Kontinuerlig intraoperativ neuromonitoring (cIONM) i hoved–og halskirurgi-en gennemgang

acionm af vagusnerven i skjoldbruskkirtelkirurgi

fem forskellige modaliteter af acIONM er beskrevet i litteraturen (tabel 1). Aktiv cIONM lettes af en elektrode placeret på vagusnerven mellem den fælles halspulsårer og den indre halsvene og bruges til at overvåge funktionen af den tilbagevendende vagusnerven. Nerven skal dissekeres fra carotispladen og have 360 liter eksponering for at placere elektroden. Her er et mønster af forestående nerveskade blevet identificeret . Det er blevet bemærket, at fald i amplitude eller latenstid alene ikke har en prognostisk faktor. Imidlertid går en kombination af en forringelse af amplitude med mere end 50% og langvarig latenstid med mere end 10%, nemlig flere kombinerede hændelser (mCE), forud for fuldstændigt tab af signal (LOS; nedgang i amplituden til mindre end 100 liter) og forudsiger således postoperativ stemmebåndsparese (VCP; Fig. 1).

når mCE ikke udvikler sig til en LOS, forbliver den postoperative funktion af nerven normal. Derfor, når en kirurg noterer mCE under operationen og udfører en undgåelsesmanøvre, for eksempel reduceret trækkraft, kan postoperativ parese undgås. Dette er en ny metode til at undgå forestående nerveskade.

“under iIONM høres det meste af tiden “hvad nerven har at sige ikke””

i betragtning af at et neurofysiologisk mønster af nerveskade kan ses under cIONM, blev der offentliggjort en undersøgelse, der sammenlignede cIONM og iionm hos 1526 på hinanden følgende patienter, der gennemgik skjoldbruskkirtelkirurgi, opdelt i grupper af samme størrelse . Kontinuerlig IONM viste en statistisk signifikant forskel med hensyn til permanent VCP: der var ingen tilfælde af permanent VCP i cIONM-gruppen, mens fire tilfælde af permanent VCP blev noteret i iionm-gruppen. Denne undersøgelse viste en vigtig fordel ved cIONM: hos de observerede cIONM-patienter blev 77 mCEs noteret, hvoraf 63 (82%) kunne vendes aktivt af kirurgen ved at stoppe den mistænkte årsagsmanøvre .

desuden Schneider et al. demonstreret i deres prospektive, multicentriske undersøgelse en fremragende prognose for postoperativ vokalfoldfunktion i forhold til vagus amplitudegenvinding af karrus 50% efter LOS . Ved bilateral skjoldbruskkirtelresektion hjælper disse oplysninger med at træffe beslutninger om, hvorvidt den anden side skal resekteres eller ej, når LOS opstår på den første side. Hvis LOS genvinder til 50% af basislinjens amplitude, kan resektionen på den kontralaterale side udføres sikkert.

direkte acIONM i posterior cranial fossa surgery

direkte stimulering af ansigtsnerven under posterior cranial fossa surgery blev beskrevet af Amano . Forfatteren brugte en elektrode af kugletypen til direkte at stimulere nervens rodudgangsområde og sikrede den med bomuldspuder. Signifikante forskelle i henhold til House–Brackmann (HB) – karakteren med hensyn til den sidste maksimale amplitude såvel som amplitudebevarelsesforholdet (sidste amplitude i slutningen af resektion sammenlignet med baseline amplitude) blev noteret mellem grupperne af forskellige ansigtsnerveparese. Desuden blev det rapporteret, at patienter med gode postoperative funktionelle resultater i henhold til HB-graden sammen med patienter, der havde langvarig postoperativ forbedring i HB-grad, viste statistisk højere amplitudebevarelseshastigheder . Derfor blev acIONM påvist at være potentielt nyttig i kirurgi af den bageste kraniale fossa med hensyn til ansigtsnerven.

acionm i vaskulær misdannelseskirurgi

en anden ekstrakraniel metode til neuromonitorering af ansigtsnerven er perkutan stimulering. Ulkatan og kolleger brugte to monopolære EMG-nåle under operation på vaskulære misdannelser i ansigtet og introducerede dem perkutant mod stylomastoid foramen . Elektroderne blev brugt som stimulatorprober til præoperativ perkutan kortlægning af ansigtsnerven, acIONM og intraoperativ kortlægning af ansigtsnerven. Hos 161 for det meste unge patienter (gennemsnitsalder: 14 kg 14 år) aktiverede acionm præoperativ nervekortlægning, hovedsageligt hos patienter, hvor ansigtsødem på grund af præoperativ scleroterapi maskerede muskeltrækninger; nåleplacering i alle operationer blev opnået uden komplikationer . En baseline-værdi af det sammensatte muskelaktionspotentiale (CMAP) blev indstillet i begyndelsen af operationen, og værdier på <50% CMAP advarede kirurgen om at stoppe manipulationen, indtil amplituden normaliserede. Intraoperativ nerveskade blev korrekt genkendt i alle tre tilfælde, og en direkte ende-til-ende neurorrhaphy blev udført, hvilket muliggjorde en langvarig bedring, der nåede HB-grad i/II hos disse patienter.

acIONM i transkraniel stimulering under posterior fossa-kirurgi

Multipulse transkraniel elektrisk stimulering (TES) af kortikobulbarvejen under posterior kranial fossa-kirurgi er en metode til kontinuerlig overvågning af ansigtsnervens funktion gennem analyse af det muskelmotoriske fremkaldte potentiale (fnmep). Stimulatoren, i form af en kopelektrode, er placeret over kraniet. Denne metode anvender klynger på tre til fire pulser af strøm, der producerer en supramaksimal stimulering (100-400 V) med et interpulsinterval på 1-2 ms og en klyngefrekvens på 5,6–3,3 til 10-3 HS . I en undersøgelse foretaget af Dong et al., ingen patient med en endelig amplitude på 50% eller større end baseline amplitude havde mere end en mild forringelse af ansigtsnervefunktionen sammenlignet med deres præoperative ansigtsnervefunktion .

acionm af vestibulocochlear nerve under posterior fossa kirurgi

Neuromonitoring af vestibulocochlear nerve ved hjælp af hjernestamme auditive fremkaldte potentialer (BAEP) under cerebellopontin vinkel kirurgi kan også beskrives som acionm. Under forberedelsen leveres akustiske klik på 100-110 dB kontinuerligt til øret i nærheden af den ottende kraniale nerve ved hjælp af ørepuder. Jøde bølger I og V levere de mest nyttige oplysninger på grund af deres konstans. Til en vis grad kan bølge III også bruges til fortolkning. Det andet øre modtager hvid støj på 60-70 dB for at maskere de kontralaterale klik. En lignende metode, der anvendes i den samme type operation, er elektrokochleografi (ECochG) acIONM, som opnår en bølgeform svarende til jødisk bølge I af BAEP, dog med signifikant højere amplitude. Her skal sammensat handlingspotentiale (CAP) også bemærkes. Denne metode drager fordel af en elektrode placeret enten mellem tumoren og rodindgangen af nerven i hjernestammen eller distal til tumoren . BAEP, ECochG og CAP er komplementære metoder, der ikke udelukker hinanden, men tværtimod bruges ofte samtidigt.

BAEP acIONM har vist pålidelige resultater til forudsigelse af postoperativ hørefunktion. For eksempel Neu stratificerede patienter overvåget af acIONM ved hjælp af BAEP i fire grupper. Alle patienter med stabil bølge V (mønster 1) viste bestemt hørebevarelse, mens alle patienter med irreversibelt pludseligt tab af BAEP (mønster 2) mistede deres hørelse på trods af tidlig hørebevarelse i to tilfælde. Alle patienter med irreversibelt progressivt tab af enten bølge i eller bølge V (mønster 3) led til sidst af bestemt postoperativt høretab på trods af tidlig hørebevarelse i to tilfælde. Disse tilfælde med intraoperativt reversibelt tab af BAEP (mønster 4) viste variable resultater på kort og lang sigt . I en undersøgelse foretaget af Yamakami blev BAEP og CAP brugt samtidigt . Pålidelige BAEP-værdier, der henviser til bølge V, kunne kun opnås hos 41% af patienterne, hvorimod reproducerbar hætte uden artefakter blev noteret hos 91% af patienterne. Alle patienter, der bevarede CAP efter afslutning af en mikrokirurgisk tumorfjernelse bevaret brugbar hørelse postoperativt, viser en 100% specificitet og følsomhed .

pcionm af ansigtsnerven under posterior fossa kirurgi

i modsætning til acIONM har metoder til kontinuerlig overvågning, der kan beskrives som passiv cIONM, udviklet sig. Disse er udelukkende afhængige af at analysere de udladningsmønstre, der opstår under operationen. Sådan” fritløbende EMG ” anvendes i neurokirurgi til overvågning af ansigtsnerven. I 1986 beskrev Prass og L Larsders pigge, bursts og tre typer tog i EMG-signalet under posterior fossa-operation på 30 patienter . Tog repræsenterede vedvarende periodisk EMG-aktivitet, der varede i sekunder. Tilstedeværelsen af A-tog , der groft henviser til højfrekvente og sinusformede EMG-mønstre med lav amplitude, blev senere korreleret med en lavere postoperativ HB-score . Prell behandlede togtiden i signalet opnået på en computer på en automatiseret måde offline . Dette udviklede sig til programmer, der blev brugt på en online måde i operationsstuen . Programmet muliggjorde en realtidskvantificering af togtiden og informerede kirurgen om den “kumulative skade” på nerven . Ved at have information i realtid om den forestående nerveskade kunne kirurgen estimere den sandsynlige postoperative nervefunktion og aktivt ændre den operative strategi for at undgå yderligere forringelse af nervefunktionen.

“Signalgenoprettelse af karrus 50% efter LOS korrelerer med normal postoperativ nervefunktion”

de oplysninger, som kirurgen opnåede, blev repræsenteret analogt med et trafiklys. Nervens status forblev i det” grønne område”, da togtiden forblev under 0, 125 s, hvilket betød, at dissektionen kunne fortsættes sikkert. Når togtiden oversteg 0,125 s, men forblev under 2,5 s, blev lyset ændret til “orange”, hvilket angav behovet for øget pleje, fordi denne mængde togtid tegnede sig for en forringelse af HB-skalaen til tredje klasse hos 25% af patienterne med normal præoperativ ansigtsnervefunktion. Et overskud af togtid ud over 2.5 s resulterede i, at lyset skiftede til “rødt” og var tydeligt forbundet med en signifikant stigning i parese, hvilket fik kirurgen til at afbryde manipulationen og revurdere den kirurgiske plan. For eksempel blev vinklen og stedet for yderligere forberedelse ændret, nimodipin blev anvendt intraoperativt, resektion blev stoppet hos udvalgte patienter, og en revisionsprocedure blev planlagt.