Behandling af idiopatisk Clubfoot | Anne Marie

vend tilbage til serielle manipulationer og immobilisering

det er slående, når man gennemgår historien om clubfoot management for at se, hvordan de samme fejl begås igen og igen af de behandlende læger. Fejlene begås, fordi den behandlende læge konsekvent ignorerer det, der allerede er lært af sine forgængere, og i stedet bliver han ofte vildledt af nye oplysninger eller tendenser.

Hugh Thomas (1834-1891) studerede medicin ved Edinburgh og University College, London. Han udviklede Thomas-testen for hoftefleksionskontraktur såvel som Thomas-skinnen, der blev brugt til brudbehandling. Derudover udviklede han Thomas-skruenøglen, en enhed, der bruges til at korrigere klubfod med magt. Det plan, gennem hvilket korrektionen fandt sted, var aldrig klart. Eksperter hævdede, at hvis Thomas-skruenøglen blev anvendt korrekt, kunne den let løsne foden fra et kadaver.

i 1894 sagde Sir Robert Jones ved British Orthopedic Society, at han havde opgivet operativ behandling i stedet for behandling ved manipulation. Han skrev, at han aldrig havde mødt en sag, hvor behandlingen var startet i den første uge, hvor deformitet ikke kunne korrigeres ved manipulation og afstivning i to måneder. Han bemærkede også, at kuren først endelig blev afsluttet, når patienten kunne gå. Han accepterede den opfattelse, at tilstanden skyldes rene mekaniske årsager. Han udtrykte den opfattelse, at tenotomi kun meget sjældent skulle være nødvendig. Bone operationer, han holdt, bør aldrig udføres uden at opnå maksimal korrektion ved manipulation med Thomas skruenøgle. Imidlertid kunne hans påståede resultater ikke duplikeres.

Denis brun (1892-1967), en anden generation Australsk, blev far til pædiatrisk kirurgi i Det Forenede Kongerige. Han er bedst kendt inden for ortopædi for sin Denis Brunstang, der bruges til at korrigere klubfod; en lignende bortførelsesortose bruges stadig i dag til at opretholde korrektion af deformiteten.

Michael Hoke (1874-1944) var den første medicinske direktør for Scottish Rite Hospital i Decatur, Georgia, og var medvirkende til at gå ind for manipulerende behandling af klumpfod og holde korrektionen med gipsafstøbninger.

Kite blev derefter den førende fortaler for den konservative behandling af klumpfod i mange år i begyndelsen og midten af 1900-tallet. Kite afsluttede sin ortopædiske træning på Johns Hopkins og efterfulgte Michael Hoke som medicinsk direktør for Scotish Rite Hospital i Decatur, Georgien. Han fortsatte den omhyggelige clubfoot støbt ansøgning og støbning, som han havde lært af Hoke. Kite korrigerede hver komponent af deformiteten separat i stedet for samtidigt. Han var i stand til at korrigere cavus og undgå fodpronation, men korrigering af hælen varus tog mange kast. Han anbefalede “at få al korrektion ved at bortføre foden ved midttarsalleddet” med tommelfingeren “på den laterale side af foden nær calcaneocuboidleddet.”12 ved at bortføre forfoden mod tryk ved calcaneocuboid-leddet blokeres bortførelsen af calcaneus imidlertid, hvorved det griber ind i korrektionen af hælvarus. Derfor tog det mange måneder og kastede ændringer for langsomt at korrigere hælvarus og opnå en plantigrade fod. På grund af den overdrevne tid, det tog at få korrektion af deformiteten, mistede han mange tilhængere, der søgte hurtigere korrektioner via Operation.

det var gennem hans forsøg på at forstå patofysiologien af clubfoot, såvel som hans evne til at lære af sine forgængers fejl, at Ponseti udviklede sin nuværende behandlingsmetode for clubfoot. Hans forståelse af anatomien i tarsus af den normale fod og af klubfoden blev stærkt forbedret af arbejdet i Farabeuf ‘ s Precis de Manual Operatoire, først offentliggjort i 1872.9 Farabeuf beskrev, hvordan den i den normale fod, når calcaneus roterer under talus, adducerer, bøjer og inverterer. Mere præcist, når foden går ind i varus, adducerer og inverterer calcaneus under talus, mens cuboid og navicular adduct og inverterer foran henholdsvis calcaneus og talarhovedet. Farabeuf forklarede også, at i clubfoot-deformiteten reagerer talusens ossificeringscenter på det unormale tryk, der er placeret på det af den fordrevne navicular. Derudover observerede han, at mens knogledeformiteter hos spædbarnet med klumpfod var reversible, er gentagelser høje på grund af kontrakturer i blødt væv. I sin tid blev clubfoot-patienter sjældent behandlet i en tidlig alder, så kirurgi var normalt nødvendigt for at korrigere deformiteten.

Huson skrev i 1961 sin ph.d. – afhandling med titlen “en funktionel og anatomisk undersøgelse af tarsus.”10 dette arbejde støttede og avancerede Farabeufs ideer. Huson demonstrerede, at tarsalledene ikke bevæger sig som enkelthængsler, men roterer om bevægelige akser. Desuden forekommer bevægelser af tarsalledene samtidigt. Hvis bevægelsen af et af leddene er blokeret, blokeres de andre også funktionelt. Baseret på disse begreber udviklede Ponseti sine behandlingsretningslinjer:

1. alle komponenter i clubfoot deformitet skal korrigeres samtidigt med undtagelse af heste, som skal korrigeres sidst.

2. cavus er resultatet af en pronation af forfoden i forhold til bagfoden og korrigeres, når foden bortføres ved at supinere forfoden og derved placere den i korrekt justering med mellemfoden.

3. mens hele foden holdes i supination og i bøjning, kan den forsigtigt og gradvist bortføres under talus og sikres mod rotation i ankellåsen ved at anvende modtryk med tommelfingeren mod det laterale aspekt af talushovedet.

4. hælvarus og fod supination vil korrigere, når hele foden er fuldt bortført i maksimal ekstern rotation under talus. Foden bør aldrig vendes.

5. efter at ovenstående er opnået, kan jævndøgn korrigeres ved dorsifleksering af foden. Tendo-Achilles skal muligvis sektioneres subkutant for at lette denne korrektion.

når korrekt behandling af clubfoot med manipulation og gipsstøbninger er startet kort efter fødslen, kan der opnås en god klinisk korrektion i langt de fleste tilfælde. En gipsstøbning påføres efter hver ugentlig session for at bevare graden af korrektion og blødgøre ledbåndene. Efter to måneders manipulation og støbning forekommer foden ofte lidt overkorrigeret. Som nævnt er den perkutane tenotomi af akillessenen en kontorprocedure og udføres hos 85% af Ponsetis patienter for at korrigere hestens deformitet. Åben forlængelse af tendo Achilles er indiceret til børn over et år. Dette gøres under generel anæstesi. Overdreven forlængelse af senen skal undgås, da den permanent kan svække gastrocsoleus. Overførsel af tibialis anterior senen til den tredje cuneiform sker efter det første eller andet tilbagefald hos børn ældre end to og et halvt år, når tibialis anterior har en stærk supinatorisk virkning. Den tilbagefaldte clubfoot deformitet skal korrigeres godt med manipulationer og to eller tre gipsafstøbninger tilbage i to uger hver før overførsel af senen. Ved passende tidlige manipulationer og gipsafstøbninger bør kirurgi af ledbånd og led kun være sjældent nødvendigt.

for at give patienterne en funktionel, smertefri, normal udseende fod, med god mobilitet, uden calluses og kræver ingen specielle sko, og for at opnå dette på en omkostningseffektiv måde, vil der være behov for yderligere forskning for fuldt ud at forstå patogenesen af clubfoot og virkningerne af behandling, ikke kun med hensyn til fodkorrektion, men også af langsigtede resultater og livskvalitet. En ting, der helt sikkert mangler i litteraturen, er en langsigtet opfølgningsundersøgelse af kirurgisk behandlede clubfeet. Forfatterne af dette papir er i øjeblikket involveret i en multi-center retrospektiv undersøgelse for at se på denne gruppe af patienter.