behandling af kronisk hoste involverer at tackle en multifaktoriel sygdom i to tredjedele af tilfældene, så tag dig tid til at forstå hele billedet, sagde Kenneth Altman, MD, PhD, på sin tale om emnet på Internal Medicine Meeting 2018.
” er et mysterium,” sagde Dr. Altman, professor og næstformand for kliniske anliggender og direktør for Institut for stemme og slukning ved Baylor College of Medicine i Houston. “Jo længere tid du tager for at komme til bunden af det, jo længere tid vil det tage at forbedre deres livskvalitet—og jo mere vil det koste dem i deres livsfunktioner.”
han satte nogle tal på forekomsten af kronisk hoste. “Det er virkelig et verdensomspændende problem” med en udbredelse på 10% til 12% af den globale befolkning til enhver tid. I 2013 udgjorde det amerikanske salg af over-the-counter hoste og kolde midler 6,8 milliarder dollars.
i USA., kronisk hoste er den tredje mest almindelige årsag til ambulante plejebesøg efter generelle lægeundersøgelser og ikke-specifikke fremskridtsbesøg. Af de mere end 1 milliard ambulante plejebesøg, der blev sporet af National Ambulatory Medical Care Survey i 2010, havde 31 millioner mennesker hoste som et symptom sammenlignet med 19 millioner til prænatale besøg, 13 millioner til diabetes eller 13 millioner til hypertension, sagde Dr. Altman.
i betragtning af disse tal kan ikke alle berørte patienter modtage specialpleje. “Hvis du har lyst til, at vi skal være involveret i kronisk hoste, er der virkelig et helt uopfyldt behov,” sagde han. “Det er vigtigere for internmedicinske læger at blive bemyndiget i frontlinjen for at passe på hoste.”
overlappende årsager
kroniske hoste er dem, der fortsætter i mere end otte uger, eller i tilfælde af en patient, mere end 30 år. Dr. Altman mindede om denne patient, en 71-årig mand, der havde været økonomichef for et olieselskab (men uden felteksponering for kemikalier). Han havde en livslang historie med allergier og var blevet behandlet som et barn med skud. Hans vigtigste symptom var langvarig, vedvarende morgen næsestop med ikke-produktiv hoste efter at have spist en lille mængde mad.
hans medicin omfattede en ældre ACE-hæmmer, ramipril, som han havde taget i 30 år. “Hvor længe har hosten foregået?”Dr. Altman spurgte patienten, som svarede: “tredive år.”
sagen illustrerer de mange faktorer, der skal tages i betragtning ved hostediagnose, herunder hvordan symptomer og mulige årsager kan overlappe hinanden. I dette tilfælde sagde Dr. Altman, at han var nødt til at skelne mellem mulige årsager som ACE-hæmmeren, allergisk rhinitis, postcibal refluks og mikroaspiration.
generelt sagde Dr. Altman, at de mest almindelige enkeltårsager til hoste er tobaksbrug, postnasal dryp, gastroøsofageal reflukssygdom/laryngopharyngeal refluks, bronkitis, reaktiv luftvejssygdom og brugen af ACE-hæmmere. Men der er ofte mere end en årsag, fortsatte han.
han anbefalede, at internister følger American College of Chest Physicians’ retningslinje om diagnose og ledelse, hvis nylige opdateringer startede i 2014 fortsætter. I denne retningslinje informerer systematiske anmeldelser anbefalinger om 42 klinisk vigtige emner. Et panel på 55 verdensomspændende eksperter inden for 21 discipliner Udvikler, offentliggøre, og opdater anbefalingerne i henhold til en “living guidelines-model.”
når du vurderer patienter, skal du først spørge om livsstil og medicinsk historie, herunder erhverv, privatliv, eksponering for potentielle udløsere og rygning, rådede Dr. Altman. Bestil derefter i henhold til 2014-retningslinjen en røntgenstråle til en kronisk hoste, der varer længere end to måneder. Nogle gange er resultaterne uventede: “jeg fandt tuberkulose hos en patient,” sagde han. Tag derefter patienter af ACE-hæmmere. “Hvis der er en besked, Jeg forlader dig med i dag, er det den vigtigste.”
i betragtning af den multifaktorielle karakter af kronisk hoste, i tilfælde, hvor empirisk behandling er mislykket, foretrækker han at udføre diagnostisk test “snarere end at skyde fra hoften og kaste medicin mod dem.”Han tilføjede senere,” Jeg forsøger ikke at spare penge her på up-front testen.”
test kan omfatte allergivurderinger og sinus CT-scanninger. Til allergitest udfører Dr. Altman en serologi på de 18 mest almindelige allergener i USA.
hvis en patient viser sig at have hoste af lungetiologi, omfatter empirisk terapi bronchodilatorer og steroider. Objektiv test omfatter lungefunktionstest, en methacholin udfordring, bryst CT og bronkoskopi, sagde Dr. Altman.
til spiserørrelateret hoste inkluderer empirisk terapi protonpumpehæmmere, styring gennem diæt og livsstil, alginater og motilitetsmidler, bemærkede han. Hvis disse ikke fungerer, skal du udføre en bariumsvale eller 24-timers pH-test, blandt andre, sagde han.
perler at kigge efter
når man graver ind i årsagerne til hoste (tabel), begynder Dr. Altman med rhinologiske årsager, såsom allergisk og ikke-allergisk rhinitis og bihulebetændelse. Betingelserne kan interagere, og det resulterende slim kan tilstoppe den naturlige dræningsrute og forårsage en bakteriel infektion, der udløser hoste.
alder kan være en anelse. Da Dr. Altman ser yngre patienter, sagde han: “du tænker ikke så meget på kræft. Du tænker ikke på hjertesvigt.”En internist kan være mindre mistænksom over for kronisk lungesygdom, hvis patienten ikke ryger og kan være mindre mistænksom over for allergi, medmindre det er i patientens historie.
tilbagesvaling kan forårsage hoste, og der er flere måder, det kan spille ud. Når folk bliver ældre, begynder de til sidst at mikroaspirate efter at have spist, sagde han. Men hos yngre patienter, når hosten er værre efter at have spist, udfører strubehovedet sin evolutionære funktion til at beskytte luftvejene under tilbagesvaling.
han mindede deltagerne om, at for patienter, der har mistanke om tilbagesvaling, eller som har været på halsbrandmedicin i årevis, er den empiriske test for tilbagesvaling ikke reaktion på medicin; det er en pH-sonde. “Hoste er fremtrædende i denne form for tilbagesvaling. Så tilbagesvaling kan helt sikkert udløse hoste.”
den samlede luftvej
fravær af produktiv hoste kan være et vildledende symptom, fordi patienter undertiden ikke har styrken i lungerne til at have en fuld udvisende hoste. “Nogle gange sluger folk det i stedet,” sagde Dr. Altman. Han mindede deltagerne om, at de øvre og nedre luftveje er sammenkoblet, hvilket kan maskere symptomer.
den samlede luftvej kan spille ud i flere kombinationer af tilstande.
allergi og sinusitis. I næsen ses allergi ofte hos patienter med kronisk bihulebetændelse, fordi de smalle sinusdræningsveje har tendens til at svulme op i nærvær af tykt, uigennemsigtigt slim, og derefter vokser bakterier, sagde han.
allergi og astma. Dette er en almindelig kombination, der fører til hoste. “Jeg tror, det er i alles praksis.”
Sinusitis og astma. “Vi ved, at når folk har bihulebetændelse og allerede eksisterende astma, vil deres astma blive værre. Det er almindeligt, at en person med kronisk bihulebetændelse får astmatisk bronkitis,” sagde Dr. Altman.
astma og bronkitis. Denne fælles kombination er især udbredt blandt rygere, bemærkede han.
neurologiske etiologier
hoste kan også have neurologiske årsager. Empirisk terapi til denne form for hoste omfatter farmakologisk undertrykkelse, respiratorisk omskoling og laryngeal desensibilisering. Objektiv test kan omfatte en MR i hjernen, modificeret bariumsvale og laryngeal elektromyografi.
de seneste beviser viser, at gabapentin kan bruges til neurologiske hoste, tilføjede Dr. Altman. Adfærdsundertrykkelse kan også omskole patienter. Taleterapeuter underviser i metoder som tør svale, brug af isvand, bevidst bevidsthed om udløsere og tidlig anerkendelse og undgåelse af hoste.
“jeg kan ikke lide at bruge for meget tid på empirisk terapi, hvis det ikke fungerer. Jeg kan godt lide at hoppe til bunden af det, så vores patienter er ikke dem, der kommer seks år senere, eller 20 år senere, lever med denne kroniske hoste,” sagde han.