pædiatriske veje

uddannelsesmål

efter at have læst denne artikel og besvaret gennemgangsspørgsmålene, vil læseren kunne:

1. Genkend de forskellige præsentationer af IgE-medieret fødevareallergi
2. Diagnostiser fødevareallergi, specifikt peanutallergi
3. beskriv protokollen til behandling af fødevareinduceret anafylaksi

sag

en ellers sund 2-årig dreng præsenterer til dit kontor efter at have udviklet et rødt udslæt med små hævede “hvide buler” overalt i verden, og hans krop og en hoste på dagpleje. På dit kontor begynder han derefter at savle og læbe hævelse bemærkes. Symptomerne begyndte umiddelbart efter at have drukket mælk og spist en jordnøddesmørkage i løbet af snacktiden. Hans forældre havde tidligere undgået jordnødder i hans kost på grund af deres bekymring over en mulig peanutallergi.

figur: Urticarial udslæt udviklet efter at have spist jordnødder

kliniske manifestationer af fødevareallergi

fødevareallergi defineres som en bivirkning på en fødevare på grund af en immunologisk mekanisme. I IgE-medierede reaktioner involverer kliniske manifestationer oftest huden, mave-tarmkanalen og luftvejene i den rækkefølge. Kliniske symptomer kan udvikle sig inden for få sekunder eller langsommere, men forekommer normalt inden for to timer efter indtagelse. I cirka en tredjedel af alvorlige reaktioner kan en bifasisk eller sekundær senfase allergisk reaktion forekomme op til fire timer senere. Astma er en vigtig risikofaktor for mere alvorlige reaktioner.

fødevareallergi kan producere lokale reaktioner eller systemiske symptomer, såsom anafylaksi. I juli 2005 indkaldte National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) og Food Allergy and anafylaksi-netværket (FAAN) et konsensusmøde, der omfattede repræsentanter fra 16 forskellige organisationer fra Nordamerika, Europa og Australien for at udvikle en klinisk nyttig og universelt accepteret definition af anafylaksi (tabel 1).

tabel 1: Kliniske kriterier til diagnosticering af anafylaksi

anafylaksi er meget sandsynligt, når et af følgende tre kriterier er opfyldt:

1. akut indtræden af en sygdom (minutter til flere timer) med involvering af hud, slimhindevæv eller begge dele (f. eks. generaliserede nældefeber, kløe eller rødme, hævede læber-tunge-uvula) og mindst et af følgende:
   • Åndedrætskompromis (f. eks. dyspnø, hvæsen-bronkospasme, stridor, nedsat PEF, hypoksæmi)
   • reduceret BP eller tilhørende symptomer på end-organdysfunktion (f. eks., hypotoni, synkope, inkontinens)
2. to eller flere af følgende, der forekommer hurtigt efter eksponering for et sandsynligt allergen for den pågældende patient (minutter til flere timer):
   • involvering af hudslimhindevæv (f. eks. generaliserede nældefeber, kløe-flush, hævede læber-tunge-uvula)
   • Åndedrætskompromis (f. eks. dyspnø, hvæsen-bronkospasme, stridor, reduceret PEF, hypoksæmi)
   • reduceret BP eller tilknyttede symptomer (f. eks.) f. eks. hypotoni, synkope, inkontinens)
   • vedvarende gastrointestinale symptomer (f. eks., krampagtige mavesmerter, opkastning)
3. reduceret BP efter eksponering for kendt allergen for den patient (minutter til flere timer):
   • spædbørn og børn: lav systolisk BP (aldersspecifik) eller større end 30% fald i systolisk BP
   • voksne: systolisk BP på mindre end 90 mm Hg eller større end 30% fald fra den persons baseline

interessant nok synes tilstedeværelsen af kutane tegn at være omvendt proportional med sværhedsgraden af den anafylaktiske begivenhed. I to undersøgelser af dødelig anafylaksi blev det bemærket, at mindre end 20% af forsøgspersonerne havde kutane fund. Allergier over for jordnødder, trænødder eller skaldyr er mere tilbøjelige end andre fødevarer til at forårsage alvorlige reaktioner.

hvis diagnosen anafylaksi ikke kan fastslås endeligt, kan måling af serumtryptase være berettiget. Tryptase er en neutral protease til stede i sekretoriske granuler af alle mastceller. Det ideelle tidspunkt at måle serumtryptase er inden for tre timer efter den mistænkte anafylaksi; dog kan der findes betydelige forhøjelser op til seks timer eller længere. Under anafylaksi på grund af fødevareallergi kan tryptaseniveauer også være i det normale interval, derfor udelukker en negativ test ikke fødevareinduceret anafylaksi.

diagnose af fødevareallergi

for at identificere en IgE-medieret reaktion er historien nøglen. Det er vigtigt at etablere den tidsmæssige sammenhæng mellem indtagelse og symptomer (generelt sekunder til minutter, op til to timer), typen af symptomer (hud, mave-tarm-eller åndedrætsorganer), mængden af indtaget madprotein og symptomerne efter at have spist lignende fødevarer. Fødevareallergiske reaktioner bør også være konsistente; hver gang et kendt fødevareallergen spises i tilstrækkelig mængde, forventes en bivirkning. Der er nogle undtagelser fra denne regel. For eksempel kan op til 75% af børn med mælk eller ægallergi tolerere små mængder af disse fødevarer i omfattende bagværk som muffins eller kager. Den samme mængde mælk eller æg, hvis ikke grundigt kogt, kunne producere en allergisk reaktion. Interessant nok ændrer ristning ikke allergeniciteten af en jordnødde.

hvis historien vedrører fødevareallergi, skal der udføres test for allergenspecifikke IgE-undersøgelser. Følsomheden og specificiteten af allergenspecifik IgE estimeres ofte til at være større end henholdsvis 90% og cirka 50% og afhænger af allergenet, typen af test og mængden af detekteret ige. Undersøgelser er blevet udført for at definere den forudsigelige værdi af jordnøddespecifik IgE til klinisk brug. For eksempel indikerer 2 kUA/L hos børn over 2 år en 50% positiv forudsigelsesværdi for Klinisk allergi, og 14 kUA/L indikerer en 95% forudsigelsesværdi.

peanutallergi

forekomsten af peanutallergi er steget og rammer op til 2% af børn under 18 år. Årsagen til denne stigning er ukendt, men den opstod i en periode, hvor spædbørn fra allergiske familier generelt blev rådet til at undgå jordnøddeforbrug i det tidlige liv. Aktuelle anbefalinger fra AAP-Udvalget for Ernæring anbefaler ikke længere allergenundgåelse som et middel til at forhindre indtræden af fødevareallergi.

behandling

nuværende anbefaling om forebyggelse, anerkendelse og behandling af fødevareinduceret anafylaksi er bygget på grundlaget for streng diætundgåelse, uddannelse til at genkende tegn og symptomer og hurtig adgang til behandling inklusive injicerbar adrenalin. Ved milde reaktioner, der er begrænset til huden, kan administration af en antihistamin (diphenhydramin eller cetirisin) lindre symptomerne. Børn med milde reaktioner skal overvåges i cirka fire timer med hyppig kontrol inden for den tid for at overvåge forværrede symptomer og tegn på anafylaksi.

ved mere alvorlige reaktioner (anafylaksi) skal epinephrin administreres IM i det forreste laterale lår, og et 911-opkald skal placeres. Patienten, medmindre kontraindiceret på grund af opkastning eller åndedrætsbesvær, skal placeres i liggende stilling med benene hævet for at maksimere blodreturen fra ekstremiteterne. Læger bør også være forberedt på væskeoplivning i tilfælde af hypotension. Kortikosteroider bruges ofte i 48 timer med håb om at forhindre langvarig eller bifasisk anafylaksi, men der er ingen velkontrollerede forsøg, der findes for at give en evidensbase for klare anbefalinger. På grund af risikoen for langvarige eller bifasiske reaktioner anbefales en observationsperiode på tre til fire timer efter anafylaktiske reaktioner. Hvis en patient ikke reagerer på epinephrin eller stadig har symptomer fire timer efter deres første reaktion, skal de indlægges til observation på et hospital.

epinephrin er tilgængelig i forskellige former, og den mest almindeligt foreskrevne er EpiPen (0,3 mg) eller for børn, der vejer mindre end 28 kg, EpiPen Jr (0,15 mg). Dobbeltdosispakninger er tilgængelige og bør ordineres, da gentagne doser kan være nødvendige. Instruktioner og at tage tid til at gennemgå mekanikken i EpiPen-brug er altafgørende, da en undersøgelse viste, at kun 32% af mennesker med en EpiPen kunne demonstrere korrekt brug. Det er også vigtigt at give patienter og familier en skriftlig forvaltningsplan for både akut og kronisk behandling (tabel 2). Undervisningsmaterialer er tilgængelige gennem mange organisationer, herunder fødevareallergi og anafylaksi netværk (www.foodallergy.org).

tabel 2: handlingsplan for fødevareallergi

1. Bør indeholde:

• patientnavn og demografi
• identificerede udløsere af anafylaksi
• Information til identifikation af tegn og symptomer på anafylaksi
• dosis af epinephrin og indgivelsesvej – en klar erklæring til administration uden tøven
• Emergency management
  • anerkendelse af symptomer
  • interventioner til initiering – med vægt på epinephrin administration
• nødtjenesteaktiveringsnumre

2. Kan indeholde:

• placering af opbevaring af medicin i hjemmet, i skolen eller på arbejdspladsen
• Dato for udløb af epinephrin autoinjektor
• liste over personale, der er uddannet i brug af epinephrin autoinjektor

naturhistorie af fødevareallergi hos børn

de fleste fødevareallergier hos børn er vokset ud. Desværre kan jordnødeallergi være vedvarende og vokser kun hos 20% af de berørte børn. Børn, hvis første reaktion på jordnødde er relativt mild, har en noget bedre prognose. Allergenspecifikke IgE-niveauer kan følges hvert til tre år for at overvåge sandsynligheden for en allergisk reaktion. Især er niveauet af allergenspecifik IgE ikke en pålidelig indikator for sværhedsgraden af bivirkninger. Det anbefales ofte at teste for trænødder. I en undersøgelse af 145 peanutallergiske individer reagerede 7% også på en træmøtrik oral udfordring.

kan peanutallergi forhindres?

interessant nok er der nye beviser for, at spædbørn, der fodres med en høj peanutdiæt i en tidlig alder, kan have mindre peanutallergi. Du toit, et al bemærkede satsen for peanut allergi i en skole-alderen kohorte af israelske jødiske børn var 0.17% i forhold til 1.85% i jødiske børn i Det Forenede Kongerige. Den 10-fold forskel mellem børnene i Israel versus Storbritannien kan forklares ved, at Israelske spædbørn (8-14 måneder) var mere tilbøjelige til rutinemæssigt at forbruge jordnøddeprotein, mens de jødiske spædbørn i britiske hjem ikke gjorde det. Ved 9 måneders alderen spiste 69% af israelerne jordnødder sammenlignet med kun 10% af britiske spædbørn. En case-control undersøgelse udført i Storbritannien. fundet, at tidlig oral eksponering for jordnødder hos spædbørn med høj miljømæssig jordnøddeeksponering kan bidrage til en beskyttende virkning mod udviklingen af jordnødeallergi, og at der ikke var nogen effekt af moderlig jordnødforbrug under graviditet eller amning på udviklingen af jordnødeallergi. Der er flere undersøgelser i gang for at undersøge virkningerne af tidlig peanut introduktion på udviklingen af allergi. Bestræbelser på at udvikle et desensibiliseringsregime for jordnødeallergi er også i gang. En dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse med 28 personer viste lovende resultater for både sikkerhed og peanut desensibilisering. Større undersøgelser er i gang for at optimere regimen og for at afgøre, om desensibiliseringen er midlertidig eller permanent.

konklusion

i det tilfælde, der er beskrevet i denne gennemgang, er der klare tegn på anafylaksi, som indikeret ved involvering af flere systemer (kutane, respiratoriske og muligvis GI-symptomer). Administration af epinephrin IM sammen med diphenhydramin er indikeret, efterfulgt af nøje observation i en akutafdeling eller akut plejeindstilling. Administration af systemisk kortikosteroid bør også overvejes. Uddannelse, herunder en skriftlig fødevareallergi handlingsplan og gennemgang af mekanikken i epi-pen brug, vil bidrage til at minimere bivirkninger i fremtiden. Der er håb om, at vores nuværende behandlingsstrategier om få år kan suppleres med desensibilisering, og dette vil især være vigtigt for jordnødeallergi, som har tendens til at være både alvorlig og vedvarende.

CME spørgsmål

gå til CME spørgsmål

vigtige artikler

• Burks A. V., Jones S. M., Boyce J. A., Sicherer S. H., træ R. A., Assa ‘ ad A., Sampson H. A. NIAD-sponsorerede 2010 retningslinjer for håndtering af fødevareallergi: applikationer i pædiatrisk befolkning. Pædiatri 2011 November; 128; 955, Side 955-965.
• Sampson, H. nytteværdi af fødevarespecifikke IgE-koncentrationer til forudsigelse af symptomatisk fødevareallergi. Tidsskrift for allergi og Klinisk Immunologi 2001 Maj; bind 107, udgave 5, side 891-896.
• Hjalti M. Bjornsson, MD og Charles S. Graffeo, MD. Forbedring af diagnostisk nøjagtighed af anafylaksi i den akutte plejeindstilling. Vest J Emerg Med. 2010 December; 11 (5): 456-461.