diskussion
adhæsioner er den mest almindelige årsag til SBO og skaber således en betydelig byrde for patienter og sundhedssystemer.1-4 adhæsioner kan være medfødte eller erhvervede, der opstår enten fra inflammatoriske tilstande, herunder appendicitis, diverticulitis eller bækkenbetændelsessygdom, intraperitoneal infektion eller abdominal traume.5 de sande proportioner af hver etiologi varierer mellem undersøgelser, skønt der er enighed om, at et flertal af vedhæftninger skyldes abdomino-bækkenoperation.4-5 mere end 93% af patienterne, der har gennemgået transperitoneal kirurgi, Udvikler intra-abdominale adhæsioner.4 under operationen forårsager skade på peritoneum og dets mikrovaskulatur en frigivelse af serosanguinøst ekssudat, der danner et fibrinøst bånd, der forbinder tilstødende organer eller skadede serøse membraner.4 selvom adhæsioner normalt opløses inden for 72 timer, kan skadeinduceret iskæmi mindske fibrinolysen og lade båndet fortsætte.4
vores patients omental båndadhæsion var sandsynligvis ikke resultatet af hans tidligere bækkenoperation. Reduktionen og den interne fiksering af hans pubic symphysis var helt ekstraperitoneal, og der var ingen tegn på skruer, der krydsede peritoneum. I stedet tilskriver vi hans klæbende SBO til stump abdominal traume, der opstår under en fjern MVC. Cirka 3-5% af patienterne, der behandles for stump abdominal traume, ofte relateret til brug af sikkerhedssele under MVC ‘ er, får hule viscus-og mesenteriske skader.6-7 disse skader påføres enten gennem deceleration og klipning af fastgørelsespunkter, især i faste dele af tarmen som den proksimale jejunum eller gennem kompression mod rygsøjlen.7-8 uden ukontrolleret blødning eller peritonitis styres patienter, der opretholder stump abdominal traume konservativt, men sjældent kan de udvikle klæbende SBO senere.7,9
adhæsioner, der ikke nedbrydes, modnes inden for 10-14 dage.5 større end 20% af klæbende forhindringer forekommer inden for en måned efter skade, cirka 50% udvikler sig inden for 1-2 år, og lejlighedsvis kan forhindringer forekomme mere end 10 år efter traumer.5,10 patofysiologien for forsinkelse af forhindringer efter stump abdominal traume er ikke i øjeblikket forstået.
Adhesive SBO præsenterer ofte på samme måde som andre akutte abdominale sygdomme med symptomer, herunder colicky mavesmerter, kvalme, opkastning, abdominal distension og obstipation.11 ved undersøgelse kan patienten forekomme dehydreret og have aktive, høje tarmlyde, selvom abdominal auskultation generelt har dårlig følsomhed og specificitet for tarmobstruktion.12 abdominale røntgenbilleder kan hjælpe med at identificere SBO i 50-60% af tilfældene og udføres ofte som det første billeddannelsesværktøj på grund af dets relativt lave udgift og strålingseksponering.11
CT i maven er imidlertid mere nyttig til bestemmelse af placeringen og etiologien af en SBO og kan derfor bruges i stedet for røntgenbilleder, når denne diagnose er stærkt mistænkt.13 på trods af CT-billeddannelsens manglende evne til at visualisere de fleste fibrøse bånd har den en positiv forudsigelsesværdi på 71% for klæbende SBO på grund af udseendet af overgangsområdet lavet af vedhæftningen.13 tegn på kompromitteret perfusion af tyndtarmen inkluderer takykardi, fokal abdominal ømhed, feber og leukocytose, selvom CT-billeddannelse forbliver den eneste pålidelige indikator for kvælning eller iskæmi.11 Fordi klinisk præsentation, fysisk undersøgelse og laboratorietest ikke nøjagtigt kan opdage komplikationer, der kræver hurtig operation, er CT-billeddannelse også kritisk for at styre behandlingsforløbet.14
historisk set blev patienter, der mistænkes for at have SBO sekundært til adhæsioner, opereret straks på grund af usikkerheden ved kvælning.15 for nylig er konservativ terapi med administration af IV-væsker, elektrolyttilskud og nasogastrisk rørdekompression i maven blevet den foretrukne indledende styring af klæbemiddel SBO.11 ikke-operativ behandling viste sig at være vellykket i op til 80% af tilfældene med ukompliceret delvis SBO på grund af adhæsioner.5 derudover er operative indgreb forbundet med betydelige risici, herunder enterotomi, langvarig ileus og gentagelse af adhæsioner som følge af iatrogen peritoneal skade.16 selvom der findes retningslinjer, er der imidlertid en mangel på konsensus inden for litteraturen og en mangel på evidensstøttede kriterier, der dikterer, hvilke patienter der kan styres sikkert konservativt.15 fordi forsinkelse i operationen for kompliceret SBO øger risikoen for dødelighed, bruger mange institutioner stadig tidlig laparotomi, især hos patienter uden en historie med intra-abdominal kirurgi.16
tidlig identifikation og behandling er særlig vigtig i tilfælde af en lukket sløjfe obstruktion, som hurtigt kan udvikle sig til kvælning, iskæmi og nekrose.17 en lukket sløjfe SBO dannes, når lumen blokeres ved to sammenhængende punkter, der danner et segment af tarmen uden udløb proksimalt eller distalt. Abdominal distension, den mest almindelige fysiske undersøgelsesfinding hos patienter med SBO, er minimal med lukkede forhindringer.1 desuden mangler CT-billeddannelse specificiteten til at skelne lukkede sløjfer.13 mange tilfælde af lukket kredsløb SBO kræver derfor sonderende kirurgi for at stille en diagnose.
vores patients kliniske præsentation var i overensstemmelse med en SBO, herunder symptomer på kvalme, abdominal ømhed og dehydrering, men hans medicinske historie indeholdt ingen almindeligt identificerede risikofaktorer for adhæsioner. Vi fulgte vores Institutions standardiserede protokol ved at udføre volumenoplivning og åben kirurgi umiddelbart efter opnåelse af CT-billeddannelsesresultater i overensstemmelse med obstruktion og med udviklingen af peritoneale tegn i overensstemmelse med tarmkompromis.16 under den sonderende laparotomi blev patienten bemærket at have et enkelt fibrøst bånd, der dannede en lukket sløjfe SBO, der truede tarmstrangulering, hvilket fik lysis. Vores protokol lykkedes at fremskynde kirurgisk indgreb i tilfælde af fuldstændig tarmobstruktion og overholde de nuværende anbefalinger til operativ styring inden for 72 timer.16