diskussion
mini C-arm har ydet et stort bidrag til kirurgi i den øvre ekstremitet på grund af dens fremragende billedkvalitet, designfunktioner til brugervenlighed, lave doser af udsendt stråling og de betydelige logistiske og arbejdskraftfordele (1). Dette er den første undersøgelse, der rapporterer en øget succesrate med lukket reduktion med mini C-arm; det bekræftede også den tidligere rapporterede tidsbesparende fordel, og resultaterne giver intuitivt mening.
tidligere blev lukket reduktion og intern fiksering udført med kun operatørpalpation for at vurdere nøjagtighed intraoperativt, og patienter blev sendt fra MSC til radiologiafdelingen for postreduktionsfilm. Lejlighedsvis betød dette flere ture frem og tilbage, hvilket øgede proceduretiden og udsatte patienterne for risikoen for infektion. C-armen leverede feedback i realtid om reduktion og fiksering og eliminerede patientoverførslen til og fra radiologiafdelingen. I 1999 udførte Ulvevej (2) en parret case-kohortevurdering af operative tider i hovedoperationsrummet i et forsøg på at kvantificere effektivitet med og uden brug af bærbar fluoroskopi. Mens denne undersøgelse kun havde 30 patienter, var de i stand til at demonstrere en tidsbesparelse på over 30 minutter.
brug af C-armen for at opnå den ønskede fiksering og for at undgå andre strukturer såsom ledflader eller epifysiske plader er nu almindelig. Det skal bemærkes, at der som med konventionelle røntgenstråler kan være forvrængninger af længder og vinkler på grund af objektpositionering. Fordi afstanden mellem kilden og billedforstærkeren er kort, kan mærkbar forstørrelse af objektet forekomme afhængigt af objektets afstand til forstærkeren. Dette skyldes spredning af røntgenstrålen og betyder, at stifter kan udsættes for både forstørrelse og forvrængning, hvis de ikke indsættes i objektets plan (3).
ud over fiksering tilbyder mini C-arme fordele ved lokalisering af fremmedlegemer. Igen spiller deres bærbarhed, lave emissioner og evne til at tage flere realtidsbilleder en vigtig rolle. Et kontinuerligt fluoroskopisk billede kan også tages for at lette proceduren; med et kontinuerligt billede er strålingseksponeringen imidlertid proportional med varigheden af skuddet. Mini C-arm registrerer metal, grus og glas med en nøjagtighed svarende til standard røntgenbilleder (4).
Det Nationale Råd for strålingsbeskyttelse fastsætter årlige retningslinjer i USA for strålingsdosisgrænser og anbefaler, at helkropseksponeringer er mindre end 5000 mrem om året. Den Internationale Kommission for radiologisk beskyttelse anbefaler en meget lavere årlig dosis af helkropseksponering, begrænset til 2000 mrem om året (5). I modsætning til de kendte virkninger af højdosis strålingseksponering, som kan føre til død, er de langsigtede virkninger fra lavdosis eksponering meget vanskeligere at vurdere, men kan omfatte livsforkortende somatiske mutationer og arvelige mutationer (6).
der har været nogle uoverensstemmelser i litteraturen om mængden af stråling en kirurg udsættes for, når man bruger en mini C-arm, og om det nødvendiggør brugen af strålingsbeskyttelsesforanstaltninger. Eksponeringen varierer med afstandsforskelle til strålen under et enkelt tilfælde. Tidlige undersøgelser (6,7) viste væsentligt lavere eksponeringshastigheder for hele kroppen, når mini C-armen blev sammenlignet med standard C-armen, og anførte, at nogle af de forholdsregler, der var nødvendige for brug af den store C-arm, ikke var nødvendige for mini C-armen. En undersøgelse foretaget af Singer (8) konkluderede imidlertid, at den faktiske eksponeringshastighed for en kirurgs hænder var 187 gange større end forudsagt af producenten og anbefalede, at kirurger tager forholdsregler mod denne specifikke eksponering.
en måde at reducere eksponeringen markant på er at bruge mini C-armen i vandret position, hvor kirurgen står på billedforstærkersiden. I denne position giver billedforstærkeren en kegle af sikkerhed til vitale områder som lysken, brystet og skjoldbruskkirtlen (6). Nogle andre enkle teknikker til at minimere eksponering er afskærmning (inklusive strålingsresistente kirurgiske handsker), faldende eksponeringstid, stigende afstand, brug af lasersigtning snarere end billeder til positionering, kollimering af strålen, brug af lavdosisfunktionen på mini C-armen, brug af funktionen sidste billede-hold, brug af single-shot i stedet for fluoroskopi i realtid og undgåelse af manuel effektforøgelse (6,8).
en endelig overvejelse er økonomisk. Sammenlignet med C-arme i fuld størrelse eller andre standardbilleddannelsesenheder er mini C-armene mere økonomisk gunstige ikke kun at købe, men også at fungere. For det første gør prisen på $50.000 til $70.000 for mini C-armen, som er ca.halvdelen så meget som den fulde størrelse C-arm, købet betydeligt lettere for kirurgiske centre at retfærdiggøre (9). Derefter øger mini C-arm effektiviteten intraoperativt, fordi den leverer billeder øjeblikkeligt og gemmer dem digitalt. Dette eliminerer tid og omkostninger ved udskrivning af film og kan lindre behovet for postoperative film ved at udskrive kopier af de endelige intraoperative billeder, når det er nødvendigt (10,11). Endelig, i modsætning til standard C-arm, drives mini C-arm af kirurgen og kræver ikke en teknolog. Dette har vist sig at reducere kravene til radiologiafdelingen med op til 15% (12).
den største begrænsning af denne undersøgelse er dens mangel på analytisk statistik. For at drive denne undersøgelse til at detektere enten en stigning i succesraten for lukket reduktion intern fiksering eller en reduktion i proceduretid, skulle en værdi vælges som signifikant (dvs. er en statistisk signifikant 2% stigning i vellykket lukket reduktion intern fikseringshastighed klinisk signifikant eller er en statistisk signifikant reduktion på 5 minutter i proceduretid klinisk signifikant?). Af denne grund valgte vi blot at rapportere gennemsnitsværdierne for 200 sammenhængende sager. Fordi vi ikke tillod en periode for en indlæringskurve, skulle resultaterne vise den mindste fordel, og den faktiske fordel kunne være højere, da kirurger bliver mere fortrolige med teknologien. Endelig tog periodiseringen af disse sager over to år. Mens der ikke var nogen personaleomsætning i denne periode, var der residentomsætning, og dette kan have påvirket resultaterne.
i sidste ende fastslog vi, at brugen af en mini C-arm øgede hastigheden af vellykket lukket reduktion intern fiksering og reducerede proceduretiden for metacarpale frakturer behandlet i MSC.