kronotropisk inkompetence eller HJERTEFREKVENSNEDSÆTTELSE
kronotropisk inkompetence (CI) og hjertefrekvensnedsættelse er udtryk, der er blevet brugt til at beskrive utilstrækkelige hjertefrekvensresponser til motion. I en seminal undersøgelse om dette problem analyserede Ellestad og Van48 resultaterne fra 2700 patienter testet i deres løbebåndslaboratorium. De definerede en gruppe patienter, der opnåede under 95% konfidensgrænserne for maksimal hjertefrekvens regresseret med alderen som havende CI. Patienter uden ST-segment depression, der havde CI, havde en fire gange større forekomst af CAD end dem uden CI i de 4 år efter testen. I en lignende opfølgningsundersøgelse af 1500 patienter, der gennemgik angiografi og løbebåndstest, fandt McNeer et al49, at dem med en maksimal træningspuls mindre end 120 slag pr.minut havde en overlevelsesrate på 60% ved 4 år mod 90% for dem, der overskred en maksimal puls på 160 slag pr. minut. Bruce et al50 fulgte 2000 klinisk sunde mænd efter screening af dem med løbebåndstest og fandt ud af, at manglende evne til at opnå en maksimal hjertefrekvens 90% af den forventede alder havde en firdoblet risiko for CAD efter 5 år.
i de senere år har en række undersøgelser udført på Cleveland Clinic bekræftet den stærke prognostiske værdi af utilstrækkelige hjertefrekvensresponser til motion. Lauer et al51 studerede 146 mænd og 85 kvinder, der ikke tog beta-blokerende midler og udviste CI defineret som (1) manglende opnåelse af 85% af aldersforudsiget maksimal hjertefrekvens eller (2) et lavt kronotropisk indeks, et mål, der udtrykker hjertefrekvens opnået regnskab for alder, funktionel kapacitet og hvilepuls. Patienterne blev fulgt i gennemsnit 41 måneder. Begge indekser var stærke forudsigere for hjertehændelser (død, MI, ustabil angina eller revaskularisering); de relative risici for manglende opnåelse af 85% forudsagt hjertefrekvens og et lavt kronotropisk indeks var 2,47 og 2.44 henholdsvis. En utilstrækkelig hjertefrekvensrespons på motion forudsagte hjertehændelser, selv efter træningsinduceret iskæmi blev justeret for ved ekkokardiografi. Lignende fund blev foretaget i Framingham-kohorten52 under en 7-årig opfølgning blandt 1575 mænd. En utilstrækkelig hjertefrekvensrespons på motion var forbundet med næsten dobbelt så stor risiko for total dødelighed og hjertehændelser, selv efter justeringer blev foretaget for alder og andre CAD-risikofaktorer. Forskere fra Cleveland Clinic har også observeret,at et lavt kronotropisk indeks var lige så stærkt en forudsigelse for dødelighed som en unormal nuklear perfusionsscanning, 53 og var en bedre forudsigelse for dødelighed end angiografiske resultater i en multivariat analyse.54
få undersøgelser på dette område overvejede forekomsten af træningstestinduceret angina eller evaluerede andre faktorer hos deres patienter med CI. Fra tidligere undersøgelser af normale forsøgspersoner og ved evaluering af patienter med CAD har vi ikke bemærket nogen kendetegn hos dem med nedsat hjertefrekvens. Hammond et al55 indledte en undersøgelse i vores laboratorium for bedre at karakterisere patienter med CI. Disse forsøgspersoner repræsenterede et tværsnit af patienter med CAD, inklusive dem, der havde haft en MI, førerhuse eller angina pectoris. Da definitionen af CI krævede, at patienter havde nedsat hjertefrekvens ved to separate tests, var prøvegruppen mere stift defineret end i andre undersøgelser. Patienter, der opfyldte kriterierne for CI, havde både en signifikant lavere prævalens af førerhuse og en større prævalens af træningsinduceret angina end de andre patienter. Det så ud til, at de begrænsede maksimale hjertefrekvenser skyldtes angina-begrænset indsats; Derudover så det ud til, at patienter, der havde gennemgået førerhuse, havde mindre hjertefrekvensnedsættelse. På grund af disse forskelle blev de 156 mænd opdelt i undergrupper baseret på, om de havde angina eller havde gennemgået førerhuse. Den gennemsnitlige hjertefrekvens hos patienter med CI var signifikant lavere end hos de andre patienter ved en submaksimal arbejdsbyrde (5% grad), bortset fra dem i angina-gruppen (Se Fig. 5-9). Der var en lavere gennemsnitlig maksimal iltoptagelse hos alle patienter med CI bortset fra den kirurgiske bypass-gruppe. Denne forskel bevarede betydning i gruppen uden angina; derfor er symptombegrænsning ikke den eneste forklaring. Disse fund viser, at patienter med CI er funktionelt nedsatte.
er træningsinduceret angina eller myokardisk dysfunktion årsagen til CI? Meget af det, der var blevet kaldt CI i tidlige studier, er relateret til tidlig ophør af træning på grund af angina pectoris. Ikke desto mindre er et betydeligt antal patienter ikke begrænset af angina, men har nedsat hjertefrekvens. Disse patienter har også signifikant lavere aerob kapacitet end aldersmatchede patienter med en normal hjertefrekvensrespons. 55 to grupper af patienter med CI blev karakteriseret: dem, der var begrænset af angina, og dem, der var begrænset af andre faktorer. Fra radionuklidtest viste det sig, at patienterne med CI og angina havde god mekanisk myokardreserve med mindre ardannelse, højere EFs og lavere slutdiastoliske volumener. I modsætning hertil havde patienterne med CI, men uden angina, mere ardannelse, lavere EFs og højere end-diastoliske volumener. Denne forskel i tilstanden af myokardiet var ikke synlig fra kliniske træk, såsom historie med kongestiv hjertesvigt, MI eller patologiske K-bølger, men var kun synlig fra resultaterne af radionuklidtest.
da hjertefrekvensresponset på træning afspejler balancen mellem tilbagetrækning af vagal tone i centralnervesystemet og en stigning i sympatisk tone, er en unormal hjertefrekvensrespons på træning sandsynligvis også relateret til unormal autonom balance.56 Der har i de senere år været stor interesse for det autonome nervesystems rolle som en forudsigelse for risiko,57-60 og klart autonom ubalance er en af grundene til, at CI gentagne gange har vist sig at være en forudsigelse for dødelighed. Ikke desto mindre ville man fra et klinisk perspektiv også forvente, at unormale radionuklidundersøgelser og dårlige prognostiske træk koncentreres hos patienter med CI. Vi var overraskede over at finde ud af, at de fleste patienter med CI stoppede testen på grund af angina; hos dem uden angina var omfanget af myokardiebeskadigelse korreleret med nedsat hjertefrekvensrespons. Mange tidligere undersøgelser overså forekomsten af angina og bevis for tidligere MI i deres undersøgelse af patienter med nedsat hjertefrekvens. Patienter med CI repræsenterer sandsynligvis en blandet gruppe med en række forklaringer på nedsat hjertefrekvensrespons, herunder nedsat autonom funktion, angina, myokardisk dysfunktion og simpelthen normal variation.