anmeldelse
metoder
papirer vedrørende CA-reparation hos pædiatriske patienter med eller uden brug af en stent blev identificeret fra Google Scholar, PubMed (op til 2019) og internettet. De relevante titler og abstracts blev søgt ved hjælp af følgende nøgleord “choanal atresia”, “stent”, “stentless” og “pediatric.”Undersøgelser vedrørende “voksne”, “kraniofaciale abnormiteter” og brugen af “mitomycin C” blev udelukket. Desuden blev litteraturreferencer grundigt scannet for yderligere papirer, og relevante artikler blev også undersøgt. Det vigtigste søgekriterium for hver artikel var CA-relaterede resultater med eller uden stenter i pædiatriske populationer, og relevante artikler frem til år 2019 blev inkluderet i gennemgangen.
resultater
flere undersøgelser har sammenlignet patientresultaterne vedrørende reparation af CA i den pædiatriske population med eller uden brug af stenter. De relevante papirer blev analyseret og inkluderet i undersøgelsen.
Stentassisteret reparation af Choanal atresi
flere undersøgelser har rapporteret succesen med transnasal endoskopisk CA-reparation med brug af stenter. Gunstige resultater afhænger i vid udstrækning af flere faktorer, såsom stentens materiale, placeringen af stenten, varigheden af stenting og typen af stent. En sådan undersøgelse af Nithyasundar & Narayanan beskrev rollen af stentens materiale i succesen af det kirurgiske resultat. Stenter lavet af blødt polyvinylchlorid (Porteks, Smiths Medical, Inc., Minnesota, USA) blev anvendt til patienter i alderen seks dage til to år, hvoraf to havde knoglet CA, EN havde knoglet membranøst CA, og en havde membranøst CA. To patienter havde også bilateral CA og to havde ensidig. Stenter blev brugt i alle tilfælde, og patienterne blev fulgt op postoperativt i et til to år. Operationsresultaterne viste 100% succes, og revisionskirurgi var under ingen omstændigheder påkrævet. Forfatterne konkluderede, at flere faktorer spillede en nøglerolle i forbedringen af succesraten, såsom brugen af Porteksstenter, bredspektret antibiotika i hele stentperioden, mindst fire ugers stenting og derefter forsigtig fjernelse af stenten for at forhindre traumer og blødning. En anden undersøgelse foretaget af Rodrigues et al. retrospektivt evalueret 49 pædiatriske patienter i alderen tre dage til 13 år med CA, som blev behandlet med transnasal mikroskopisk metode, og en silikone endonasal stent blev anbragt i en til 12 uger. Af disse krævede 35 patienter revideret operation, og ni havde komplikationer. Samlet set fandt undersøgelsen, at stentassisteret reparation var vellykket og effektiv i den pædiatriske population.
den positive effekt af varigheden af stenting på kirurgisk resultat blev demonstreret i en undersøgelse af Freitas & Berkovits , der rapporterede stentassisteret transnasal endoskopisk reparation af CA hos 23 nyfødte i alderen nul til 32 dage. Alle patienter blev stent i gennemsnit 75 dage, hvoraf 20 blev tilstrækkeligt fulgt op. Af disse krævede seks revisionskirurgi, tre havde en revisionsprocedure, og tre havde ingen revisionsprocedure. Undersøgelsen konkluderede, at stenting i en periode på tre måneder reducerede chancerne for tidlig stenose. I et andet interessant tilfælde præsenterede Gupta & Kaur casestudiet af en nyfødt baby med bilateral CA, som blev behandlet med transnasal endoskopi med stenter. Stenterne blev holdt i fire uger, og barnet blev fulgt op i et år uden komplikationer.
lignende resultater blev rapporteret af Riepl et al. hvem behandlede seks patienter med bilateral CA i alderen tre dage til to måneder. Transnasal endoskopi blev udført, og stenter blev anbragt i alle tilfælde i mindst seks uger. Undersøgelsen foreslog, at bilaterale stenter skulle anvendes, især hos meget unge patienter, for at undgå tidlig restenose. Sammenlignet med ovennævnte undersøgelse analyserede Romeh & Albirmay også retrospektivt tilfælde, der udførte den stentassisterede transnasale endoskopiske reparation til styring af CA. I alt blev sagerne fra 54 børn i alderen syv dage til 14 år analyseret; varigheden af stenting var fem til syv dage for at undgå komplikationer. Således blev en forkortet stentperiode rapporteret at være en af de faktorer, der resulterede i vellykkede patientresultater.
Standard endoskopiske teknikker anvendes typisk til at styre CA. Imidlertid, Jones et al. rapporteret et usædvanligt tilfælde af bilateral CA hos et spædbarn med ladning (coloboma, hjertefejl, CA, retardation af vækst, kønsorganer og øre abnormiteter) syndrom og vanskelig anatomi af kraniet base. En buet mastoid burr blev anvendt; stenter blev anbragt på dag 1 efter operationen og blev fjernet efter en uge. Vejrtrækning og fodring blev fundet normal. Efter en måned rapporterede patienten øget arbejde med vejrtrækning og næsestop, som blev behandlet godt. Efter tre måneder viste revideret choana atretisk knogle; derfor blev behandling med den buede burr gentaget, og barnet blev behandlet med succes.
for nylig har fremskridt i de anvendte typer stenter vist gunstige resultater og reduceret de ellers almindeligt forekommende bivirkninger ved brug af traditionelle stenter. For eksempel har steroid-eluerende stenter vist lovende resultater i postkirurgisk vedligeholdelse af sinus ostia patency og synechiae forebyggelse hos voksne . Bangiyev et al. brugt mometasonfuroat steroid-eluerende stenter (Propel, Intersect ENT, Menlo Park, Californien, USA) til behandling af CA hos tre pædiatriske patienter i alderen to år, en dag og 16 år i håb om at undgå postkirurgisk stenose. De to første tilfælde blev identificeret med bilateral CA, mens den tredje sag udviste ensidig CA. Sag 1 havde membranøs atresi, sag 2 havde knoglet atresi, mens sag 3 havde blandet type atresi. Stenten blev med succes implementeret i alle tilfælde, og den blev fundet sikker og effektiv uden restenose hos nogen patient med 12 måneders opfølgning. Interessant nok blev steroidstenten brugt” off-label”, da det har været Food and Drug Administration (FDA) kun godkendt til den voksne befolkning. Som en topisk næsespray er steroidet blevet FDA godkendt til 100 liter pr. dag dosering til børn i alderen mere end to år; det er dog i øjeblikket ikke godkendt til børn i alderen mindre end to år. Derfor anbefalede forfatterne yderligere undersøgelser af sikkerhedsprofilering og analyse af den langsigtede effekt og effekt i den pædiatriske population.
Stentløs reparation af Choanal atresi
selvom adskillige undersøgelser har rapporteret succesen med at bruge stenter efter operation til reparation af CA, har flere undersøgelser også rapporteret gunstige resultater uden brug af stenter. I en retrospektiv undersøgelse, Brihaye et al. omfattende analyseret resultaterne af kirurgi for CA uden brug af en stent hos 36 børn, fra 1999 til 2015, med 50% ensidige og 50% bilaterale tilfælde. Fibrinlim blev brugt til at fastgøre slimhindeklapperne, og patienterne blev i gennemsnit fulgt op i seks år. Forfatterne konkluderede, at kirurgi var sikkert for nyfødte, og at restenose kunne minimeres ved ikke at bruge stenterne og følge korrekte styringsprocedurer. Tilsvarende blev en anden vellykket operation dokumenteret af Saitabau, der præsenterede sagen om en 16-årig pige med bilateral medfødt CA af blandet type, som blev behandlet på Muhimbili National Hospital, Tansania. Atretic choana blev endoskopisk behandlet uden stenting under generel anæstesi.
reparation af CA ved transnasal endoskopi er blevet bredt accepteret. Schoem gennemgik retrospektivt resultaterne uden stent hos 13 børn i alderen to til 13 dage med ensidig og bilateral CA. Alle patienter fik kombinationer af orale antibiotika, orale steroider og topiske nasale steroider. Undersøgelsen konkluderede, at reparation af CA ved transnasal endoskopi er sikker og effektiv uden brug af en stent. El-Ahl & El-Anvar evaluerede også den stentløse reparation af CA ved transnasal endoskopisk tilgang. Undersøgelsen involverede syv patienter i alderen tre-15 dage med bilateral CA. Operationen undgik stentrelaterede komplikationer, og undersøgelsen konkluderede, at teknikken var effektiv med god åbenhed og hurtigere bedring af patienterne. Tilsvarende, El-Anvar et al. præsenterede også en undersøgelse af 25 patienter i aldersgruppen tre til 15 år, hvor bilateral CA blev repareret via den stentløse transnasale endoskopiske tilgang. Under opfølgningen blev bred choana set hos 18 patienter, smal choana hos seks og restenose hos en patient. Samlet set blev resultaterne fundet tilfredsstillende uden brug af stenter.
den transseksuelle tilgang til reparation CA uden brug af stenter blev rapporteret af Ormald et al. hos 16 pædiatriske patienter og en voksen patient. I alt var syv sager bilaterale, og 10 var ensidige. Undersøgelsen rapporterede kravet om postoperationstransfusion på grund af intraoperativ blødning hos to nyfødte og postoperative respiratoriske komplikationer hos to patienter. Undersøgelsen anbefaler at følge den stentløse tilgang til varig patency.
sammenlignende undersøgelser af CA-reparation med og uden Stent
flere undersøgelser har omfattende evalueret effekten af stentassisteret og stentløs postoperativ styring ved at sammenligne de to i den samme patientpopulation. Mens mange undersøgelser har rapporteret lignende succesrater med eller uden brug af stenter, har andre rapporteret fordelen ved den stentløse metode i forhold til den stentassisterede tilgang.
ulv et al. retrospektivt gennemgået tilfælde af pædiatriske patienter i alderen under 18 år, der gennemgik endoskopisk kirurgi med eller uden stenter fra 2001 til 2012 på deres afdeling. Den behandlede pædiatriske population omfattede både ensidig og bilateral CA af blandet og kropstype og en 100% patency rate blev rapporteret i begge grupper uden signifikante forskelle. Undersøgelsen konkluderede, at fremragende postoperative resultater kunne opnås både med og uden stenter. Stenter blev også anbefalet hos nyfødte for at forhindre restenose og efter dødelige komplikationer. Men hos børn i alderen mere end et år med milde symptomer blev stenter ikke anbefalet på grund af muligheden for komplikationer. Lignende resultater blev også rapporteret af Moreddu i en gennemgang, hvor stenting blev udført hos 85 ud af 114 patienter fra November 1986 til November 2016. Undersøgelsen konkluderede, at ingen stent var lige så sikker, da der ikke blev set nogen signifikant forskel med hensyn til antallet af procedurer eller åbenhed. Stentvarighed (gennemsnitlig 27,7 dage) var imidlertid negativt relateret til den langsigtede analyse. I en anden retrospektiv undersøgelse, Kim et al. evalueret de faktorer, der påvirker resultaterne af operationen på patienter i alderen seks dage til 28 år. Ingen signifikante forskelle i kirurgiske resultater blev set med eller uden brug af stenter, da frekvensen af restenose var 42,9% med stent og 47,4% uden stent. Tomoum et al. rapporteret en sammenlignende evaluering af endoskopisk reparation af CA hos 72 nyfødte ved hjælp af en spejlet L-formet klap uden stenting versus stenting uden en klap. Patientopfølgning afslørede højere granulationsvæv hos patienter med en stent (53, 3%) end uden (28, 6%) og 33, 33% stenose hos patienter med stent og 21.40% hos patienter uden stent. Undersøgelsen konkluderede, at stentløs endoskopisk reparation med en klap var sikker og effektiv. En anden undersøgelse foretaget af et al. sammenlignet stentassisteret og stentløs styring af CA hos 42 børn i alderen tre dage til 15 år. Stenter, når de blev brugt, blev holdt i 15 dage eller mere; forskellene var imidlertid ikke signifikante mellem grupperne. Undersøgelsen antyder også, at grundlaget for resultaterne er en potentiel bias, da stenter blev indsat baseret på sygdommens sværhedsgrad og anbefaler derfor, at stenter skal bruges eller ikke baseret på det specifikke tilfælde.
fordelen ved den stentløse metode i forhold til den stentbaserede metode blev rapporteret af Saafan hos 20 børn, 10 med og 10 uden stenter. Stenten blev holdt i fire uger, og opfølgning i et til to år afslørede, at choanal indsnævring, stenose og granulær vævsdannelse var signifikant højere i den stentassisterede gruppe, hvorimod der ikke blev observeret signifikante forskelle med hensyn til lukning. Undersøgelsen konkluderede således, at brugen af stenter muligvis ikke er nødvendig til reparation af bilateral CA. Lignende resultater blev rapporteret af Usomefuna et al. til stentassisteret reparation af CA via transnasal endoskopi hos 31 børn i alderen en dag til 15 år. Forekomsten af restenose var højere i tilfælde med stenter; 80% i alderen mindre end 10 måneder og 57% for stenter i alderen fire til seks uger sammenlignet med dem uden stenter, der viste 33,3% restenose, hvilket konkluderede, at restenosetilfælde var højere ved brug af intranasale stenter. Desuden eladl & Khafagy præsenterede en retrospektiv undersøgelse af 112 spædbørn i alderen en til 28 dage, der gennemgik endoskopisk behandling til reparation af bilateral CA med eller uden stent. Restenose blev observeret hos 42% af patienterne, og 74,5% af patienterne i stentgruppen krævede en anden evaluering sammenlignet med 20,6% i ikke-stentgruppen. Patienterne havde stenter i næsten to til seks uger. Undersøgelsen rapporterede, at en højere succesrate blev opnået uden brug af stenter.
Diskussion
behandlingsstrategier for CA er blevet beskrevet siden midten af det nittende århundrede; valget af ideel teknik diskuteres dog stadig. Denne gennemgang fokuserede på stentassisteret og stentløs reparation af CA i den pædiatriske population. En bred variation i teknikker og resultater blev set, og flere faktorer blev observeret for at bidrage til operationens succes. Ideelt set måles operationens succes med hensyn til den højere åbenhed og lavere forekomst af stenose, hospitalsophold, sygelighed og dødelighed . Der er rapporteret om flere teknikker til behandling af CA, hvoraf de mest almindeligt anvendte er endoskopisk transnasal, transseksuelog transpalatal.
succesen med CA afhænger af operationen såvel som minimale eller fraværende postoperative komplikationer. Valget af at bruge en stent eller ej er blevet diskuteret bredt i litteraturen, og selvom der ikke synes at være nogen konsensus, er visse faktorer kendt for at øge chancerne for succes med minimale komplikationer, såsom valget af stentmateriale, varigheden af stenting og patientens alder. De mest almindeligt observerede komplikationer efter den kirurgiske korrektion af CA er stenose og granulationsvæv. Selvom disse ofte er rapporteret ved brug af stenter, har nogle undersøgelser antydet, at brugen af blødt materiale stenter snarere end traditionelle stenter kunne reducere komplikationerne. For eksempel rapporterede Lasar & Younis og Nithyasundar & Narayanan ekstraordinære resultater ved brug af polyvinylchloridstenter, mens Rodrigues et al. rapporteret brugen af silikone stenter og Bartel foreslog brugen af et Foley-kateter for at undgå stentrelaterede komplikationer. Derudover gav” off-label ” brug af lægemiddeleluerende stenter også lovende resultater, selvom der kræves yderligere undersøgelser for at bekræfte det samme .
Stentvarighed og resultatet af stentvarigheden viste sig at være en anden faktor, der påvirkede den vellykkede reparation af CA hos pædiatriske patienter. Undersøgelsens resultater blev fundet kontroversielle. De fleste af undersøgelserne rapporterede vellykkede resultater med længere perioder med stenting; Nithyasundar & Narayanan anbefalede mindst fire ugers stenting, og en længere stentvarighed uden komplikationer blev set i studier af Rodrigues et al., Freitas & Berkovits, Gupta & Kaur, og Riepl et al., der indsatte stenterne i henholdsvis en til 12 uger, 11 uger, fire uger og seks uger . Nogle undersøgelser rapporterede imidlertid også den kortere varighed af stenting som den mulige årsag til det vellykkede resultat. Undersøgelsen af Romeh & Albirmay indsatte stenter i fem til syv dage og fandt gunstige resultater i patientpopulationen. Imidlertid, nogle undersøgelser har anbefalet tre og seks ugers stenting for henholdsvis ensidig og bilateral CA, selvom andre undersøgelser antyder, at varigheden af stenting skal individualiseres indtil udviklingen af slimhinde .
den stentassocierede succes med CA-reparation viste sig også at variere afhængigt af patientens alder på operationstidspunktet. Ulv et al. rapporterede, at brugen af stenter er den ideelle valg af behandling for nyfødte for at undgå restenose og andre komplikationer og for tilstrækkelig vægtøgning før operationen. De sagde også, at hos børn, der er mere end et år gamle, med milde symptomer, bør stenter undgås på grund af de mulige komplikationer. Mens flere undersøgelser har vist overlegne resultater med stentløs kirurgi sammenlignet med stentassisteret kirurgi, kan årsagen være alderen på den undersøgte pædiatriske population. Dette kan være forklaringen på saafans observationer , hvor brugen af en stent hos børn i alderen et til fem år viste signifikant højere komplikationer. Imidlertid findes der ingen sådanne direkte beviser, der bekræfter den forholdsmæssige risiko for stentassisteret kirurgi med alderen, og derfor afhænger valget af postoperativ styring til CA-reparation ofte af kirurgernes præference .
denne anmeldelse havde et par begrænsninger. For det første udelukkede vi stentløs kirurgi med mitomycinbehandling, hvilket kunne påvirke den mulige succesrate, der blev observeret med stentløs behandling. For det andet er disse observationer ikke anvendelige i alle tilfælde af postoperativ styring af CA-reparation på grund af den mulige virkning af andre tidligere nævnte faktorer. Også denne forskning gennemgik selektivt kun den pædiatriske population; derfor kan disse resultater ikke generaliseres for den voksne befolkning. For det tredje kunne nogle artikler være gået glip af og ikke inkluderet i undersøgelsen. For det fjerde var det meste af choanal atresi forbundet med craniofacial anomali syndrom ikke inkluderet i denne undersøgelse. Derfor kræves yderligere undersøgelser for at etablere en standardprocedure, der skal følges til postoperativ styring af CA-reparation.