MEDSAFE

udgivet: 8 juni 2018

Spotlight on Codeine

Prescriber Update 39(2): 18-19
juni 2018

kodein er et svagt opioid analgetikum, der er indiceret til lindring af mild til moderat svær smerte. Kodein har også antitussive egenskaber og bruges i nogle hoste-og kolde lægemidler til at kontrollere ikke-produktiv hoste. Kodein metaboliseres i leveren til de aktive forbindelser morfin og morfin-6-glucuronid.

Kodeinmetabolisme

metabolisme af kodein til morfin involverer overvejende cytokrom P450 CYP2D6. Genetisk polymorfisme i CYP2D6-genet resulterer i signifikant variation i individers evne til at metabolisere kodein til morfin. Enkeltpersoner kan klassificeres som fattige, mellemliggende, omfattende eller ultrahurtige metaboliserer1.

den omfattende metaboliseringsfænotype repræsenterer normal (vildtype) aktivitet, og de fleste mennesker falder ind under denne kategori. Hyppigheden af fænotyper med dårlig metaboliser og ultrahurtig metaboliser varierer mellem populationerne. De relative frekvenser af disse fænotyper i Den Danske population er ikke kendt.

dårlige metabolisatorer er ikke i stand til at omdanne kodein til morfin og får ringe, hvis nogen, analgetisk fordel. Omfattende metabolisatorer omdanner 5-15% af kodein til morfin via CYP2D6. Hos disse patienter ville en 30 mg dosis kodeinphosphat give cirka 1,5 mg til 4,5 mg morfin. Ultrahurtige metabolisatorer omdanner kodein til morfin meget effektivt, hvilket kan føre til morfintoksicitet, såsom respirationsdepression og død.

både codein og morfin udskilles i modermælken. Dette er især bekymrende for ammende mødre, der er ultrahurtige metabolisatorer. Eksponering af spædbarnet for modermælk indeholdende morfin kan føre til opioidtoksicitet hos spædbarnet med potentiale for respirationsdepression og død. Desuden kan opioidtoksicitet hos moderen (såsom somnolens) kompromittere hendes evne til at identificere tegn på opioidtoksicitet hos hendes spædbarn.

dødsfald forbundet med brugen af kodein

United States Food and Drug Administration (FDA) foretog en gennemgang af bivirkninger indsendt til FDA Bivirkningsrapporteringssystem fra 1969 til 2015. Gennemgangen identificerede 64 tilfælde af alvorlige vejrtrækningsproblemer, herunder 24 dødsfald, forbundet med kodeinholdige lægemidler hos børn under 18 år2 . Mange af disse tilfælde vedrørte børn med obstruktiv søvnapnø, der fik kodein efter operation for at fjerne mandler eller adenoider3. Da disse børn allerede havde underliggende vejrtrækningsproblemer, kan de have været særligt følsomme over for morfininduceret respirationsdepression.

i Danmark blev der registreret 53 dødsfald i Det Nationale Koroniale informationssystem for perioden 1.januar 2008 til 31. December 2014, hvor kodein blev vurderet som den primære bidragyder (JS Fountain, personal communication, April 2018). Medianalderen for død var 48 år (interval 18-86 år). I 26,4% af tilfældene blev døden anset for utilsigtet. Samlet set kodeinphosphat rangeret fjerde som den primære bidragyder til dødsfald på grund af lægemidler.

smertebehandling hos børn

kodein anbefales ikke længere af Verdenssundhedsorganisationen eller det australske og nye Sjællandskollegium for analgesi hos børn4,5.

CYP2D6-status bestemmes ikke rutinemæssigt, derfor er det ikke muligt at forudsige, om kodein vil give en analgetisk virkning eller en toksisk virkning.

ændringer i aldersbegrænsninger og kontraindikationer for kodeinholdige lægemidler

Medicines Adverse Reaction Committee (MARC) gennemgik for nylig fordele og risici ved anvendelse af kodein hos børn.

den anbefalede MARC:

• brug af alle kodeinholdige lægemidler bør kontraindiceres i:
  • børn under 12 år for alle indikationer
  • unge under 18 år for smerter efter operation for at fjerne mandler og adenoider
  • unge under 18 år, hvor åndedrætsfunktionen kan være kompromitteret
  • unge under 18 år for hoste
• advarslen om at undgå at bruge kodein hos ammende mødre bør styrkes til en kontraindikation.

MARC bemærkede, at kodeinholdige hoste og kolde lægemidler allerede er kontraindiceret hos børn under 12 år6.

Læs mere om henstillingerne i protokollen fra 173rd meetingwww.medsafe.govt.nz/profs/MARC/Minutes.asp Medsafe samarbejder med sponsorer af kodeinholdige lægemidler om at opdatere databladene i overensstemmelse med MARC ‘ s anbefalinger.

selvom MARC kun gennemgik brugen af kodein hos børn, rådes sundhedspersonale til at informere alle patienter om tegn og symptomer på morfintoksicitet, når de ordinerer kodein.

rapporter eventuelle bivirkninger ved codein over for CARM (http://nzphvc.otago.ac.nz/report/).

1. besætninger KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, et al. 2014. Retningslinjer for implementering af klinisk farmakogenetik Consortium for cytochrom P450 2D6 Genotype og Kodeinbehandling: opdatering fra 2014. Klinisk Farmakologi og Terapi95 (4): 376-82.
2. US Food and Drug Administration. 2017. FDA Drug Safety Communication: FDA begrænser brugen af receptpligtig kodein smerte og hoste medicin og tramadol smerte medicin hos børn; anbefaler mod brug i ammende kvinder. URL:www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm (adgang til 7. maj 2018).
3. US Food and Drug Administration. 2013. FDA Drug Safety Communication: sikkerhedsanmeldelse opdatering af kodeinbrug hos børn; ny boks advarsel og kontraindikation ved brug efter tonsillektomi og/eller adenoidectomy.URL:www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM339116.pdf (adgang til 7. maj 2018).
4. Verdenssundhedsorganisationen. 2012. Hvem retningslinjer for farmakologisk behandling af vedvarende smerter hos børn med medicinske sygdomme.Danmark: Verdenssundhedsorganisationen.
5. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, et al (eds). 2015. Akut Smertebehandling: Videnskabelig Dokumentation. Melbourne: Australian College of Anaesthetists og fakultet for smertemedicin.
6. Medsafe. 2016. Påmindelse: brug af hoste og kolde lægemidler hos børn er upassende. Prescriber Opdatering 37(2): 18. URL:www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/PDF/Prescriber%20Update%20June%202016.pdf (adgang til 7. maj 2018).