Alvorlig neonatal cytomegalovirusinfektion: om en sag | Anne Marie

Diskussion

med en estimeret prævalens på 0,6% hos nyfødte spædbørn er humant cytomegalovirus (CMV) den mest almindelige medfødte infektion over hele verden og en førende årsag til høretab i barndommen, kognitive underskud og synshandicap. På trods af den detaljerede viden om epidemiologi og patogenese af CMV-infektioner maternal, føtal og neonatal, screeningen for CMV-infektion under graviditet forbliver kontroversiel. Lodret transmission af CMV til fosteret kan forekomme under graviditet, ved fødslen eller efter fødslen gennem eksponering for modermælk på grund af dets ernæringsmæssige og ikke-ernæringsmæssige fordele anbefales modermælk til både for tidlige og fødte spædbørn . Samtidig er modermælk en fremtrædende form for CMV-transmission i det tidlige postnatale liv hos premature spædbørn . Forekomsten af CMV-reaktivering hos mødre under amning er høj, især efter for tidlig fødsel . I CMV-infektioner blandt gravide er guldstandarden for serologisk diagnose moderens serokonversion baseret på påvisning af IgG-antistoffer mod CMV. IgG-analysen er næsten 100% følsom og specifik, let tilgængelig og automatiseret til høj volumen kapacitet . Diagnosen via serokonversion opnås sjældent, da et initialt seronegativt serum sjældent er tilgængeligt. Vi og andre har observeret, at IgM normalt topper 3 til 6 måneder efter en primær infektion, men kan forblive til stede i serum i over 12 måneder . Derfor, at finde IgM til CMV i et enkelt serum af en gravid kvinde etablerer ikke alene en nylig primær CMV-infektion under graviditet . Antistof aviditet, som er et indirekte mål for tætheden af antistofbinding til dets målantigen, stiger i de første uger efter en primær infektion. IgG-antistoffer med lav aviditet mod CMV vedvarer i op til 20 uger efter en primær CMV-infektion . Disse antistoffer med lav aviditet erstattes derefter af antistoffer med høj aviditet (>60% binding i nærvær af 5M urinstof). I øjeblikket anvendes kombinationen af tilstedeværelsen af anti-CMV IgM-antistoffer og anti-CMV IgG-antistoffer med lav aviditet sammen med Moder-eller fostersymptomer til diagnose af en primær moderinfektion .

diagnosen af fosterinfektion via fostervand er et nyttigt supplement til moderens diagnose, men kan ikke erstatte moderens serologiske test, fordi fostervand kan indeholde CMV, selvom moderen var immun mod CMV før undfangelsen. Den bedste test til diagnose af intrauterin infektion er påvisning af CMV i fostervæsken ved Kultur og PCR. En af de første undersøgelser observerede, at fostervandsprøve korrekt identificerede 12 af 13 (92%) spædbørn med medfødt CMV-infektion . I vores tilfælde er screeningen for CMV-infektion ikke udført. I tilfælde af medfødt CMV-infektion kan spædbørn være symptomatiske eller asymptomatiske ved fødslen. 10% af spædbørn med medfødt CMV-infektion; disse spædbørn lider væsentligt. Dødelighed for sådanne spædbørn kan nå 30%, og overlevende kan have mental retardation, sensorineural høretab, chorioretinitis og andre væsentlige medicinske problemer . Medfødt inficerede nyfødte, der er asymptomatiske ved fødslen, kan også have betydelige følger, hvor så mange som 15% Udvikler sensorineuralt høretab.3 i modsætning hertil klarer spædbørn inficeret med CMV perinatalt og postnatalt generelt godt. Definitionen af en inficeret nyfødt er baseret på påvisning af viruset eller dets genom i urinen. En viral søgning kan også udføres på spyt eller blottingpapir, der bruges til Guthrie-testen . Inficerede nyfødte kan være symptomatiske eller asymptomatiske. En nyfødt symptomatisk defineres ved eksistensen af kliniske og / eller biologiske tegn og / eller neonatal billeddannelse. Disse tegn er opsummeret i tabel 1 . De hyppigste kliniske tegn er: hepatosplenomegali (60%), mikrocefali (53%), gulsot (67%), petechiae (76%), mindst en neurologisk abnormitet (68%) . I vores tilfælde præsenterede den nyfødte prematuritet på 36 SA med intrauterin væksthæmning, diffus gulsot og petechiae blev fundet på ansigt, bagagerum og lemmer med hepatosplenomegali. Hyppigheden af biologiske abnormiteter er som følger: stigning i transaminaser (83%), trombocytopeni (77%), hyperbilirubinæmi (69%), hæmolyse (51%), hyper-proteinorrachy (46%) . I vores tilfælde havde vi: anæmi, leukopeni, blodplade blev nedsat til 18.000/prisl, hepatisk cytolyse og biologisk kolestase. Abnormiteterne ved neonatal billeddannelse (transfontanellar ultralyd, cerebral scanning) er til stede hos 70% af symptomatiske nyfødte. Intracerebrale forkalkninger er de hyppigste abnormalities.In vores sag var der ingen neurologisk involvering.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. Infektionen involverer flere organer med en forkærlighed for det reticuloendoteliale system og centralnervesystemet (CNS). Ca.halvdelen af disse nyfødte præsenterer den klassiske form for cytomegaliske indeslutninger sygdom. Den anden halvdel har moderate eller atypiske tegn. Det anslås, at dødeligheden i denne gruppe “symptomatisk” er 5-10% . Fra overlevende er følgevirkningerne 90%. I 70% af tilfældene er psykomotorisk retardation ledsaget af anomalier neurologiske lidelser og mikrocefali. Et høretab forekommer i 50% af tilfældene; Oftest bilateralt og i halvdelen af tilfældene progressivt. Optisk atrofi eller chorioretinitis er objektiv i 20% af tilfældene. De forudsigelige faktorer for ugunstig neurologisk prognose er: mikrocefali, chorioretinitis, tilstedeværelsen af andre kliniske neurologiske abnormiteter ved fødslen og tilstedeværelsen af cerebrale abnormiteter, der kan påvises ved transfanellær eller cerebral scanning i den første måned af livet . Boppana et al. viste, at i 56 inficerede børn havde næsten 90% af børn med hjernescanningsabnormiteter mindst en type følgevirkninger sammenlignet med 29% for dem uden billeddannelsesabnormiteter . Rivera et al. Viste ved multivariat analyse, at tilstedeværelsen af væksthæmning ved fødslen såvel som petechiae var uafhængige prognostiske faktorer for forekomsten af høremangel . 90% af inficerede nyfødte er asymptomatiske. Prognosen for disse børn er klart bedre end for symptomatiske nyfødte. Det anslås imidlertid, at omkring 10-15% af disse børn vil have følger. I en nylig undersøgelse af inficerede nyfødte har det vist sig, at middelværdierne for viral neonatal blodbelastning er statistisk højere hos nyfødte, der udviklede følgevirkninger end hos dem, der ikke gjorde det, og at næsten 70% af følgevirkninger hos nyfødte er blevet observeret, når den virale belastning var større end 10.000 kopier pr .100.000 leukocytter. Den virale belastning i føtalblod kan derfor være en vigtig prognostisk faktor, og yderligere undersøgelser er nødvendige for at vurdere dens forudsigelige værdi. Behandling af CMV-infektioner har udviklet sig markant i løbet af de sidste 20 år, og fire molekyler er i øjeblikket tilgængelige: Valaciclovir, der bruges til profylakse af CMV-infektion og ganciclovir, foscarnet og cidofovir, der bruges til helbredelse. Disse molekyler, der er målrettet mod phosphotransferaseviral (ganciclovir) og / eller viralt DNA (ganciclovir, foscarnet og cidofovir) er virostatiske og tillader ikke organismen at udrydde CMV. Derudover er disse meget giftige molekyler. Fordi spædbørn med symptomatisk medfødt CMV-infektion har den største dødelighed og langvarig sygelighed, har evaluering af antiviral terapi oprindeligt fokuseret på sådanne spædbørn. Undersøgelser foretaget af National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group (CASG) viste, at spædbørn med medfødt CMV-infektion med involvering i centralnervesystemet. Modtagelse af 6 ugers parenteral ganciclovirbehandling. Størstedelen af disse spædbørn, som i vores tilfælde, havde trombocytopeni og neutropeni tilskrevet ganciclovir-behandlingen. Selvom mængden af CMV udskilt i urinen faldt under behandlingen, vendte viruria tilbage til næsten forbehandlingsniveauer, efter at behandlingen blev stoppet. Forbedring eller stabilisering af hørelsen var tydelig hos 16% af 30 spædbørn ved 6 måneders alder.