behandling af den immunkompetente vært
primær pulmonal coccidioidomycosis. Det er klart, at de fleste patienter medprimær coccidioidal lungebetændelse, som er immunokompetent, vil løse deres kliniskesygdom uden brug af antifungal behandling. Dette blev bemærket af DICKSON & Giffordi 1930 ‘ erne24 og er valideret af undersøgelser afpatienter, der viste sig at have coccidioidomycosis som årsag til samfundserhvervet lungebetændelse og klarede sig godt uden antifungal terapi36,58.
to nylige undersøgelser har undersøgt antifungal terapis rolle i primær lungesygdom. I den første blev patienter med primær lungesygdom enten ordineretantisvampebehandling eller ikke baseret på en ikke-tilfældig klinisk beslutning4. Blandt 36 patienter, der ikke fik antimykotisk behandling, var der ingen bivirkninger efter en median opfølgning på 297 dage. Blandt syv patienter, som fortsatte med antimykotisk behandling, blev to udviklede dissemineret sygdom efter behandlingfortsat. Der var ingen forskel i forbedringshastigheden mellem dem, der modtagersvampebehandling og dem der ikke. Den anden undersøgelse var en 24-ugers observationsstudie blandt 36 patienter med mild til moderat symptomatisk coccidioidomycose12. Tyve modtog antifungal behandling, mens 16ikke. Mediantiden til symptomopløsningen var den samme i de to grupper, ogpatienter, der ikke modtog antifungal behandling, vendte signifikant tilbage til fuldtidsarbejde.
baseret på disse observationer og undersøgelser er det klart, at beslutningen om at behandle primærlungecocidioidomycosis er ikke automatisk og bør individualiseres. Patienter med alvorlig sygdom, herunder dem, der kræver hospitalsindlæggelse, dem med symptomervedvarende i mere end seks uger, og dem med underliggende cellulære immunmangler, er kandidater til antifungal behandling. På den anden side sunde patienteruden underliggende sygdomme kan ofte observeres. En klinisk tommelfingerregel er dethvis en patient med primær pulmonal coccidioidomycosis allerede er klinisk forbedretuden behandling på tidspunktet for det indledende klinikbesøg, kan svampemidler tilbageholdes og klinisk opfølgning initieres.
når antifungal behandling er ordineret, er den foretrukne behandling en oral triasol, der foretrækkes frem for den. Der er ingen sammenlignende forsøg med disse to stoffer for primær sygdom, og fluconasol er blevet foretrukket på grund af dets højsystemiske absorption og relative mangel på bivirkninger. For begge anbefales en minimumsdosis på400 mg dagligt. Varigheden af behandlingen er uklar, men op til seks måneder eralmindeligt foreskrevet.
følger af lungesygdom. Mens den primære lungebetændelse afcoccidioidomycosis er et alveolært infiltrat, med tiden konsolideres det, hvilket resulterer i enpulmonal knude. Dette fænomen er godartet og kræver ikke antifungal behandling.Imidlertid kan en knude være vanskelig at skelne fra en pulmonal malignitet46 og biopsi med histopatologisk undersøgelse afvævet kan være påkrævet.
lejlighedsvis udgraver en lungeknude dens indhold i bronchialtræet, hvilket resulterer i et hulrum. Mens de fleste hulrum er asymptomatiske og ikke kræverterapi, lejlighedsvis hoste og hæmoptyse forekommer. I sådanne tilfælde kan et forløb af et antifungalt antifungalt middel, såsom fluconasol eller itraconasol, ved 400 mg dagligt lindre sådanne symptomer. Længden af en sådan behandling er uklar og et kursus på seksmåneder er rimelige. I nogle tilfælde bliver hulrum superinficerede, enten medbakterier eller med andre svampe, såsom Aspergillus. I den førsteinstans er et 5-10 dages kursus af antibakterielle antibiotika rimeligt; for det andet er det ved 400 mg, indtil symptomerne aftager, passende. Hulrum større end 3 cmdet er usandsynligt, at de lukkes, og kirurgisk udryddelse bør overvejes.
en sjælden komplikation er pyopneumothoraks, der opstår, når et coccidioidalt hulrum bristerind i pleurrummet. Ledelsen er primært kirurgisk, der involverer genudvidelse af lungenog lukning af bronchopleural fistel. Pyopneumothoraks betragtes ikke som ekstrathoraciskdissemination. Orale antifungale midler kan anvendes ud over kirurgiskledelse.
kronisk pulmonal coccidioidomycosis består af lungeinfiltrater, især iapikale eller subapikale regioner, med symptomer vedvarende i måneder,der inkluderer hoste, vægttab, hæmoptyse, brystsmerter og dyspnø. Sputumkulturer er oftevedvarende positive48. 400 mg dagligt ser ud til at være effektivt18,32. Behandlingen er forlænget, normalt i mere endet år.
diffus, overvældende pulmonal coccidioidomycosis forekommer under to betingelser. For det første kan det ses hos raske værter, der udsættes for et stort inokulum, som det kan forekomme under en arkæologisk dig39 eller laboratorie accident53. Det andet scenario er blandtpatienter med underliggende cellulær immunmangel, såsom avanceret HIV-infektion51 eller dem på immunsuppressive medicin5. Dette er en alvorlig form for coccidioidomycosis detder ofte resulterer i respirationssvigt.
Initial terapi bør begynde med amphotericin B. Mens der er data i andre svampeinfektioner, at lipidpræparater af amphotericin B er overlegne i effektivitet sammenlignet med deoksicholatformuleringen, er der ikke udført en sådan undersøgelse hos patienter medcoccidioidomycosis. På grund af dette anbefales enten deoksicholat amphotericin B ved 0,7 mg/kgdagligt eller et lipidpræparat ved 3 mg/kg dagligt infunderet intravenøst. Nogle eksperter vil samtidig tilføje et antifungalt triasol, som f.eks. Hyppigheden af amphotericin B-infusionerkan reduceres over tid, da patienten klinisk forbedres.
Ekstratoracisk formidling. Dette er defineret som klinisk sygdom udenforbrychulen. Til behandlingsformål kan det opdeles i sygdom somudelukker centralnervesystemet (CNS) og det, der involverer CNS. Patienter kanhar enkelt eller multisite formidling. Huden, blødt væv, knogler og led ermest almindelige steder ikke-CNS formidling.
for alvorligt syge patienter med multisitformidling er ledelsen den samme somfor dem med diffus pulmonal coccidioidomycosis og omfatter initial amphotericin bmed en triasol antifungal. Men for mindre alvorligt syge patienter, især demikke kræver hospitalsindlæggelse, en oral antifungal alene er rimelig initialterapi. I et sammenlignende forsøg med 400 mg dagligt og 200 mg to gange dagligt reagerede patienter med skeletinfektioner signifikant bedre. Samlet set var responsraterne lavere, og relapsraterne var højere blandt dem, der fik flucon, men var ikke signifikant forskellige i begge tilfælde. Serum lægemiddelkoncentrationer syntes ikke at forudsige respons på terapi32. 400 mgdagligt anbefales til mild til moderat dissemineret coccidioidomycosis.
behandlingsvarigheden for dissemineret sygdom er udefineret. Mindst et år afterapi bør overvejes. Et nyttigt værktøj til overvågning af responsen på terapi ercf titer. Dette bør opnås hver sjette til 12 uger og falde med effektivbehandling. En lav (1: 4) eller uopdagelig CF-titer antyder kontrol med svampevækst. Hvispatienten er ellers stabil, er det rimeligt på dette tidspunkt at overveje reduktion ellerdisfortsættelse af antifungal behandling. En lav CF-titer forudsiger dog ikke, om der efterfølgende vil forekomme tilbagefald, hvilket kan ses hos op til 30% af patienterne32. Derfor er tæt klinisk opfølgning påkrævet.Et andet overvågningsværktøj er coccidioidal hudtest. En positiv reaktion indikererat patienten har udviklet et passende cellulært immunrespons og begrænsede dataangiv, at dette fund plus en lav CF-titer forudsiger en lavere risiko for tilbagefald43.
CNS sygdom repræsenterer en unik form for coccidioidal formidling. Den mest almindeligepræsentation er en basilar meningitis, manifesteret af hovedpine og faldetanerkendelse 15. Uden passende behandling er coccidioid meningitis ensartet dødelig59 ogintravenøst amphotericin B er ikke effektivt. Indledende terapeutiske forsøg involverede dendirekte installation af amphotericin B i det subarachnoide rum28. Den mest direkte rute er ind i basalcisternen38. Dette kræver stor dygtighed og opmærksomhedog bør kun udføres af en erfaren praktiserende læge. Andre ruter inkluderer igennemreservoirer placeret i laterale ventrikler eller ved installation gennem en lænderuteved hjælp af en hypertonisk opløsning. I dette tilfælde placeres patienten i Trendelenburgposition for at tillade lægemiddel at komme ind i basilære cisterner54. En vellykket metode anvendte en programmerbar pumpe og et kateter placeret i det basilære cistern subarachnoide rum9.
i 1990 ‘ erne viste undersøgelser, at både oral fluconasol31 og dentraconasol57 var effektive til meningeal sygdom og indledte en ny æra i håndteringen af coccidioidalmeningitis. Selv om det generelt er aftalt, at minimumsdosis af en af dem skal være 400 mg dagligt, er der anvendt højere doser, især af fluconasol, og mangeeksperter foretrækker at bruge oral fluconasol 800 mg dagligt som den indledende dosis. En sagsrapportundersøgelse indikerede en tilbagefaldshastighed på 78%, når behandlingen blev seponeret23, hvilket førte til anbefalingen om, at triasolbehandling forcoccidioid meningitis bør være livslang.
Coccidioid meningitis kan være kompliceret af hydrocephalus. Dette manifesteres afforværrende hovedpine og kognition med markant forhøjede CSF-proteinkoncentrationer. Generelt er det ikke reversibelt med lægemiddelterapi og kræver kirurgisk indgreb meden CSF shunt. Vaskulitis, hjerneinfarkt og hjerneabcesser kan også forekomme11. Der er ingen klare ledelsesstrategier fordisse andre komplikationer end at fortsætte antifungal behandling. Der er begrænsede data om brugen af de to nyere antifungale midler, posaconasol og voriconasol, i forskellige former for coccidioidomycosis. Begge ser ud til at være effektive i nogle tilfælde,hvor enten det har svigtet17, 37.
der er en rolle for kirurgisk terapi i coccidioidomycosis. For lungesygdom er detnyttigt ved diagnosticering af knuder, udryddelse af lungehulrum og iforvaltning af pyopneumotoraks6,34. Dens anvendelighed til spredt sygdom medførerbiopsi af mistænkte læsioner og reduktion af størrelsen af inflammatoriske masser, selv omsagen er ikke blevet strengt sammenlignet med antifungal behandling alene. Stabilisering afvertebrale læsioner er et kritisk element55 ogkirurgisk evaluering bør overvejes hos alle patienter med coccidioidomycoseinvolverer rygsøjlen. Placering af CSF shunts er nødvendig til styring afcoccidioidal meningitis kompliceret af hydrocephalus33.