversion colitis.
på grund af terapi‐ildfaste perianale fistler var omdirigering af sigmoidostomi blevet udført i begyndelsen af 2016. Oprindeligt rapporterede patienten god generel tilstand under behandling med vedolisumab, selvom fistlerne fortsatte. I slutningen af 2016 bemærkede hun løsere afføring, progressiv lavere mavesmerter og passage af slim og blod via anus.
mistanke om en manifestation af Crohns sygdom blev behandlingen skiftet til ustekinumab, og på grund af manglende respons var intermitterende topisk hydrocortison‐applikation Nødvendig. Efterfølgende blev kombinationsbehandling med 6‐mercaptopurin initieret. Igen var der ingen tegn på terapeutisk effekt, da klinisk sygdomsaktivitet fortsatte.
endoskopisk var slimhindebetændelse tydelig i den distale stomigren (Fig. 1a), mens den proksimale gren var upåvirket. Histologisk evaluering afslørede ødematøs slimhinde med lymfoplasmocytisk lamina propria infiltration og hyperplasi af lokalt lymfevæv (Fig. 1b). Sammen indikerede disse fund tilstedeværelsen af omdirigeringskolitis .
endoskopiske og histopatologiske fund af diversion colitis. en repræsentativ endoskopisk billeder af endetarmen før (venstre) og efter to (midten) og fem (højre) måneder af lokal kokosolie terapi. Før behandling indikerede spontan blødning, erosioner og fibrin moderat slimhindebetændelse. Opfølgningsendoskopier under behandling med kokosolie viste kun lav grad af betændelse indikeret ved reduceret vaskulatur og diffus erytem. B repræsentative h / E‐farvede mikroskopiske billeder fra den histopatologiske evaluering af sigmoid kolon biopsier fra de samme områder opnået tidligere (venstre), efter to (højre) og fem (højre) måneders behandling med topisk kokosolie. Før terapi indikerede akut og kronisk betændelse med lymfoplasmocytiske aggregater, fokale krypteabcesser, overfladiske defekter og Krypt arkitektoniske abnormiteter (modificeret Riley score: 10) moderat betændelse. Efter 2 måneders behandling forblev kun milde tegn på akut og kronisk betændelse med reducerede lymfoplasmocytiske aggregater, fokale krypteabcesser og overfladiske defekter (modificeret Riley‐score: 5) og demonstrerede lavgradig betændelse. Dette blev opretholdt efter 5 måneder (modificeret Riley score: 6)
reversering af sigmoidostomi var ikke en terapeutisk mulighed på grund af de vedvarende fistler. Lokal behandling med 5-ASA og glukokortikoider havde været ineffektiv. Tilsigtet lokal terapi med kortkædede fedtsyre (SCFA) klyster var ikke mulig, da‐så vidt vi ved—ingen farmakologisk formulering af SCFA ‘ er er tilgængelig, og vi fandt ikke noget sammensat apotek.
derfor og i betragtning af patientens forværrede tilstand blev proctektomi anbefalet, hvilket blev afvist af patienten, som i stedet bad om en alternativ konservativ terapi. Således blev der i samråd med patienten indledt daglig lokal administration af 100 mL foropvarmet kokosolie som en rektal enema.
dette var baseret på begrundelsen for, at kokosolie indeholder fedtsyrer med forholdsvis kort kædelængde . Selvom disse ikke er identiske med SCFA ‘er, der er etableret i diversion colitis-terapi, produceres de kommensalt og reduceres i den betændte slimhinde, hvilket antyder en positiv indvirkning på epitelmetabolisme som postuleret for SCFA’ er . Faktisk viste celledødsundersøgelser med colonepitelcellelinjen HT29, at kokosolie , men ikke andre olier, der udelukkende består af fedtsyrer med lang kædelængde, væsentligt nedsatte epitelcellenekrose (Fig. 2).
vurdering af epitelcelledød ved behandling med vegetabilske olier med tydelig fedtsyresammensætning. Ht29-kolonepitelceller blev dyrket i dulbeccos modificerede Ørnemedium med 10% FCS og 1% Penicillin/Streptomycin indtil sammenflydende og behandlet i 48 timer med forskellige olieformuleringer som angivet. Celler blev derefter farvet for at vurdere epitelcelledød af anti‐EpCAM-antistoffer, bilag V (begge Biolegend) og propidiumiodid (eBioscience) og straks analyseret ved strømningscytometri. Repræsentative pseudocolor plots (venstre) angiver antallet af nekrotiske epithelceller, som blev identificeret som EpCAM+bilag+PI+. Til højre: kvantitativ strømningscytometri (n = 6-8 fra tre uafhængige eksperimenter). * p < 0, 05, **p < 0.01
en uge efter påbegyndelse af daglige kokosolieadministrationer rapporterede patienten faldende mavesmerter og slimudskillelse. Efter yderligere 6 ugers kontinuerlig behandling var hæmatokesi og slimudskillelse helt stoppet. I en sigmoidoskopi udført efter 8 ugers daglig behandling kunne der observeres en klar forbedring af endoskopiske og histologiske tegn på betændelse. Efter 12 ugers behandling var patienten fri for smerter, tilbage til arbejde og fysisk aktiv 3 til 4 gange om ugen. En anden opfølgende endoskopi efter 5 måneder bekræftede stabil sygdom med kun lav grad af betændelse. Tilsvarende bekræftede histologi opretholdt forbedring. Daglig anvendelse af kokosolie er fortsat af patienten i 6 måneder med kontinuerlig klinisk respons og uden bivirkninger. I lyset af aktuelt utilgængelige farmakologiske formuleringer kan lokal anvendelse af kokosolie betragtes som en behandlingsmulighed hos patienter med svær ildfast omdirigeringskolitis.