Omskæring

hvad anæstesiologen skal vide før den Operative Procedure

de mest almindelige indikationer for omskæring er phimosis, balanitis og forældrenes præference. Denne procedure kan udføres under lokal, regional eller generel anæstesi. Hos nyfødte og voksne kan omskæring udføres under lokalbedøvelse. Hos spædbørn og børn udføres omskæring oftest under generel anæstesi. Postoperativ blødning er den mest sandsynlige komplikation af omskæringskirurgi.

hvad er risikoen for forsinkelse for at få yderligere præoperativ information?

omskæring er typisk en valgfri procedure; derfor bør patientens tilstand optimeres inden operationen. Hvis et spædbarn er en tidligere præ-term baby, der er mindre end 50 til 60 uger post-konceptuel alder (PCA), vil han kræve postoperativ apnø overvågning. Derfor bør operationen forsinkes, indtil denne risiko minimeres, og den kan udføres sikkert på ambulant basis.

Emergent / Urgent: Omskæring er sjældent, hvis nogensinde, en presserende eller emergent procedure. I det sjældne tilfælde, at det skal udføres hurtigst muligt, således at passende præoperativ faste ikke er mulig, skal der dog udføres en hurtig sekvensinduktion.

Valgfrit: rutinemæssig præoperativ evaluering og standardanæstetiske teknikker bør udføres.

præoperativ evaluering

en grundig, rutinemæssig præoperativ evaluering bør udføres, herunder fødselshistorie, kirurgisk og anæstetisk historie, medicinske tilstande, medicin, allergier og familiehistorie af bedøvelsesproblemer. Patienten eller hans familie skal spørges om en historie med blødning eller koagulationsabnormiteter, der er stødt på i tidligere procedurer. Patientens familiehistorie bør også gennemgås for at evaluere underliggende familiære blødningsforstyrrelser, som kan komplicere omskæring og postoperativ behandling. Tilstedeværelsen af en udiagnostiseret blødningsforstyrrelse kan potentielt føre til betydeligt blodtab under operationen, hvilket nødvendiggør genoplivning eller transfusion.

medicinsk ustabile tilstande, der berettiger yderligere evaluering, inkluderer: en historie med blødning/koagulationsabnormalitet hos patienten eller hans familie.

forsinkelse af kirurgi kan være indiceret, hvis der er behov for oparbejdning af blødningsforstyrrelser (eller relevante oplysninger eller anbefalinger ikke er tilgængelige), eller hvis patienten ikke er medicinsk optimeret (f. eks. skal behandles inden generel anæstesi til omskæring), eller patienten er et tidligere for tidligt spædbarn, der endnu ikke er 50-60 ugers PCA.

hvad er konsekvenserne af co-eksisterende sygdom på perioperativ pleje?

omskæring er en relativt mindre procedure, der ikke udgør noget hæmodynamisk kompromis hos de fleste patienter. Derfor kan patienter med stabil sameksisterende sygdom gennemgå denne procedure sikkert. Ikke desto mindre bør patienter, der præsenterer for enhver operativ procedure, gennemgå en detaljeret præoperativ historie og fysisk undersøgelse for at identificere tilstande, der kan placere dem i fare fra anæstesi eller kirurgi. I tilfælde af omskæring vil sådanne tilstande omfatte en blødende diatese, en historie med for tidlig fødsel, underliggende ukorrigeret eller ustabil medfødt hjertesygdom og en udviklende luftvejssygdom.

b. kardiovaskulært system:

akutte/ustabile tilstande

børn med medfødt hjertesygdom berettiger til omhyggelig evaluering. Anæstesiologen skal få en forståelse af den specifikke hjertefejl, tilstedeværelse af højre til venstre eller venstre mod højre shunts, tilstedeværelse af cyanose, en historie, der tyder på hjertesvigt og træningsintolerance. Træningsintolerance hos unge spædbørn kan manifestere sig som åndenød eller diaphorese under foder eller dårlig fodring. Patienter bør optimeres kardiovaskulært inden omskæring. Antibiotisk profylakse for subakut bakteriel endokarditis anbefales ikke længere af American Heart Association hos børn med medfødte hjertefejl, der gennemgår omskæring.

C. pulmonal:

reaktiv luftvejssygdom (astma)

en omfattende historie med reaktiv luftvejssygdom inklusive nylige eksacerbationer, brug af forebyggende og/eller redningsmedicin og nylig sygdomsaktivitet bør udføres. Derudover vil en historie med tidligere besøg på akutafdelingen, adgang til hospitalet og/eller til intensivafdelingen og behovet for steroidudbrud give værdifuld information om sværhedsgraden af astma. Patienter bør optimeres ud fra dette synspunkt inden omskæringskirurgi og bør instrueres i at fortsætte deres medicin indtil operationstidspunktet. Patienter, der aktivt hvæser på operationsdagen, skal have operation udskudt, indtil de er optimeret.

prematuritetshistorie

patienter født før 37 ugers svangerskabsalder er modtagelige for apneiske hændelser efter anæstetika. Patienter, der ikke er 50-60 uger efter konceptuel alder, kræver nøje overvågning for apnø efter operationen. Derfor bør omskæring udskydes, indtil spædbarnet er ældre, og risikoen for postoperativ apnø er nedsat, hvilket gør ambulant kirurgi til en sikker mulighed.

D. Renal-GI:

N/A

e. neurologisk:

N/A

f. endokrin:

N/A

g. yderligere systemer/tilstande, der kan være bekymrende hos en patient, der gennemgår denne procedure, og er relevante for bedøvelsesplanen (f. eks. i ortopædiske procedurer, hæmatologisk hos en kræftpatient)

som beskrevet ovenfor kan underliggende koagulationsforstyrrelser placere patienter, der gennemgår omskæring, i fare for blødning under eller efter proceduren. Desuden ville tilstedeværelsen af en koagulopati være en absolut kontraindikation for brugen af regionalbedøvelse, især neuraksial blokade.

h. er der medicin, der ofte ses hos patienter, der gennemgår denne procedure, og som skal der være større bekymring for?

nr.

i. Hvad skal anbefales med hensyn til fortsættelse af medicin, der tages kronisk?

alle kroniske lægemidler bør fortsættes før omskæring, undtagen antiplatelet medicin. Antiplatelet medicin skal stoppes inden operationen, især hvis der er planlagt en regional blok til postoperativ smertekontrol.

j. Sådan ændres pleje af patienter med kendte allergier

Ikke relevant

k. ) versus anafylaktisk reaktion, forberede operationsstuen med lateks-fri produkter.

N/A

l. har patienten nogen antibiotiske allergier – almindelige antibiotiske allergier og alternative antibiotika

N / A

m. har patienten en historie med allergi over for anæstesi?

malign hypertermi (MH)

dokumenteret: undgå alle triggermidler såsom succinylcholin og inhalationsmidler. Følg en foreslået generel bedøvelsesplan:total intravenøs anæstesi med propofol larrus opioidinfusion larrus lattergas. Sørg for, at en MH-vogn er tilgængelig .

lokalbedøvelsesmidler/ muskelafslappende midler

hos patienter med en historie med allergi over for lokalbedøvelsesmidler bør regionalbedøvelse undgås, og analgesi bør forsynes med orale eller IV opioider. Oral eller IV acetaminophen kan anvendes som adjuverende analgetika. Muskelafslappende midler bør undgås hos børn med ukendte neuromuskulære lidelser såsom myopatier, eller hvis der er en dokumenteret allergi. Derudover bør succinylcholin ikke anvendes til patienter, der er modtagelige for MH.

hvilke laboratorietest skal der opnås, og er alt blevet gennemgået?

rutinemæssige laboratorietests er ikke angivet før omskæring.

intraoperativ styring: Hvad er mulighederne for anæstetisk styring og hvordan man bestemmer den bedste teknik?

omskæring kan med succes udføres under lokal, regional eller generel anæstesi. Mens det almindeligvis udføres under lokalbedøvelse hos nyfødte, udføres omskæring hos spædbørn og børn typisk under generel anæstesi. Regionalbedøvelse kan også overvejes for ældre patienter, der er i stand til at samarbejde om blokplacering, og hos patienter, hvor generel anæstesi er kontraindiceret. Derudover kan regionale teknikker anvendes i forbindelse med generel anæstesi for at tilvejebringe postoperativ analgesi.

a. regionalbedøvelse –

Neuraksial

fordele: kan gøre det muligt for udbyderen at undgå luftvejsinstrumentering såvel som inhalationsanæstetika og beroligende midler.

ulemper: Hos børn og voksne, kan resultere i en uønsket motorblok af de nedre ekstremiteter og urinretention postoperativt. Derudover kan børn muligvis ikke samarbejde om blokplacering og kan have svært ved at forblive ubevægelige under proceduren på trods af en passende blok.

problemer: patienter skal have stoppet blodplader i passende tid før neuraksial teknik og skal være kognitivt passende for at samarbejde om blokplacering (dvs.ældre børn og voksne).

perifer nerveblok

fordele: Kan give tilstrækkelig smertekontrol uden at gå på kompromis med motorfunktionen eller forårsage urinretention postoperativt, men kan være utilstrækkelig som det eneste bedøvelsesmiddel til proceduren hos børn, der ikke er i stand til at samarbejde under proceduren.

ulemper: må ikke helt bedøve område af interesse, nødvendiggør sedation eller generel anæstesi.

b. generel anæstesi

fordele: tillader udbyder at gøre patienten immobil til proceduren, hvilket ellers kan være vanskeligt, især med spædbørn og børn.

ulemper: Kræver administration af medicin og beroligende midler, der kan nedsætte respirationen, især hos nyfødte før fødslen og dem, der er mindre end 50-60 uger efter konceptuel alder.

c. Overvåget Anæstesipleje

fordele: kan reducere den samlede mængde medicin, der gives, og kan derfor fremskynde genopretningen. Kan tillade udbyder at undgå luftvejsinstrumentering.

ulemper: Patienter, især små børn, kan muligvis ikke ligge stille for proceduren, hvilket kan gøre driftsforholdene vanskelige for kirurgen.

hvad er forfatterens foretrukne metode til anæstesi teknik og hvorfor?

til spædbørn og små børn foretrækkes maskeinduktion med ilt/lattergas/sevofluran. Hos ældre børn er IV-induktioner en mulighed. Efter induktion kan luftvejene håndteres med en LMA hos patienter, der ikke udgør en aspirationsrisiko, eller med en ETT i tilfælde, hvor en mere sikker luftvej ønskes. For postoperativ smerte giver en penis nerveblok fremragende smertekontrol, samtidig med at postoperativ kvalme og opkastning og motorblok minimeres. En kaudal giver også effektiv postoperativ analgesi, men kan forårsage en uønsket motorblok.

hvilke profylaktiske antibiotika skal administreres?

ingen nuværende anbefaling om standard antibiotisk valg/dosering til omskæring, pr SCIP.

Hvad skal jeg vide om den kirurgiske teknik for at optimere min bedøvelsespleje?

patienter er placeret liggende på operationsbordet; derfor er både LMA og ett passende luftvejshåndteringsteknikker.

Hvad kan jeg gøre intraoperativt for at hjælpe kirurgen og optimere patientplejen?

postoperativ blødning kan øges hos patienter, der er smertefulde eller ophidsede i slutningen af operationen, derfor er glat fremkomst og tilstrækkelig smertekontrol vigtig.

Hvad er de mest almindelige intraoperative komplikationer, og hvordan kan de undgås/behandles?

patienter med luftveje i laryngeal maske kan opleve laryngospasme ved snit, hvis bedøvelsesdybden ikke er tilstrækkelig. For at undgå laryngospasme kan patienter med LMA ‘ er kræve håndventilation inden snit for at sikre tilstrækkelig dybde af anæstesi. Andre mulige komplikationer inkluderer utilsigtet intravaskulær injektion af lokalbedøvelse under blokplacering og blødning fra det kirurgiske sted.

a. neurologisk:

N/A

b. hvis patienten er intuberet, er der nogen specielle kriterier for ekstubation?

nr. Patienter skal ekstruberes, når de opfylder standardkriterier. Hos patienter med svær astma kan Dyb ekstubation overvejes for at undgå luftvejsirritation og bronchospasme.

c. postoperativ ledelse

hvilke smertestillende modaliteter kan jeg implementere?

postoperativ smerte kan håndteres med medicin (oral og intravenøs) og/eller regionalbedøvelse teknikker (dorsal penis nerveblok, ringblok af penis eller kaudal blok). En nylig gennemgang fandt ingen forskel mellem IV-medicineringsteknikken, dorsal penile nerveblokteknikken og kaudal blokteknikken med hensyn til tid til at redde analgesi. Tilsvarende blev der ikke fundet nogen forskel blandt disse grupper med hensyn til postoperativ kvalme og opkastning. Der er flere farmakologiske muligheder, herunder ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler såsom ketorolac 0.5 mg/kg IV (diskuter med kirurgen inden administration), acetaminophen (10-15 mg/kg oralt præoperativt) og opioider (morfin 0,05-0,1 mg/kg IV), som kan bruges i kombination for at tilvejebringe effektiv smertekontrol.

Derudover har de regionale anæstetiske teknikker vist sig at give fremragende smertekontrol postoperativt, samtidig med at brugen af opioidmedicin minimeres. Da den subkutane ringblok og den dorsale penisblok begge giver anæstesi til de distale to tredjedele af penis, betragtes disse blokke som tilstrækkelige til postoperativ smerte efter omskæringskirurgi. Undersøgelser har imidlertid vist, at den dorsale penile nerveblok er bedre end ringblokken med hensyn til analgesi. Desuden har den kaudale blok og den dorsale penile nerveblok lignende analgetiske resultater, men den kaudale blok kan resultere i en uønsket motorblok postoperativt. Der er også tegn på, at brug af ultralyd til at placere dorsal penile nerveblok resulterer i en mere effektiv blok end en milepælbaseret tilgang. Derudover skal det understreges, at epinephrin ikke bør anvendes i perifere nerveblokke i penis, da vasospasme kan forekomme, hvilket fører til nekrose.

hvilket niveau seng skarphed er passende?

omskæring er typisk en ambulant procedure. Hvis der udføres et bedøvelsesmiddel på et tidligere spædbarn, der er mindre end 50-60 uger post-konceptuel alder (afhængigt af institution), skal patienten indlægges postoperativt til apnø-overvågning i 24 timers varighed.

Hvad er almindelige postoperative komplikationer og måder at forebygge og behandle dem på?

postoperativ blødning kan øges hos patienter, der græder, agiteres eller rastløse i restitutionsperioden. Tilvejebringelse af effektiv postoperativ smertekontrol kan reducere forekomsten af denne komplikation.

Hvad er beviset?

Beyas, SG. “Sammenligning af postoperativ analgetisk virkning af kaudal blok versus dorsal penile nerveblok med levobupivacain til omskæring hos børn.”. Koreansk J Smerte . vol. 24. 2011. s. 31-5.

Cina, a, Middleton, P. “Caudal epidural blok versus andre metoder til postoperativ smertelindring til omskæring hos drenge”. Cochrane Database Syst Rev. 2008.

Holder, kj, Peutrell, JM, overløb, fra kl. “Regional anæstesi til omskæring: subkutan ringblok af penis og subpubisk penisblok sammenlignet.”. Eur J Anaesthesiol . vol. 14. 1997. s. 495-8.

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, av, Bennett, MH, Kelly, KJ. “En retrospektiv revision af tre forskellige regionale anæstesiteknikker til omskæring hos børn”. Anaesth Intensiv Pleje . vol. 38. 2010. s. 519-24.

Visler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosensveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. “Er penisblok bedre end kaudal epidural blok for postcircumcision analgesi?”. J Anesth . vol. 19. 2005. s. 36-9. (Disse artikler giver alle specifikke regionale teknikker til analgesi efter omskæring.)

Blaise, G, Roy, VL. “Postoperativ smertelindring efter hypospadi reparation hos pædiatriske patienter: regional analgesi versus systemiske analgetika.”. Anæstesiologi . vol. 65. 1986. s. 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. “En praksis med anæstesi til spædbørn og børn”. 2008.

Hammer, G, Hall, s, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. “Anæstesi til generel abdominal, thoracic, urologisk og bariatrisk kirurgi”. 2011. s. 745-85. (Denne artikel giver generelle anæstetiske overvejelser for omskæring.)