Perspektiv / kateter-rettet styring ved akut lungeemboli

lungeemboli (PE) er en almindelig årsag til kardiovaskulær død med en stigende forekomst.1-4 fornærmelsen af en akut stigning i højre ventrikulær (RV) afterload sekundært til trombusobstruktion i lungearterierne, hypoksemisk vasokonstriktion og frigivelse af pulmonal arterie vasokonstriktorer kan føre til RV dysfunktion og udvidelse og nedsat forspænding af venstre ventrikel (LV) med resulterende kardiovaskulær sammenbrud i de mest alvorlige tilfælde.5 antikoagulation er grundpillen i behandlingen af alle PEs med fremragende resultater hos patienter med lav risiko.6,7

der er en undergruppe af patienter med intermediær høj og høj risiko PE, der dog kan drage fordel af mere avanceret terapi, herunder systemisk fibrinolyse, kateterstyret terapi (CDT) med eller uden infusion af fibrinolytika eller lungeembolektomi, da disse muligheder aktivt reducerer trombusbyrden for at mindske RV-afterload. Hos de patienter, der overlever den indledende præsentation, kan der udvikles langsigtede følgevirkninger inklusive vedvarende RV-dysfunktion, kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension og nedsat livskvalitet og træningstolerance.8,9

systemisk fibrinolyse har vist sig hurtigt at mindske trombebyrden og lungearterietrykket. Dette er dog i fare for en større blødningshastighed, der overstiger 20 procent, og den frygtede komplikation af intrakraniel blødning (ICH) i 3 procent.10,11 bekymring for blødningskomplikationer har ført til underudnyttelse af systemisk fibrinolyse, hvor en høj andel patienter har en absolut eller relativ kontraindikation.12 i betragtning af hyppigheden af bivirkninger har systemisk fibrinolyse generelt været begrænset til dem med højeste risiko med tegn på hæmodynamisk kompromis eller kardiogent shock. CDT er i stigende grad blevet brugt til at tilbyde aktiv forbedring i RV afterload ud over antikoagulation alene, men med en reduceret dosis eller ingen fibrinolytisk terapi.

Figur 1: Kateter-rettet, ultralyd-lettet, lavdosis fibrinolyse
en 74-årig kvinde præsenteret med bilateral proksimal lungeemboli med vedvarende takykardi og modtaget kateter-rettet, ultralyd-lettet, lavdosis fibrinolyse under fluoroskopisk vejledning via højre indre jugular veneadgang. Den afbildede enhed er det Ekosoniske endovaskulære System (EKOS, Bothell, V) i de bilaterale lungearterier.

CDT ‘ er inkluderer dem, der leverer fibrinolytiske midler (dvs., vævsplasminogenaktivator) med eller uden ultralydshjælp samt enheder, der mindsker koagulationsbyrden ved en række mekaniske metoder uden fibrinolytiske midler. Den bedst studerede og eneste amerikanske Food and Drug Administration-godkendt kateter-rettet enhed til styring af PE er det Ekosoniske endovaskulære System (EKOS, Bothell, V) (figur 1). Den 5.4 franske infusionskatetre placeres direkte i lungearterierne, normalt via intern jugular eller femoral veneadgang, og indeholder en ultralydkerne, der frigiver ultralydsbølger ud over en række porer, der leverer t-PA.

In vitro-undersøgelser har vist forbedret penetration og binding af t-PA til fibrin i nærvær af ultralyd.13 i et lille forsøg med 59 patienter med intermediær risiko PE randomiseret til ultralyd-lettet, lavdosis fibrinolyse plus antikoagulation vs. antikoagulationsbehandling alene havde interventionsgruppen et større fald i forholdet mellem RV og LV diameter og systolisk tryk i lungearterien og en mere signifikant forbedring i RV-funktion efter 24 timer.14 ved 90-dages opfølgning var der en tendens mod større reduktion i RV-størrelse i interventionsgruppen (p = 0,07); der var dog ingen forskel i systolisk arterietryk.

“CDT er i stigende grad blevet brugt til at tilbyde aktiv forbedring af RV-afterload ud over antikoagulation alene, men med en reduceret dosis eller ingen fibrinolytisk terapi.”

et større, enkeltarms multicenterforsøg evaluerede ultralyd-lettet, lavdosis fibrinolyse hos 150 patienter med massiv eller submassiv PE. Der var en signifikant reduktion i RV-til-LV-diameterforhold, systolisk tryk i lungearterien og trombobyrde efter 48 timer.15 der var en alvorlig og 15 moderat blødningshændelse uden intrakraniel blødning. Cragg-McNamara, pigtailkateter) tilbyder også levering af fibrinolytisk i lungearterierne med betydeligt mindre omkostninger sammenlignet med ultralyd-lettet fibrinolyse. Selvom det er begrænset til små retrospektive undersøgelser, kateter-rettet fibrinolyse med og uden ultralyd er blevet evalueret og viser lignende resultater.16,17 disse fund er ikke blevet valideret i et randomiseret kontrolleret forsøg, selvom et forsøg er i gang (NCT02758574).18

en metaanalyse evaluerede 16 undersøgelser af kateterstyret trombolyse og fandt en større komplikationsrate på 4,7 procent og intrakraniel blødningshastighed på 0,35 procent.19 en nylig tilbøjelighedsmatchet analyse af resultater på hospitalet udnyttede den nationale Tilbagetagelsesdatabase til at sammenligne systemisk vs. kateter-rettet fibrinolyse og viste lavere dødelighed og blødning på hospitalet hos patienter, der fik kateter-rettet fibrinolyse.20 der har ikke været nogen prospektive, randomiserede forsøg, der sammenligner systemisk med kateterstyret fibrinolyse.

figur 2: Aspirationstrombektomi
en 68-årig mand udviklede en massiv lungeemboli en dag efter rygkirurgi og var ikke kandidat til fibrinolyse og gennemgik således aspirationstrombektomi under fluoroskopisk vejledning med forbedring af hans hæmodynamik. Den afbildede enhed er Indigo embolectomy-systemet (Penumbra, Alameda, CA) i højre lungearterie.

ofte vil patienter berettige avanceret terapi, men har kontraindikationer til selv lave doser af t-PA. Hos sådanne patienter er lungeembolektomi en mulig mulighed. Det kræver dog en sternotomi og kardiopulmonal bypass med høje doser heparin. Mekanisk CDT tilbyder en perkutan mulighed, der ikke bruger fibrinolyse. Der er forskellige mekaniske CDT ‘ er, herunder aspiration eller sugemekanisk trombektomi (figur 2), maceration med et pigtailkateter og rheolytisk trombektomi.

der er forskellige begrænsninger for hvert tilgængeligt system, såsom tilstrækkelig manipulation i lungearterierne på grund af kateterstørrelse, blodtab under aspiration og begrænset evne til at fjerne trombe, især hvis det er ældre og mere fibrotisk. Der kan være en rolle for kombineret mekanisk og fibrinolytisk terapi for forbedret tromboseclearance.21 Data for mekanisk CDT er begrænset til små, single-center case-serier, men viser rimelig teknisk succes.22-25 CDT tilbyder også en redningsbehandlingsmulighed for patienter med vedvarende chok på trods af systemisk fibrinolyse eller patienter, der er blevet placeret på ekstrakorporeal membran iltning.26

“der er ingen undersøgelser af høj kvalitet, der sammenligner de forskellige CDT mod hinanden eller mod systemisk trombolyse.”

der er ingen undersøgelser af høj kvalitet, der sammenligner de forskellige CDT mod hinanden eller mod systemisk trombolyse. I betragtning af den nuværende hyppighed af CDT-anvendelse i PE med mellemrisiko og de potentielle risici og omkostninger ved disse interventioner, evaluering af langsigtede resultater, inklusive pulmonal hypertension og træningstolerance, ud over kortsigtede kliniske resultatdata af højere kvalitet er nødvendige.

afslutningsvis er CDT en lovende styringsmulighed for patienter med akut PE og tilbyder en alternativ avanceret terapi til patienter, der er dårlige kandidater til systemisk trombolyse eller lungeembolektomi. Det forbliver et spændende felt med hurtig udvikling af nye terapier, men kræver yderligere forskning inden den udbredte anvendelse i PE med mellemrisiko.

Brett Carroll, MD, afsluttede for nylig sit stipendium til vaskulær medicin på Brigham og Kvindehospital og er nu direktør for vaskulær medicin ved Beth Israel Deaconess Medical Center, begge i Boston, MA.

1. Jimenes D, de Miguel-dies J, Guijarro R, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67: 162-70.
2. Huang V, Goldberg RJ, Anderson FA, et al. Am J Med 2014;127:829-39 e5.
3. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Thromb Haemost 2007; 98: 756-764.
4. Benjamin EJ, Go AS, et al. Cirkulation 2016; 133:e38-360.
5. Torv G, Goldhaber. Cirkulation 2010; 122:1124-9.
6. Aujesky D, Obrosky S, Stone RA, et al. Am J Resp Crit Pleje Med 2005;172:1041-6.
7. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Bryst 2016; 149:315-52.
8. Torv G, Goldhaber. N Eng J Med 2011;364:351-60.
9. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Vasc Med 2017; 22: 37-43.
10. Goldhaber, Haire, Feldstein ML, et al. Lancet 1993;341:507-11.
11. Goldhaber s, Visani L, De Rosa M. Lancet 1999;353:1386-9.
12. Stein PD, Mat F. Am J Med 2012;125:465-70.
13. Siddik F, Odrljin TM, Fay PJ, et al. Blod 1998; 91:2019-25.
14. Kucher N, Boekstegers P, Muller EFT, et al. Cirkulation 2014; 129:479-86.
15. Plads G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 1382-92.
16. Liang NL, Avgerinos ED, Marone LK, et al. Vasc Endovaskulær Surg 2016; 50: 405-10.
17. Graif A, Grillli CJ, Kimbiris G, et al. J Vasc Interv Radiol 2017;28: 1339-47.
18. Avgerinos ED, Mohapatra A, Rivera-Lebron B, et al. J Vasc Surg Venøs Lymphat Lidelse 2018; 6: 126-32.
19. Bloomer TL, El-Hayek GE, McDaniel MC, et al. Kateter Cardiovasc Interv 2017; 89: 754-60.
20. Arora s, Panaich S, Ainani N, et al. Am J Cardiol 2017; 120: 1653-61.
21. Liu B, Liu M, Yan L, et al. J Int Med Res 2017; Jan 1;.
22. Romeu-Prieto JM, Sanches-Casado M, et al. J Vasc Interv Radiol 2018;29: 101-6.
23. Tukaye DN, McDaniel M, Liberman H, et al. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 94-5.
24. Hubbard J, Saad vi, Sabri SS, et al. Trombose 2011; 2011: 246410.
25. Donaldson, Baker JN, Narayan RL, et al. Kateter Cardiovasc Interv 2015; 86: e81-7.
26. George B, Omar HR, et al. Genoplivning 2018; 122:1-5.

kliniske emner: Antikoagulationsbehandling, arytmier og klinisk EP, hjertekirurgi, dyslipidæmi, hjertesvigt og kardiomyopatier, invasiv kardiovaskulær angiografi og Intervention, pulmonal Hypertension og venøs tromboembolisme, vaskulær medicin, SCD/ventrikulære arytmier, atrieflimren/supraventrikulære arytmier, hjertekirurgi og arytmier, hjertekirurgi og hjertesvigt, lipidmetabolisme, statiner, akut hjertesvigt, pulmonal Hypertension, interventioner og vaskulær medicin

nøgleord: ACC-publikationer, kardiologiske interventioner, United States Food and Drug Administration, blodtryk, kardiopulmonal Bypass, Dilatation, embolektomi, træningstolerance, ekstrakorporal membran iltning, Femoral vene, Fibrin, fibrinolyse, fibrinolytiske midler, opfølgningsundersøgelser, Heparin, Hospitalsdødelighed, Hypertension, pulmonal, Indigo carmin, intrakranielle blødninger, Jugular vener, patient tilbagetagelse, lungearterie, lungeemboli, livskvalitet, retrospektive undersøgelser, chok, kardiogen, sternotomi, sugning, takykardi, trombektomi, trombolytisk terapi, trombose, Vævsplasminogenaktivator, chokbølger med høj energi, vasokonstriktion, vasokonstriktormidler

< tilbage til lister